Placebo forte
Základní myšlenka této úvahy mi nesměle povrtávala hlavou už řadu let, k její emancipaci však dopomohla až nedávná poznámka docenta Vinaře na jednom symposiu o antidepresivech: „Američtí autoři už před desítkami let říkali, že rozdíl mezi placebem a antidepresivem se více projeví v poněkud drsném prostředí psychiatrické léčebny, méně pak v prostředí soukromých klinik s vlídnějšími podmínkami. U hospitalizovaných pacientů totiž ‚placebo‘ zastupuje nejen tu farmakologicky neúčinnou tabletu, ale i veškerou péči, kterou pacient dostane. Čím má tato péče + tableta placeba vyšší terapeutický efekt, tím má s ‚placebem‘ srovnávaný účinný lék menší šanci, že bude mít statisticky významně lepší efekt. Takže platí, že čím lepší péče, tím vyšší účinek tohoto ‚placeba‘ a tím menší efekt účinného léku měřený rozdílem proti placebu. Jinak řečeno – pokud se nám zdá, že placebo má čím dál větší relativní sílu, může to být i zlepšením psychiatrické péče jako celku.“
Takže jsem zase jednou, jakkoli to nedělám rád, začal přemýšlet bez zábran. Pro začátek jsem si sestrojil prostinkou symbolickou rovnici: Ideální terapie = Reálná terapie + Deficit ideální terapie.
Rovnice I = R + D samozřejmě platí objektivně, přičemž všechny tři její členy jsou polynomické, sestávají z mnoha složek. (Jistě by bylo zajímavé i zábavné alespoň hlavní z nich pojmenovat… Třeba se o to někdy pokusíme.)
Teď vložme naši rovnici do mysli pacienta coby svébytného lidského individua. Vnější podoba rovnice zajisté zůstane zachována, dál platí, že D = I – R. Jenže do I se tentokrát promítnou všeliké informace i dezinformace pacientovy, jakož i jeho zbožná přání o dokonalém léku, lékaři bohu, sestře anděli, ordinaci (nemocnici) oáze jistoty atd. atd. Náš pacient, blázínek stará, se ze všech sil (vědomě i nevědomě) snaží deficit D minimalizovat, co nejvíc z D vlastními silami nacpat do R (buď tím Reál kladně ovlivní, nebo alespoň nabude toho dojmu, každopádně bude vtažen hloub do hry o své zdraví).
Mnohočlen D si pro naše účely můžeme také rozepsat: D = P + Z, kde Z je polynom zahrnující „zbytek“, obsahující kupříkladu člen alternativní medicíny (jakkoli zde k jeho váze přistupuje i důvod neterapeutický, takříkajíc duchovní), ale třeba i členy jako všimné (pacientovi nabízí příslib lepší než průměrné péče, ale zlepšuje možná i jeho důvěru k terapii) nebo slušnostné (výkup sebeúcty nebo že by odpustek za životní styl vedoucí k onemocnění či zranění?). P je podle očekávání placebo, přesněji placebo bez uvozovek, „malé placebo“ (terapeutický výsledek kladného očekávání spojeného výhradně s lékem).
Vezmeme‑li nyní v úvahu zobecňující úvahu docenta Vinaře, dojdeme k závěru, že nejen malé placebo, nýbrž i ono rozšířené „velké placebo“ (tedy Vinařovo ‚placebo‘ včetně podpůrné péče v nejširším smyslu) se zde stává regulérní součástí terapie, ano, patří do ní také všimné a slušnostné! To by je pak do jisté míry legitimizovalo, najmě přijmeme‑li heslo „účel světí prostředky“.
Je to samozřejmě všechno extrémně zjednodušené, tak už to – na rozdíl od obsáhlých vědeckých pojednání – v krátkých esejích chodí.
Přesto, soudím, si v intencích výše uvedeného lze vyhalucinovat stav, kdy pacient bude odpovědný a informovaný, zdravotnictví vyladěné a solventní, jeho zařízení útulná, personál v nich kompetentní, obětavý a vlídný, a hlavně –všechno to bude k dispozici pro všechny.
Ošidný, poněvadž nereprodukovatelný, na důkazech nezaložený člen D se potom bude asymptoticky blížit k nule (dokonce i element „osobního štěstí“ se s rozvojem aplikovaných molekulárních a behaviorálních věd bude vytrácet). Šarlatáni, placebo, obálky do kapsy, všichni tihle zplozenci zbytnělého D se rozplynou v jednom univerzálním „placebu fortissimo“ už coby jednoho z členů polynomů R (→ I).
Lze ovšem myšlenkově evokovat i pravý opak – jakousi Hippokratovu noční můru, kdy léčebný proces zdegeneruje v řetězec nesplnitelných slibů, bláhových přání, nepodložené víry, neustálého stresu, nejistot, výdajů bez konce. Nu a jelikož svět (český bahňák momentálně obzvlášť) tíhne k chaosu, který scénář je u nás pravděpodobnější?
Já tušil, že to moje přemýšlení zase neskončí moc vesele! Takže dost už chmurné heuristiky, vždyť je to jenom hra se symboly… I když, co že to o hře říkal Komenský?
Zdroj: Medical Tribune