Pneumokok – nejčastější příčina purulentních meningitid u dětí
Infekce pneumokoky je převážně endogenní, vyvolaná opouzdřenými, ale i neopouzdřenými formami. Inkubační doba je jeden až šest dnů. Výskyt je celoroční, s maximem v zimních měsících, s převahou u mužského pohlaví, příčina je nejasná. Incidence invazivních pneumokokových infekcí je obtížně zjistitelná, protože u většiny těchto onemocnění chybí potvrzené vyvolávající agens před nasazením antibiotik. Podle literárních údajů se incidence v jednotlivých zemích pohybuje u dětí do dvou let od 10 do 100 případů na 100 000 dětí. Na pneumokokové infekce umírá ve světě ročně více než milion dětí do dvou let věku, a to zejména na meningitidy a pneumonie. Nejdůležitějšími antigeny určujícími virulenci pneumokoků jsou typově specifické kapsulární polysacharidy, jichž je více než devadesát. V České republice způsobují nejčastěji invazivní onemocnění u dětí sérotypy 1, 3, 4, 14, 6B, 9V, 19F, 23F.
Pneumokokové meningitidy patří v dětském věku k nejčastějším příčinám purulentních meningitid, většinou jsou „sekundární“, to znamená, že primárním ložiskem je jiná respirační infekce (otitida, sinusitida) a k rozšíření infekce na meningy dochází nejčastěji hematogenní cestou.
U kojenců je symptomatologie purulentních meningitid většinou nespecifická. Pozorujeme změnu chování (apatii nebo iritabilitu), nechutenství, zvracení, rozvoj nebo progresi ikteru. Specifické je vyklenutí a pulsace velké fontanely, vysoce laděný pláč, rozvoj křečí. Většinou je přítomná horečka nebo naopak hypotermie.
V každém případě však afebrilní průběh nebo nález normální fontanely nevylučuje diagnózu. U dětí nad jeden rok pozorujeme tzv. meningeální syndrom. Je charakterizovaný cefaleou, zvracením, poruchami vědomí a typickými příznaky z podráždění míšních kořenů.
Jakékoli podezření na diagnózu purulentní meningitidy je indikací k provedení lumbální punkce. Nález v likvoru je specifický teprve s odstupem 24–48 h od začátku onemocnění a je charakterizovaný opalescentním až zkaleným mokem, proteinorachií nad 1 g, sníženou glykorachii (pod třetinu hodnoty glykémie) a 1 000 až 10 000 buněk s 90% převahou polymorfonukleárů. Lékem volby jsou cefalosporiny III. generace. Preferuje se cefotaxim, protože má nižší vazbu na albumin, a tím lepší biodostupnost a méně kompetuje s bilirubinem ve vazbě na albumin. Další možností je použití ceftriaxonu. Délka léčby je 10–14 dnů.
Smrt po šestnácti dnech hospitalizace
Dítě bylo z druhého fyziologického těhotenství, dívka byla porozena předčasně v 37. týdnu, porod byl spontánní záhlavím, adaptovala se bez problémů, porodní hmotnost byla 2 650 g, perinatální období proběhlo zcela bez komplikací, byla kojena, prospívala velmi dobře, očkovaná dle očkovacího kalendáře, očkování navíc neměla, psychomotorický vývoj probíhal v normě.
V šesti týdnech života prodělala nasofaryngitidu, ATB neužívala, dále nestonala. Z epidemiologických dat je důležité, že její starší bratr byl aktuálně léčen antibiotiky pro akutní otitidu po paracentéze. Výtěr před zahájením terapie nebyl proveden, následně provedené výtěry na našem pracovišti byly negativní. Před rozvojem nynějšího onemocnění měla holčička týden trvající purulentní rýmu. Rodiče dítěte byli zdrávi.
Na JIRP naší kliniky byla přijata ve věku sedmi měsíců. Důvodem hospitalizace bylo podezření na meningitidu. Byla odeslána lékařem lékařské služby první pomoci (LSPP), kde byla vyšetřena. V té době měla klinické projevy infekce trvající 24 hodin.
V klinickém obrazu dominovaly febrilie nad 39 °C jenom s krátkodobým poklesem po antipyretikách, výrazná únava, plačtivost, opakovaně zvracela a odmítala jídlo i tekutiny, byla oligurická, následně anurická. Hned na začátku nemoci byla vyšetřena na LSPP, dále ORL lékařem a dětským chirurgem. Byla vyloučena otitida a náhlá příhoda břišní. Stav byl hodnocen jako virová gastroenteritida. Byla doporučena dieta a antipyretická terapie.
V den přijetí na naše pracoviště se objevila pulsující vyklenutá velká fontanela, byla přítomná porucha vědomí, apatie, při vyšetření usínala, reagovala bolestivě na jakékoliv manipulace, nápadný byl vysoce laděný pláč. Lumbální punkcí byla verifikována diagnóza purulentní meningitidy a byla zahájena antibiotická a antiedematózní terapie. Během prvních hodin se rozvinula anizokorie a areaktivita zornic. Následně byla intubována pro apnoické pauzy, ventilována nenáročným režimem. Bylo indikováno CT vyšetření s normálním nálezem.
Během dalších dnů se neurologický stav podstatně neměnil, trvala hluboká porucha vědomí s patologickým EEG záznamem, který byl monitorován kontinuálně.
Šestý den pobytu došlo k přechodnému zlepšení, kdy jsme zaznamenali dechovou aktivitu a reakci na algické podněty. Od dalšího dne však došlo opět ke zhoršení, bylo provedeno kontrolní CT vyšetření s nálezem těžkého edému mozku a mnohočetných ložisek parenchymatózního krvácení s expanzivním chováním a přesunem středočárových struktur. Byl konzultován neurochirurg, stav byl chirurgickou intervencí neovlivnitelný. Průběh onemocnění byl komplikovaný významnou oběhovou nestabilitou a nutností farmakologické podpory oběhu, dále od třetího dne pro progredující renální selhání byla zahájena extrakorporální eliminace režimem kontinuální venovenózní hemofiltrace (CVVH). Po celou dobu bylo korigováno vnitřní prostředí a koagulopatie.
Streptococcus pneumoniae byl kultivován z mozkomíšního moku, hemokultury a ve výtěrech sliznice horních cest dýchacích. Také byl pozitivní pneumokokový antigen v moči. Byla provedena i sérotypizace, jednalo se o typ 7F. Po domluvě s rodiči byla od devátého dne vzhledem k infaustní prognóze zahájena bazální terapie. Klinický stav byl od počátku krajně nepříznivý, následně komplikovaný infaustním intrakraniálním krvácením a i přes maximální léčebné úsilí došlo 16. den hospitalizace k exitu.
Očkování prokazatelně pomáhá
Navzdory léčebným možnostem je mortalita invazivních pneumokokových onemocnění 23 %, z toho na meningitidu umírá 5–10 % dětí. Dalším závažným problémem zůstávají trvalé neurologické následky, jež se ve světové literatuře udávají u 25–35 % nemocných.
Z toho vyplývá, že nejefektivnější zbraní k omezení rizika tohoto onemocnění je co nejvčasnější očkování. Neustále se diskutuje o pokrytí pneumokokových vakcín. Někteří tvrdí, že plošné očkování nemůže vyřešit celkovou situaci, neboť vakcína chrání pouze před omezeným počtem sérotypů, avšak dle šetření v ČR v letech 2000–2006 pokrývá sedmivalentní vakcína cca 65 % všech sérotypů zjištěných u dětí od jednoho do čtyř let věku. Přesvědčivý je hlavně fakt, že se ve státech, kde plošné očkování proti pneumokokům již probíhá, výskyt invazivních pneumokokových onemocnění snížil o 94 procent.
Zdroj: Medical Tribune