Pneumokoková onemocnění a očkování u starších dospělých a chronicky nemocných pacientů

SOUHRN

Starší a chronicky nemocní pacienti, především s plicními a kardiálními nemocemi, jsou zvýšeně náchylní k pneumokokovým onemocněním; jedním z vhodných preventivních opatření je proto očkování proti pneumokokům.

Klíčová slova: pneumokoková onemocnění / CHOPN / asthma bronchiale / ICHS / vakcinace / prevence / chronická onemocnění / populace vyššího věku

SUMMARY

Elderly and chronically ill patients especially with lung and cardiac diseases are predisposed to pneumococcal infection. One of the benefi cial preventive measures is vaccination against pneumococcus.

Key words: pneumococcal disease / COPD / asthma bronchiale / ischemic coronary disease / prevention / chronical diseases / aged population

Pneumokoková onemocnění jsou velmi závažná především pro starší osoby (ve věku ≥ 65 let) a pro chronicky nemocné. Původcem onemocnění je Streptococcus pneumoniae, který se vyskytuje v široké paletě kolem 90 různých sérotypů, z nichž 8–10 vyvolává až dvě třetiny závažných pneumokokových infekcí u dospělých pacientů. Nejčastějšími formami je pneumokoková pneumonie, bakteriémie a meningitida; tato takzvaná invazivní pneumokoková onemocnění (IPO) mohou vést následně k úmrtí. U dospělých je například fatální jeden případ z deseti při onemocnění pneumokokovou pneumonií, dva z deseti u bakteriémie a dokonce až tři z deseti při onemocnění pneumokokovou meningitidou. Odhadovaná incidence pneumokokových onemocnění u starších osob je až 50/100 000 a mortalita u stejné věkové kategorie se uvádí 11–44 %. Podle statistických ukazatelů vzrůstá s věkem výskyt a smrtnost invazivních pneumokokových onemocnění i v České republice (obr. 1).

Streptococcus pneumonie je původcem onemocnění u vnímavých osob, zdrojem je nemocný člověk nebo nosič, infekcí jsou ohroženi zvláště starší osoby, především pak s chronickými plicními nemocemi, jako např. CHOPN nebo asthma bronchiale, dále pak pacienti po splenektomii, s imunodefi ciencí, chronickými nemocemi srdce, diabetici a další. Nemalou roli v manifestaci onemocnění hraje i prostředí, ve kterém potenciální pacient žije, a na jakém podkladě se pak onemocnění rozvíjí. Oproti zdravým osobám mají například diabetici až šestkrát vyšší riziko, že onemocní invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO), toto riziko je sedmkrát vyšší u osob s chronickým onemocněním plic a dokonce až 10krát vyšší u osob s chronickým onemocněním srdce. Navíc u chronicky nemocných jsou pneumokokové infekce závažnější a mohou dále zhoršovat základní chronické onemocnění. Kromě jiného je v těchto případech nutná včasná spolupráce pneumoft izeologa nebo jiného specialisty se všeobecným praktickým lékařem.

Mezi původci komunitních pneumonií (KP) v Evropě je na prvním místě Streptococcus pneumoniae, který je s velkým odstupem následován rodem Legionella a dalšími. Komunitní pneumonie je pak častým smrtelným onemocněním pacientů ve věkových skupinách nad 65 let, kteří jsou častěji hospitalizováni a jejich nemocniční úmrtnost na toto onemocnění je až 11,0 % oproti ostatním pacientům s uváděnou nemocniční úmrtností 5,5 %. Ve sledované věkové skupině bylo také zjištěno úmrtí po jednom roce od hospitalizace ve 40,9 % oproti mortalitě 29,1 % u ostatních bývalých pacientů. Věk je jednoznačně primárním rizikovým faktorem, navíc velmi často posílený existujícími komorbiditami (obr. 2).

Zvláštní pozornost zasluhují některá plicní onemocnění, především pak chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), jejíž středně těžkou až těžkou formou trpí celosvětově více než 80 milionů lidí. Její prevalence přitom neustále stoupá: v roce 2002 byla CHOPN na 5. místě mezi příčinami úmrtí, podle odhadů se však počet úmrtí na CHOPN během deseti let zvýší o více než 30 % a v roce 2030 bude čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí ve světě. Velkou roli při exacerbacích tohoto onemocnění hrají přitom bakteriální infekce, především infekce vyvolané S. pneumoniae, H. influenzae nebo M. catarrhalis. Chřipka a pneumokoková infekce jsou spojeny s více než 8 % akutních exacerbací CHOPN a přítomnost infekce horních dýchacích cest vede k závažnějším exacerbacím, přičemž trvá delší dobu, než se stav nemocného vrátí k původnímu stavu před exacerbací. Cílem léčby CHOPN je snaha o snížení příznaků, zamezení progrese a zvýšení tělesné zdatnosti. Prevence očkováním – jak proti chřipce, zvláště u osob nad 65 let, tak i proti pneumokokům – je zcela namístě. Do skupiny vhodné pro očkování by bylo možné zařadit i nemocné s omezením plicních funkcí (FEV1 < 40 % n. h.)

Dalším závažným plicním onemocněním je asthma bronchiale, které patří mezi nejčastější chronická plicní onemocnění – celosvětově jím trpí více než 300 milionů lidí, tj. jeden z 20, a navíc se odhaduje, že od roku 2025 vzroste počet osob s astmatem o 100–150 milionů lidí.7 Astma jako chronické plicní onemocnění je často komplikováno invazivním pneumokokovým onemocněním, které opět zhoršuje zánět a průběh astmatu, navíc vzhledem ke stárnutí populace jsou pacienti opět polymorbidní a každá infekce vede k poškozování plicní tkáně. Jak je vidět z grafu, mají astmatici vyšší riziko IPO i bez dalších rizikových faktorů (obr. 3).

Další skupina onemocnění, která ale zaujímá první místo mezi nemocnými s IPO, jsou osoby léčené pro kardiovaskulární onemocnění, především s různými formami ischemické choroby srdeční. Tito nemocní patří rovněž mezi vyjmenované skupiny, pro které je vhodná prevence vakcinací proti pneumokokům, protože – tak jako výše zmíněné choroby – každé invazivní pneumokokové onemocnění zhoršuje i základní chorobu.

VAKCÍNY PROTI PNEUMOKOKŮM

V současnosti se používají polysacharidové, 23valentní vakcíny proti pneumokokům, tvořené kapsulárními polysacharidy, které chrání proti 86–99 % pneumokokových nákaz. Jsou určeny pro aktivní imunizaci dětí starších než dva roky, ale především pro imunizaci seniorů vystavených riziku invazivních pneumokokových onemocnění, tedy nejen nemocných, ale rovněž těch, kteří jsou umístěni v léčebnách pro dlouhodobě nemocné nebo žijí v domovech důchodců a domovech pro seniory, domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév, ledvin, jsou léčeny imunosupresivy nebo mají diabetes 1. typu léčený inzulinem.

Druhou skupinou vakcín jsou pak konjugované vakcíny, u nichž je zvýšená produkce protilátek funkčních i avidních a imunologické paměti. Tyto očkovací látky mají stejné indikace jako vakcíny polysacharidové, dříve určené především pro děti od dvou let věku. Nyní je na trhu konjugovaná vakcína se 13 sérotypy pokrývající více než 80 % pneumo kokových nákaz rezistentních na antibiotika, je určena pro dospělé osoby padesátileté a starší, tudíž i pro pacienty trpící chronickými nemocemi a rovněž dle indikací uvedených výše.

Co říci závěrem o očkování starších a polymorbidních osob? Stále ještě u pacientů přetrvává termín „povinné očkování“, který je dnes nahrazen termínem pravidelné, mezi která i ve výše zmíněných případech patří očkování proti pneumokokům. U dospělých pacientů záleží především na tom, jak jim tuto problematiku vysvětlují praktičtí lékaři, a tudíž jak často je toto preventivní opatření u našich pacientů prováděno.

LITERATURA

1. Kaplan V, et al. Pneumonia: still the old man’s friend? Arch Intern Med. 2003;163:317–323.

2. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002;36:20–27.

3. Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM, et al. The infl uence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis. 2005;192:377–386.

4. Talbot TR, et al. Asthma as a risk factor for invasive pneumococcal disease. N Engl J Med 2005;352: 2082–2090.

5. Hoogendoorn M, et al. A dynamic population model of disease progression in COPD. Eur Respir J 2005;26:223–233.

6. Hunter M, King D. COPD: Management of acute exacerbations and chronic stable disease. Am Fam Phys 2001;4:603–612.

7. GINA Asthma Report 2010.

8. Vyhláška MZD č 537/2006 Sb.o očkování proti infekčním nemocem.

Zdroj: Medicína po promoci