Pneumonie – aktualizace 2012

SOUHRN

Pneumonie patří mezi závažná infekční onemocnění. Vzhledem k demografickým změnám lze předpokládat, že vysoká morbidita a mortalita spojená s pneumoniemi bude v celosvětovém měřítku dále stoupat. Rozeznáváme tři skupiny pneumonií: ambulantně získané (komunitní), nosokomiální a pneumonie u imunosuprimovaných pacientů. Každá z těchto forem vyžaduje specifi ckou strategii v diagnostice a léčbě. Ambulantně získané záněty dolních dýchacích cest zahrnují bronchitidy, exacerbace CHOPN a pneumonie – pouze u pneumonií existuje jednoznačná indikace k antibiotické léčbě. Vyskytují se převážně u pacientů vyššího věku, přičemž se stoupajícím věkem se zřetelně zvyšuje úmrtnost. Nejčastějšími původci komunitních pneumonií jsou pneumokoky. Racionální antibiotická terapie by se měla řídit podle stratifikace rizika. Základem léčby jsou β-laktamová antibiotika (s výjimkou ceftazidimu), vzhledem k dobré účinnosti proti pneumokokům. Pneumonie se označují jako nosokomiální, vzniknou-li během 48 hodin po přijetí do nemocnice. Většina nosokomiálních pneumonií vzniká u ventilovaných pacientů na jednotkách intenzivní péče. Nejčastějšími patogeny jsou Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae a Escherichia coli. Diagnóza nosokomiální pneumonie je obtížná; vychází z výsledků několika metod, zlatý diagnostický standard neexistuje. Doporučuje se získat respirační sekrety pro mikrobiologické vyšetření, diagnostika však nesmí oddálit zahájení terapie. Rizikové faktory, jako předchozí léčba antibiotiky nebo dlouhá hospitalizace před vznikem pneumonie, jsou spojeny s výskytem multirezistentních původců nosokomiálních pneumonií a představují důležitý podklad při rozhodování o cílené antibiotické léčbě. Kdykoli to je možné, je třeba intenzitu léčby postupně snižovat, v závislosti na klinickém průběhu onemocnění, laboratorních výsledcích a kultivačních nálezech. U jedinců s vrozenou poruchou imunity vznikají závažná infekční onemocnění zpravidla již v kojeneckém nebo dětském věku. U imunosuprimovaných pacientů by měla být co nejdříve provedena výpočetní tomografie hrudníku a bronchoskopie, se zřetelem na široké spektrum původců pneumonie (např. aspergily, cytomegalovirus). Získané poruchy imunity představují zvýšené riziko pneumonie hlavně u dospělých pacientů. K získaným rizikovým faktorům patří chronická imunosupresivní farmakoterapie (včetně systémových a inhalačních kortikosteroidů, biologických léčiv a chemoterapeutik), léčba zářením, stavy po splenektomii a infekce HIV.

RESÜMEE

Die Pneumonie-assoziierte Morbidität und Mortalität werden aufgrund des demographischen Wandels steigen. Die Pneumonie wird in drei Formen unterteilt: die ambulant erworbene Pneumonie (CAP), die nosokomiale Pneumonie sowie die Pneumonie unter Immunsuppression. Jede dieser Formen erfordert bestimmte diagnostische und therapeutische Strategien. Ambulant erworbene untere Atemwegsinfektionen umfassen Bronchitis, akute Exazerbation der COPD und Pneumonie – nur bei Pneumonie besteht eine generelle Indikation zur Antibiotikatherapie. Eine CAP betrifft vorwiegend ältere Patienten, mit zunehmendem Alter steigt die Letalität deutlich an. Pneumokokken sind der häufigste Erreger der CAP. Die kalkulierte Therapie sollte risikoadaptiert erfolgen. Betalaktam-Antibiotika sind (von Ceftazidim abgesehen) aufgrund der guten Pneumokokkenwirksamkeit die Hauptsäule der Therapie. Eine nosokomiale Pneumonie (HAP) liegt vor, wenn sich eine Pneumonie 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme entwickelt. Die meisten im Krankenhaus erworbenen Pneumonien treten auf Intensivstationen bei beatmeten Patienten auf. Die häufigsten Erreger bei HAP sind Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae und Escherichia coli. Die Diagnose der HAP ist schwierig und beruht auf der Zusammenschau der Ergebnisse verschiedener diagnostischer Methoden, einen einzelnen diagnostischen Goldstandard gibt es nicht. Die Gewinnung von respiratorischen Sekreten wird empfohlen, allerdings sollte die Diagnostik den Beginn der Therapie nicht verzögern. Risikofaktoren wie Antibiotika-Vortherapie oder Dauer des stationären Aufenthaltes bis Auftreten der Pneumonie sind mit dem Nachweis von multiresistenten nosokomialen Pneumonieerregern assoziiert und bilden eine wichtige Entscheidungsgrundlage für eine differenzialtherapeutische antimikrobielle Behandlung. Eine Deeskalation der Antibiotikatherapie sollte immer angestrebt werden und orientiert sich am klinischen Ansprechen, dem Verlauf von Biomarkern und an den Kulturergebnissen. Bei Personen mit angeborenen Immundefekten entwickeln sich in der Regel bereits im Säuglings- und Kindesalter schwere Infektionen. Aufgrund des breiten Erregerspektrums (z. B. Aspergillus, CMV) sollte bei Patienten unter Immunsuppression frühzeitig ein CT-Thorax und eine Bronchoskopie durchgeführt werden. In der klinischen Praxis sind erworbene Immundefekte ein größeres Risiko für das Auftreten von Pneumonien bei erwachsenen Patienten. Zu den erworbenen Risikofaktoren gehören die Therapie mit immunsuppressiven Medikamenten (inklusive systemischer und inhalativer Kortikosteroide, „Biologicals“ und Chemotherapeutika), Strahlentherapie, Asplenie und die HIV-Infektion.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.

Klinika plicních nemocí a TBC, FN a LF UP, Olomouc

Skupina německých pneumologů a infekcionistů vytvořila dokument, který může být svým způsobem považován za doporučený postup (clinical guidelines) s tím, že je ale určen jako studijní materiál pro postgraduální vzdělávání (CME). Je praktické, že jednotlivá doporučení jsou uvedena kasuistikou mladého pacienta s vrozeným imunodeficitem a pneumonií. Text se opírá o novější data ze světové literatury, o závěry některých studií německé skupiny CAPNETZ, ale kupodivu pomíjí poslední evropské i americké konsensy diagnostiky a léčby respiračních komunitních infekcí. Možná je důvodem německá tradice, možná fakt, že si dokument hodně všímá také nosokomiálních infekcí a pneumonií u imunokompromitovaných osob, což ve zmíněných dokumentech chybí.

Kasuistika ukazuje nemocného s chronickou granulomatózou diagnostikovanou v 17 letech života a závažnou pneumonií v 25 letech. Příznaky byly klasické: kašel, vysoká teplota, dehydratace, tachypnoe 27/min, poslechový nález vpravo. Na skiagramu hrudníku byl nález infiltrátu v 8. segmentu vpravo a na CT vícečetné nodulace. Kasuistika ukazuje zásadní roli bronchoskopie, kdy byly z transbronchiální plicní biopsie histologicky zjištěny mikroabscesy a v bronchoalveolární tekutině nalezena Burgholderia cepacia. Teprve na základě tohoto nálezu byla změněna empirická antibiotická léčba za cílenou a došlo ke zlepšení celkového stavu. Jde o exemplární příklad aktivního přístupu k diagnostice pneumonie u imunokompromitovaného pacienta, který bohužel v našich podmínkách nevidíme tak často.

K vlastnímu textu klinického doporučení je možno podotknout, že ačkoli necituje evropské doporučení Woodheadovy skupiny pro komunitní pneumonii z roku 2011, zásadně se od něho neliší.¹ Mimo jiné také neuznává potřebu vyčleňovat skupinu HCAP (Health Care Associated Pneumonia) v evropských podmínkách a doporučuje podobná antibiotika. Dokument poukazuje na minimální rezistenci pneumokoků vůči β-laktamům a také vůči respiračním fluorochinolonům v Německu. Levofloxacin a moxifloxacin jsou zřetelně vyčleněny vůči ciprofloxacinu. U komunitní pneumonie (community-acquired pneumonia – CAP) doporučuje jako lék první volby amoxicilin, alternativou jsou makrolidy a doxycyclin, u rizikovějších nemocných pak amoxicilin s inhibitorem β-laktamáz a levofloxacin či moxifloxacin. Při hospitalizaci se doporučuje intravenózní podání kombinací antibiotik (β-laktam + makrolid) nebo monoterapie levofloxacinem či moxifloxacinem. Již třetí den lze provést „step-down“ a přejít na perorální podání. Evropské doporučení z roku 2011 je po této stránce prakticky identické. Velmi podobná je i aplikace antibiotik na JIP a při riziku infekce pseudomonádami. Zde zaujme doporučení přidat makrolidy k aminoglykosidům pro jejich antiadhezivní účinek. Pro diagnostiku a léčbu nosokomiální pneumonie se práce kupodivu odvolává na americká doporučení z roku 2005.² Je zde řada doporučení, která se týkají diagnostiky. Je jasně uvedeno, že na rozdíl od CAP neexistuje zlatý standard diagnostiky nosokomiální pneumonie (hospital-acquired pneumonia – HAP). Je důležité správně posoudit individuální rizika multirezistence, která stoupají s délkou pobytu ve zdravotnickém zařízení a s polymorbiditou. Deeskalace je možná za 2–3 dny podle přehodnocení klinického a mikrobiologického nálezu. Celková doporučená délka léčby pneumonie je 7–8 dní, ale v určitých situacích je delší. Velký prostor je věnován pneumoniím u imunokompromitovaných osob. Kromě tradičních skupin nemocných s vrozeným imunodeficitem, s HIV pozitivitou, s asplenií a po transplantacích jsou tak charakterizováni také nemocní podle použité imunosupresivní léčby, jako jsou protinádorová chemoterapie, imunosupresiva, ale i biologická léčba přípravky anti-TNFα. Zajímavý je tradičně německý pohled na patogeny komunitní pneumonie. Podíl pneumokoků není uveden, ale je podepřen tvrzením, že jsou nejčastější příčinou, dále se předpokládá 5–10% podíl virů. Nálezy atypických patogenů nejsou časté – mykoplasmata v 6,8 %, legionely v 3,4 % a chlamydie v 0,9 %. Zcela minimální je podíl gram-negativních enterobakterií (1,3 %), které mají naopak zásadní význam u nosokomiálních infekcí spolu se stafylokoky. Německým příspěvkem k posuzování tíže pneumonie je škála CRB-65, která je nejjednodušším posouzením rizika mortality a je dobře použitelná v praxi i bez laboratorních vyšetření. Německé doporučení diagnostiky a léčby pneumonie dokumentuje, že zásadní doporučené postupy jsou univerzální, ale každý stát má řadu specifických postupů, které vycházejí z historických tradic a konkrétní situace v rezistenci a výskytu patogenů respiračních infekcí. Nejinak tomu je s českým doporučením, které bylo inovováno v roce 2011.³

LITERATURA

1. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Joint Task Force of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl 6):1–24.

2. American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

3. Kolek V, Kolář M, Kašák V, et al. Diagnostika a lečba komunitni pneumonie dospělych. Doporučený postup ČPFS a ČIS ČLS JEP. Vnitř Lék 2011;57:858–866.

Zdroj: Medicína po promoci