Podpora žen k výběru nitroděložní kontracepce

Šestnáctiletá Elena právě porodila své druhé dítě. Poslední čtyři měsíce se stýkala jen s otcem dítěte, který používal kondom. Kdysi používala perorální antikoncepci, ale často zapomínala vzít pilulku. Elena se ptá na nitroděložní tělísko a chce jistou metodu, protože chce dokončit školu. Co jí poradíte?

Právě převedení většího počtu žen v reprodukčním věku na nitroděložní kontracepci může omezit významný počet nechtěných těhotenství. Ale je to dle současných kritérií vhodné i pro adolescentky? Probereme si tedy krátce tento případ a čtyři další.

Zavedení nitroděložního tělíska jako nejpoužívanější metoda reverzibilní antikoncepce ve světě je bezpečné a vysoce účinné.1 Proč je tedy užívání této metody v USA tak nízké?

Možná že za nízkou četností (méně než 2 % žen v USA volí IUD jako antikoncepční metodu2) je přetrvávání negativních dojmů z komplikací s tělískem Dalkon Shield v sedmdesátých letech.

Dvě nitroděložní tělíska, která jsou v současnosti v USA dostupná, mají dlouhou historii bezpečnosti a účinnosti:

■ intrauterinní systém s levonorgestrelem (LNG-IUS) uvolňuje malé množství levonorgestrelu denně a u mnoha pacientek vede k oslabení či vymizení menstručního krvácení, je účinný po dobu pěti let;

■ nitroděložní tělísko s mědí (Copper T380A) má výhodu nehormonální antikoncepční metody a je zaváděno na 10 let.

Užívání nitroděložní kontracepce v USA se díky správným informacím zvýšilo z 0,5 % v roce 1995 na 1,3 % v roce 2002, což je poslední rok, pro který jsou dostupná data.2 Jednou z cest, jak zvýšit užívání IUD, je rozšíření profilu „ideálních“ a „vhodných“ pacientek. Tradičně bylo IUD v USA užíváno jako poslední z metod antikoncepce. Navíc se doporučovalo zavádět IUD pouze ideálním pacientkám definovaným jako monogamní multipary s dosaženým počtem chtěných potomků.3 Tato doporučení, která nebyla založena na důkazech, omezovala užívání této výborné antikoncepční metody.

V roce 2005 schválila FDA výrazně liberálnější příbalové informace pro nitroděložní tělísko s mědí. Naším cílem je ukázat tyto změny a zmínit i další klinické situace, kdy můžeme uvažovat o IUD.

Nová doporučení pro nitroděložní tělíska s mědí rozšiřují profil uživatelek

Schválení FDA rozšiřuje skupinu žen, které můžeme považovat za vhodné kandidátky pro IUD. Změny také objasňují některé relativní kontraindikace z předešlých doporučení.

Ačkoli tato doporučení byla změněna pro Copper T380A, jsou s výjimkou Wilsonovy nemoci a alergie na měď použitelná i pro intrauterinní systém s levonorgestrelem.

Ze seznamu kontraindikací byly odstraněny tyto situace:

■ anamnéza pánevního zánětu a promiskuita pacientky nebo jejího partnera – nově jsou nahrazeny pojmem chování, které zvyšuje riziko pánevního zánětu;

■ nejasný cytologický nález – odstranění toho pojmu umožňuje lékaři zavést IUD u ženy sledované pro mírnou dysplazii;

■ zvýšená náchylnost k infekci – chybějí data prokazující, že ženy se sníženou obranyschopností mají vyšší riziko pánevního zánětu při užívání IUD;

■ genitální aktinomykóza – nezaměňovat opravdovou genitální aktinomykózu, extrémně vzácný aktinomykotický pánevní zánět, a asymptomatický nález aktinomykózy v cervikální cytologii, která je častým nálezem u žen s dlouhodobě zavedeným IUD.

Nové změny doporučení ukazují, že tento nález není kontraindikací IUD.

Klinické situace

Následující kasuistiky ukazují situace, při nichž se o užití nitroděložní kontracepce neuvažovalo nebo nebyla dostupná data o bezpečnosti zavedení.

Kasuistika 1:

Mimoděložní těhotenství

Osmadvacetiletá Amanda, primipara, nulligravida, před rokem úspěšně léčena methotrexátem pro mimoděložní těhotenství, požaduje antikoncepci na další tři roky až pět let.

Anamnéza mimoděložního těhotenství byla považována za kontraindikaci IUD. Příbalový leták LNG-IUS však ve skutečnosti uvádí, že pro nitroděložní kontracepci nejsou vhodnými kandidátkami „ženy s anamnézou mimoděložního těhotenství nebo s predisponujícími faktory pro tento stav“. Toto tvrzení je založeno na přesvědčení, že IUD může zvyšovat riziko mimoděložní gravidity.

Ale studie případů a kontrol zaměřené na riziko mimoděložního těhotenství u žen s IUD ukazují něco jiného.

4,5 IUD chrání proti nitroděložnímu těhotenství lépe než proti mimoděložnímu, ale přesto účinně snižuje riziko mimoděložního těhotenství ve srovnání se ženami, které IUD nemají zavedeno (poměr 1/70 proti 2/1 000 u uživatelek). IUD chrání proti mimoděložnímu těhotenství a snižuje jeho riziko o 70 % na 0,2/1 000. Jinak řečeno, riziko mimoděložního těhotenství je desetinou rizika u neuživatelek. Snížení rizika mimoděložního těhotenství při nitroděložní kontracepci je natolik dostatečné, aby WHO opustila rutinní doporučení pro IUD u žen s anamnézou mimoděložního těhotenství.

6 Závěr:

Nitroděložní tělísko s mědí i intrauterinní systém s levonorgestrelem jsou pro Amandu vhodné, ačkoli dokud doporučení nebude změněno, LNG-IUS není v doporučení zahrnut.

Kasuistika 2:

Bezprostřední poporodní zavedení

Třiatřicetiletá Brenda, sixtigravida/quintipara, požaduje IUD jako poporodní antikoncepci. Její prenatální péče se omezila na pouhé dvě návštěvy.

Poporodní zavedení IUD s mědí je bezpečné a účinné.7 U vysoce motivovaných pacientek, které chtějí mít jistotu, že neotěhotní, je toto období pro zavedení IUD ideální.

Hlavním důvodem, který brání bezprostřednímu poporodnímu zavádění tělíska v USA, je zvýšené riziko expulze tělíska. Toto riziko se zvyšuje ze 2–3 % u intervalového zavedení na 10–15 % u zavedení bezprostředního.

7 Nicméně počet těhotenství se nezvyšuje, pravděpodobně proto, že ženy odhalí expulzi a vrací se pro nové zavedení IUD nebo pro jinou antikoncepci. Pro část populace jsou však poporodní kontroly problém. V jedné studii pouze 60 % žen, které žádaly zavedení IUD po porodu, je opravdu dostaly.8

Bezprostřední zavedení IUD může být provedeno do 10 minut po porodu placenty s minimálním diskomfortem pro rodičku. Proč v tomto čase?

Ačkoli literární údaje jsou nečetné, shodují se na tom, že riziko perforace a vypuzení tělíska se zvyšuje s prodlužujícím se intervalem od porodu.

Tělísko může být zavedeno manuálně, pomocí okénkových kleští nebo prostě zavaděčem. Vlákna mohou být ponechána dlouhá a zkrácená až při kontrole za 2–4 týdny. Při kontrole vyloučíme vypuzení a zkrátíme vlákna přiměřeně k velikosti dělohy po involuci.

Závěr:

Bezprostřední poporodní zavedení IUD je rozumným řešením pro ženy, jako je Brenda, které prokázaly nízkou compliance s prenatální péčí.

Kasuistika 3:

Diabetička, nullipara

Celine je jednadvacetiletá nullipara s diabetem 1. typu, je monogamní a touží po dlouhodobé antikoncepci. O možnosti nitroděložní kontracepce se informovala v centru pro plánování rodiny. Má zájem o těhotenství s odstupem pěti až šesti let.

Mnoho lékařů se obává zavádět IUD nulliparám a ženám s diabetem pro riziko infekce a neplodnosti. Tato pacientka spojuje obě rizika. Diabetes a další nemoci oslabující imunitní systém mohou teoreticky zvyšovat riziko pánevního zánětu.

Dvě prospektivní srovnávací studie s diabetičkami 1. typu a jedna prospektivní kohortová studie s diabetičkami 2. typu (celkem 338 pacientek) však nezjistily zvýšené riziko pánevního zánětu ani pokles účinnosti a potvrdily vysoké procento setrvávání na IUD.9,10 Přesto je nulliparita dlouhodobě považována za relativní kontraindikaci IUD. IUD je považováno za vhodné pro ženy, které již rodily.

Ačkoli rané studie případů a kontrol z 80. let minulého století ukázaly zvýšení infertility u nullipar s anamnézou užívání IUD, při standardizaci vzhledem k počtu sexuálních partnerů nebyl rozdíl patrný. Studie případů a kontrol z roku 2001 zahrnující celkem 1 895 žen neprokázala žádný vliv předchozího užívání IUD.11 Neplodnost byla spojena s přítomností protilátek proti chlamydiím. Prospektivní nekomparativní studie snášenlivosti u nullipar vyzněla obecně příznivě.

V další španělské studii bylo porovnáno 525 nulligravid a 2 770 již rodících žen s IUD. Setrvávání na IUD po čtyřech letech bylo 60 %. Ze 74 žen, které si nechaly tělísko odstranit s plánem otěhotnět, jich 89,6 % otěhotnělo do tří měsíců. V kohortě nebyl hlášen žádný případ pánevního zánětu. Studie prokázala, že nitroděložní kontracepce je stejně vhodná a účinná u nullipar jako u multipar.12

Závěr:

Ačkoli existuje obecné přesvědčení, že zavádění IUD u nullipar je obtížnější a je spojeno s častějším odstraněním pro bolest, výsledky studií to vyvracejí. IUD je výbornou antikoncepcí pro pacientky, jako je Celine.

Kasuistika 4:

IUD s mědí jako pohotovostní antikoncepce

Dana, pětatřicetiletá sekundipara, sekundigravida, která používá kondomy, přichází pro pohotovostní antikoncepci, protože kondom v noci při styku praskl. Má zájem o dlouhodobou antikoncepci.

Nitroděložní tělísko s mědí je vysoce účinné v zabránění otěhotnění při zavedení do sedmi dnů od nechráněného styku. Účinnost je 99% ve srovnání s 88% účinností vysoké dávky progestinů, jako např. u Postinoru (0,75 mg levonorgestrelu v tabletě).13

Nebyla provedena žádná studie s LNG-IUS, ale je pravděpodobné, že je stejně účinný. Tato pacientka je vynikající adeptkou pro IUD. Přinese jí to jak účinnou akutní pomoc, tak následnou antikoncepci.

Závěr:

Poučte ženy o možnosti postkoitální antikoncepce a doporučte IUD ženám, jako je Dana, které chtějí pohotovostní antikoncepci a současně dlouhodobou antikoncepci.

Kasuistika 5:

Mladistvá multipara bez dlouhodobého monogamního vztahu

Vraťme se k Eleně, šestnáctileté sekundipaře sekundigravidě, která v našem případě právě porodila druhé dítě. Poslední čtyři měsíce se stýkala jen s otcem dítěte a používali kondom. Dříve brala pilulky, ale často na ně zapomínala. Požaduje IUD, o kterém slyšela od kamarádky, chce účinnou metodu, aby mohla dokončit školu. Toto je snad nejkontroverznější případ. Elena spojuje dvě tradiční kontraindikace IUD:

1. je adolescentka,

2. nemá monogamní dlouhodobý vztah.

Riziko časného dalšího otěhotnění je vysoké, a tak i pravděpodobnost, že bude žít v chudobě. Taková situace přesvědčivě hovoří pro dlouhodobou antikoncepci nezávislou na koitu.

Data potvrzují, že IUD nezpůsobuje pánevní zánět s výjimkou prvních 20 dní po zavedení. V tomto obodobí stoupá riziko pánevního zánětu šestkrát, ale absolutní riziko je stále malé. Po těchto dvaceti dnech klesá riziko na základní riziko pro dalších 8 let. V souboru žen se 22 908 zavedenými IUD výzkumníci zjistili riziko pánevního zánětu po 20 dnech od zavedení v 1,4 případů na 1 000 paciento-let po celých osm let sledování.14 Jak již bylo uvedeno, nová doporučení FDA již nevyžadují monogamní vztah pro užívání IUD.

Závěr:

Nepochybně je důležité vysvětlit ženě jako je Elena, že IUD nechrání před pohlavními chorobami a že k ochraně před otěhotněním i pohlavně přenosnými nemocemi by byla vhodná duální metoda, tedy IUD i kondom.

Nitroděložní kontracepce je bezpečná a vysoce účinná metoda, která není v USA dostatečně využívána. Nejnovější důkazy podpořené změnami v doporučení FDA snižují omezení preskripce IUD a umožňují doporučit IUD širší skupině žen. Rozšíření užívání IUD by mohlo nabídnout částečné řešení velkého počtu nechtěných těhotenství v USA. Místo omezení IUD jen pro tradiční „ideální adeptky“ považujeme IUD za výbornou antikoncepční metodu první linie pro ženy napříč reprodukčním spektrem.

Komentář

Autor: MUDr. Zuzana Líbalová

Změny náhledu na indikace a kontraindikace nitroděložní kontracepce se vyvíjejí v českých zemích v návaznosti na výsledky nových studií. Reflexí těchto změn je u nás de facto tvorba Doporučení k předpisu nitroděložní kontracepce a Doporučení k předpisu nitroděložního systému s levonorgestrelem, včetně jejich aktualizací. Indikace i kontraindikace jsou opakovaně diskutovány a kasuistiky v tomto článku nejsou překvapením. Moment, který je třeba zohlednit při využití indikací nitroděložní antikoncepce, je odlišnost vlastností tělísek s levonorgestrelem (u nás ošetřeno zvlášť vytvořeným doporučením).

Indikace

Stálou indikací nitroděložní antikoncepce je požadavek na spolehlivou antikoncepci s dobrou compliance a nízkou pravděpodobností chyby způsobené uživatelkou (např. zapomenutí pilulky).

S výhodou ji lze využít především u žen s kontraindikací kombinované hormonální antikoncepce (např. kuřačky nad 35 let, ženy kojící), u žen v období perimenopauzy. Minimálně využívanou indikací je využití nitroděložní antikoncepce (nitroděložního tělíska – IUD, nitroděložního systému s levonorgestrelem – IUS) jako postkoitální antikoncepce. Indikace trvá do 120 hodin po nechráněném pohlavním styku (u hormonálních tablet s levonorgestrelem či Yuzpeho metody trvá do 72 hodin po pohlavním styku).

Nitroděložní systém s levonorgestrelem se využívá také terapeuticky, např. u některých případů hypermenorey, polymenorey a dysmenorey, u myomatózy (předpokládá se zmenšení myomů a snížení krevní ztráty při menstruaci) a jako součást hormonální substituční terapie (s dalším doplněním estrogenní složky).

Nitroděložní antikoncepci je možno využít bezprostředně po přerušení těhotenství (tehdy je doporučeno zavedení pod clonou antibiotik). Po porodu stále respektujeme interval zavedení po uplynutí šestinedělí, časnější zavedení po porodu se nedoporučuje z důvodu častějšího nepravidelného krvácení po zavedení.

Spolehlivost tělísek je příznivá – Pearlův index pro nitroděložní tělísko s mědí je 0,2–0,3, pro nitroděložní systém s levonorgestrelem 0,1 (pro srovnání: Pearlův index kombinované hormonální antikoncepce je 0,1–0,2, bariérové metody 4–14).

Kontraindikace

■ Naprosto jasnou (prakticky nediskutovanou) absolutní kontraindikací je existující těhotenství či podezření na ně (zavádění tělíska v průběhu menstruace tuto situaci prakticky vyloučí).

■ Nevysvětlitelné krvácení z dělohy – důvodem této kontraindikace je obava z „přehlédnutí“ karcinomu. ■ Kontraindikováno je zavedení nitroděložní kontracepce při akutní pánevní zánětlivé nemoci (PID).

Všechny tyto kontraindikace se vztahují k IUD i IUS.

■ Další srozumitelnou kontraindikací jsou vrozené vady dělohy, které vylučují správnou inserci kontracepčního tělíska do dutiny děložní (a tudíž snižují jeho účinnost a spolehlivost) – např. uterus septus, uterus duplex. Tato kontraindikace je v našem doporučení spojena s další: anatomické poměry znemožňující inserci kontracepčního tělíska – malá děloha nullipary (lze vyřešit speciálními nitroděložními tělísky menších rozměrů), uzavřené hrdlo (lze řešit dilatací hrdla a insercí v narkóze). ■ Nulliparita sama o sobě není kontraindikací a stav po vaginálním porodu není podmínkou nitroděložní antikoncepce.

■ U IUS patří k absolutním kontraindikacím též aktuální karcinom prsu a období pěti let po léčbě karcinomu prsu (výjimku tvoří ženy, kde s touto antikoncpecí onkolog souhlasí).

■ V případě IUD s obsahem mědi je zavedení kontraindikováno v případě Wilsonovy choroby a potvrzené alergie na měď.

■ Všechny další položky, které jsou v článku a připojené tabulce zmi- 02_Vyber teliska.p65 22.11.2007, 15:59 18 ňovány, lze považovat za kontraindikace relativní.

■ Pro všechna nitroděložní tělíska (IUD i IUS) platí relativní kontraindikace při chronické či recidivující infekci dělohy a adnex a promiskuitě. Důvodem je obava z rozvoje pánevní zánětlivé nemoci či ze získání nové infekce. Ve skutečnosti je v případě IUS riziko nové infekce a PID naopak sníženo – tento příznivý vliv je přikládán účinku levonorgestrelu na cervikální hlen).

■ K historické kontraindikaci patří přítomnost aktinomycet v cytologických stěrech či průkaz aktinomycet v poševní flóře (v současné době je považována za běžnou součást poševního prostředí) – kontraindikací je pouze probíhající akutní pánevní aktinomykóza.

■ K relativním kontraindikacím patří chronická pánevní bolest, především je-li bez stanoveného organického nálezu. V tomto zmíněném případě nelze očekávat zlepšení stavu, naopak lze očekávat zhoršení – nejčastěji psychogenní.

■ V případě existující cervikální dysplazie je zapotřebí ji odstranit a teprve pak tělísko zavést, u neadekvátního či suspektního cytologického nálezu hrdla děložního dysplazii vyloučit.

■ Pro tělíska s mědí jsou relativní kontraindikací menoragie a metroragie, poruchy krevní srážlivosti spojené se zvýšenou krvácivostí, závažná anémie – vše z důvodu obav z dalšího zvětšení krevní ztráty. Tato kontraindikace neplatí u IUS, kde se předpokládá díky levonorgestrelu zlepšení stavu.

■ Všeobecně uznávanou kontraindikací IUD je dysmenorea – může být IUD vyvolána, v případě existence může dojít k výraznému zhoršení. Opačný případ nastává v případě IUS, kde je v literatuře popsáno zmírnění potíží dysmenorey.

■ Anamnéza mimoděložního těhotenství v našich doporučeních již mezi kontraindikace není vůbec zařazena.

Extrakce nitroděložního tělíska

V americké literatuře se doporučuje extrakce po deseti letech u nitroděložního tělíska a po pěti let u nitroděložního systému s levonorgestrelem. V naší literatuře je opakovaně doporučován interval extrakce obou typů nitroděložní kontracepce po pěti letech (z důvodů obav z genitální aktinomykózy, PID). Účinek obou je bezpochyby i delší. Nicméně v příbalových letácích výrobců je záruka po dobu pěti let – tento interval se doporučuje dodržet z důvodu možné fragmentace tělíska při extrakci po intervalu delším (a za ten již ponese právní důsledky gynekolog, pokud pacientku neupozorní, nikoli výrobce).

Zdroj: