Podtlaková terapie v každodenní praxi

Tradiční sympozium Podtlaková terapie v praxi pořádané společností Hartmann se konalo v Mikulově 1.–2. 6. 2023. I na letošním setkání zazněly nejnovější poznatky, zkušenosti a rady z řady oblastí, ve kterých se používá NPWT. Jak se přítomní shodli, kromě těchto vzdělávacích akcí odborníků, nejčastěji chirurgů, kteří dnes již s podtlakem běžně pracují, by bylo užitečné zaměřit se i na obory, kde zatím tento způsob hojení rozšířen není, tedy např. na diabetology, internisty, dermatology nebo geriatry.

Podtlaková terapie (negative pressure wound therapy – NPWT) byla původně vymyšlena pro léčbu defektů měkkých tkání vzniklých při traumatech. Dnes jde o metodu široce používanou k léčbě různých typů ran, která se stává nedílnou a oblíbenou součástí terapie na stále více pracovištích.

NPWT a bércové vředy

K jedné z nejběžnějších indikací používání NPWT patří léčba bércových vředů. Jak zrekapituloval MUDr. Michal Konrád z Chirurgického oddělení Nemocnice Děčín, v případě bércových vředů se jedná o porušení integrity kůže v anatomické oblasti bérce, což ale nevypovídá o tom, čím je defekt způsoben. Epidemiologicky se tento problém týká zhruba jednoho procenta populace a s věkem narůstá – ve skupině nad 70 let jsou to tři procenta, nad 80 let již pět procent, s převahou žen 3 : 1.

Z 80 procent je vznik bércového vředu zapříčiněn vaskulárními důvody, z toho se v 60–70 procentech jedná o chronickou žilní insuficienci, v osmi až deseti procentech o končetinovou ischémii, která se bez chirurgické či radiologické intervence hojí velmi obtížně. Ve dvou až pěti procentech jde o smíšenou etiologii a méně než 20 procent tvoří ostatní příčiny jako infekční, poruchy hemostázy, metabolické příčiny, hematoonkologické choroby, vaskulitidy, nádory, traumata nebo lymfedém.

Z již dobře známých výhod NPWT, k nimž patří omezení počtu převazů a redukce bolesti a zápachu, zdůraznil MUDr. Konrád skutečnost, že dovoluje pacienta rehabilitovat a socializovat a někdy umožňuje demisi s přístrojem do domácí léčby. Zde je ovšem nutná compliance pacienta. Převedením na ambulantní léčbu se tak podaří obejít napjatou lůžkovou kapacitu oddělení. I tak je ale k nastavení terapie NPWT většinou vhodná hospitalizace na alespoň sedm až deset dnů.

„Se stárnutím populace a se statisticky doloženým nárůstem obézních pacientů nás v budoucnosti určitě čeká nárůst incidence bércových vředů. Bude přibývat i komorbidit, které opět povedou k častějšímu výskytu bércového vředu. Ke zvládnutí této situace by pomohlo využívání NPWT co nejčastěji, ideálně za každé hospitalizace (např. při léčbě exacerbace komorbidit na jiných než chirurgických odděleních), aby se výhod podtlakového systému využilo v praxi co nejvíce. Určitě by také pomohl záchyt pacientů v časnějších formách, tedy s menšími, mělčími a méně secernujícími bércovými vředy, kterým by bylo vhodné naložit domácí systém NPWT. S tím jsou ale zatím jen omezené zkušenosti,“ shrnul MUDr. Konrád s tím, že základem je samozřejmě diagnostikovat a léčit příčinu defektu, a to napříč všemi obory.

NPWT u pilonidálního sinu

Na využití NPWT při operacích pilonidálního sinu se zaměřila MUDr. Karla Janková z Nemocnice AGEL Přerov, kde funguje poradna pro hojení ran již téměř 23 let. Jak poznamenala, pacienti s touto diagnózou významně snížili věkový průměr v poradně minimálně o 30 let.

Pilonidální sinus je akutní nebo chronické onemocnění postihující podkožní tukovou vrstvu, nejčastěji se vyskytuje v okolí kostrče. V ČR je 26 nemocných na 100 000 obyvatel, častěji mužů, typicky mladých, od 16 do 28 let. „V dnešní době je případů mnohem víc, protože u mladé populace převládá sedavý způsob života, čas tráví u počítače nebo za volantem. Jde tedy i o onemocnění řidičů,“ vysvětlila.

S rostoucí incidencí vznikají centra, kde se na toto onemocnění specializují a postupně získávají zkušenosti i s miniinvazivními metodami léčby. Od roku 2019 používají v Přerově k léčbě metodu SiLaC + NPWT, což znamená propojení miniinvazivní laserové chirurgie s NPWT, které se využívá k urychlení zacelení dutiny a zabránění vzniku reziduálních abscesových ložisek. „Výkon se provádí v celkové anestezii, výjimečně ve spinální anestezii. V poloze na břiše s podložením pánve vyřízneme kruhovým skalpelem ústí fistulí a po vyčištění dutinu ošetříme laserovým paprskem. Při posledním vyčištění v momentě ukončení zákroku by nemělo docházet ke krvácení, následně ústími píštělí protáhneme tenký hadicový drén k odvodu zbylého sekretu a naložíme podtlak,“ popsala MUDr. Janková s tím, že po dvou dnech dochází ke zrušení drenáže a znovunaložení podtlakového systému na 24 hodin. Dimise je třetí pooperační den.

Od roku 2019 provedli 47 operací pilonidálního sinu metodou SiLaC + NPWT (31 mužů, 16 žen – průměrný věk 16–28 let). Doba hojení byla do dvou až tří týdnů s plným zajizvením operačních ran. S recidivou se setkali ve dvou případech, jednou po pádu na hýždě tři měsíce od operace, ve druhém případě u extrémně obézní ženy (17 let, 125 kg).

NPWT u jícnových anastomických leaků a perforací

S vnitřní aplikací podtlakové drenáže u anastomických leaků (AL) nebo perforací jícnu seznámil odborníky MUDr. Jiří Bartoš z Nemocnice AGEL Nový Jičín. Jak zdůraznil, snahou je vyléčit defekt a zvládnout eventuální sepsi. K transmurálním defektům jícnu patří nejčastěji pooperační AL, iatrogenní pooperační poranění jícnu, spontánní perforace, trauma nebo malignita.

„Anastomický leak je podobný managementu perforace. Jedná se o život ohrožující komplikaci s mortalitou 20–50 procent. Faktorem svědčícím o ohrožení pacientova života je zároveň probíhající mediastinitida, která pokračuje do sepse a následně do multiorgánového selhání. U léčby je nutné opakovaně intervenovat různými způsoby, nezbytná je hospitalizace na ARO nebo JIP a celá léčba je velmi finančně nákladná,“ přiblížil MUDr. Bartoš.

Jak vysvětlil, pacienti jsou většinou léčeni na lůžku JIP, ARO. Protože se často jedná o pacienty malnutriční, je nutné klást důrazný zřetel právě na nutrici. Podávání ATB zde konzultují s ATB centrem. Chirurgická léčba je možná jen v některých případech. Lze použít radiodiagnostiku a perkutánní drenáž a intervenční endoskopii. U intervenční endoskopie využívají samoroztažitelné kovové stenty SEMS, klipování, možností je i endoskopické šití, injekce fibrinového lepidla a v poslední době stále častější endoskopická vakuová terapie EVT.

Do října 2021 bylo publikováno 400 podtlakových drenáží s vysokou 80procentní úspěšností. Jedním z hlavních efektů této metody je relativně rychlá kontrola septického ložiska, dále dochází k odklonu sekretu a podpoře tvorby granulace. „Aplikace se provádí většinou na operačním sále v celkové anestezii s intubací, kdy dochází ke zhodnocení nálezu endoskopistou. Eso Sponge, která se zavádí ústy nebo přes nos, je napojena na podtlak. Do místa aplikace houby zavedeme overtube a endoskopem zkontrolujeme její přesné umístění. Kontinuální sání se pohybuje mezi 90–125 mm Hg a výměna EVT se provádí à 48–72 hodin. Po dvou aplikacích probíhá zhodnocení efektu, např. CRP, PCT, leukocyty atd., včetně kliniky pacienta,“ uvedl MUDr. Bartoš.

Tato metoda je indikována u AL, perforace jícnu, zvládnutí fistulí, sepse, s následnou chirurgickou intervencí. Jde o součást multimodální léčby. Ke komplikacím patří selhání léčby, dis­lo­ka­ce houby, malé krvácení nebo striktury. Rozšíření použití v oblasti preventivní aplikace EVT do místa anastomózy u rizikových pacientů po ezofagektomii a VacStent. Tato metoda napomáhá zvládnutí septického stavu u pacientů, kteří nejsou jinak operabilní. Jak se odborníci shodují, jedná se o velmi efektivní způsob, zejména díky rychlosti zhojení s minimem potíží.

NPWT u enterokutánních píštělí

O využití tzv. nipple techniky a využití NPWT u enteroatmosférických píštělí v praxi informovala MUDr. Kateřina Pauerová z PentaHospitals Roudnice nad Labem. Jak připomněla, časté je označení enterokutánní píštěl, kdy se jedná o komunikaci trávicí trubice s kožním krytem a může zde docházet k úniku střevního obsahu přímo na kůži a k její iritaci. Tyto píštěle ale mají tendenci se v 90 procentech spontánně uzavírat. Na rozdíl od toho v případě enteroatmosférické píštěle dochází ke komunikaci mezi střevem a okolím, nejčastěji s operační ránou, následkem čehož je potřeba chirurgických výkonů. „V tomto případě je riziko peritonitidy, celkové sepse, minerálového rozvratu, dehydratace, hyperkatabolismu a komplikace hojení operační rány. Principem léčby je stabilizovat pacienta, izolovat střevní píštěl od okolí a převést enteroatmosférickou píštěl na enterokutánní, která bude mít následně tendenci se sama spontánně uzavřít,“ vysvětlila MUDr. Pauerová.

Při hledání techniky k izolaci píštěle od okolní tkáně se na jejím pracovišti rozhodli pro využití tzv nipple techniky, což je využití silikonových dudlíků a drenáže. Principem metody je přisátí dudlíku na střevní píštěl a drénování střevního obsahu mimo ránu přes špičku dudlíku. Na hojení okolní rány se nejčastěji používá NPWT. Má‑li rána tendenci k uzavírání, lze kombinovat s prostředky pro vlhké hojení rány.

„Je to technicky náročnější, než se naučíte správnou aplikaci. Pro usnadnění používáme stomické pasty, které pomohou upevnit dudlík v okolí píštěle. Může docházet k problémům s podtékáním střevního obsahu pod houbu. Avšak v momentě, kdy tuto techniku zvládnete, je to velmi jednoduchá metoda, která navíc není finančně nákladná,“ uvedla MUDr. Pauerová.

Jak shrnula, nejlepší je vždy prevence píštělí, což ale není vždy možné, obzvláště u břišních katastrof. Potřebná je dostatečná příprava před elektivní operativou a šetrné operování. „Důležité je zavčas reagovat. Kdybychom nezkoušeli píštěle přišívat a rovnou přistoupili k jejich izolaci, mohli bychom si pár komplikací ušetřit a zkrátit čas hospitalizace. Záleží na každém, jakou techniku zvolí, tato určitě funguje velmi dobře. Důležitá je také celková léčba pacienta, podpora ATB, vitaminy a výživa jako taková, která má pro hojení klíčovou roli,“ uzavřela MUDr. Pauerová.

NPWT, ciNPWT a metoda French fry

Jak uvedla MUDr. Zuzana Musilová z Chirurgického oddělení Nemocnice Ivančice, NPWT používají poměrně často a na různé typy ran. Jednak na primární sutury, ale i na rozpadlé rány a na rány infikované. Využívají hned několik typů podtlaku a jejich kombinací. V přednášce se zaměřila na ciNPWT (closed incision negative pressure wound therapy), tedy použití podtlaku na uzavřenou incizi.

Principem užití NPWT na uzavřenou incizi je redukce laterální tenze – menší gapy a menší jizvení. Redukcí prostoru se snižuje riziko hematomu nebo seromu, případně dochází ke zvýšení lymfatické drenáže, a tím eliminaci otoku. Od roku 2004 byla publikována řada studií o podpoře hojení a prevenci SSI při použití ciNPWT napříč obory, jako jsou například ortopedie, traumatologie, kardiovaskulární medicína, abdominální a plastická chirurgie. Nejprve začala být tato metoda využívána v ortopedii a traumatologii, zejména po totálních endoprotézách kolene a kyčle. Následovaly kardiovaskulární obory, abdominální a plastická chirurgie.

Komu a kdy ciNPWT aplikovat? Podle všeobecných doporučení z roku 2017 (Willy et al.) je potřeba mít na zřeteli určité rizikové faktory, které existují jak na straně pacienta, tak na straně incize nebo typu výkonu. Pokud tato rizika stoupají, vznikne skupina pacientů, u kterých je výrazně doporučena právě aplikace ciNPWT. Jak MUDr. Musilová vysvětlila, rizika na straně pacienta zahrnují např. DM, pokročilý věk, obezitu (BMI nad 30), aktivní kuřáctví, léčbu kortikosteroidy, abúzus alkoholu, CHOPN nebo chronickou renální insuficienci atd. Rizika ze strany incize zahrnují např. šití rány pod napětím, opakovanou incizi, traumatizovanou tkáň, otok, kontaminaci, dobu trvání operace atd. Rizikové typy výkonů jsou např. kolorektální chirurgie, hernioplastiky, plastika prsou, osteosyntézy, náhrady kloubů, amputace nebo sternotomie.

„Než jsme začali ciNPWT na oddělení používat, provedli jsme roční analýzu dehiscencí u pacientů s MKN diagnózou splňující kritéria SSI, včetně operací, které podstoupili (laparotomie, amputace a traumatologie). Ukázalo se, že DM mělo 29 procent pacientů, každý druhý s amputací byl diabetik, u laparotomií to byl každý pátý, všichni amputovaní byli kuřáci, operační čas u dehiscencí se pohyboval okolo dvou hodin, hodnocení ASA 3 mělo více než 60 procent pacientů a hematom v ráně téměř polovina. Na základě zjištěných dat jsme vypracovali interní doporučení pro aplikaci ciNPWT, která jsou naší modifikací doporučení z roku 2017 (Willy et al.). Při současném výskytu dvou až čtyř rizikových faktorů silně uvažujeme o ciNPWT,“ vysvětlila MUDr. Musilová.

Nicméně se ukazuje, že v případě silného podkoží a narušení jeho vrstvy dochází k narušení lymfodrenáže, v hloubce vznikají „mrtvé prostory“ a vzniká riziko seromů i přes naložení ciNPWT. Publikace z roku 2014 popisuje techniku kombinace closed incision a konvenční negativní podtlakové terapie, tzv. french fry nebo string of pearls. Technika používá vkládání na kousky nastříhané pěny mezi jednotlivé stehy s následným přemostěním kusem celé pěny a napojením podtlakového systému. „Na našem pracovišti tuto metodu aplikujeme na pět dní, poté sundáme krytí nebo přecházíme na klasickou ciNPWT. Technika french fry se mi osvědčila a začala jsem ji rozšiřovat a aplikovat i u jiných stavů,“ uvedla lékařka.

Jak dodala, nejen praxe ale i data z řady studií ukazují, že ciNPWT slouží jako prevence SSI. Doporučováno je kombinovat ji s NPWT. Rozsah hodnot podtlaku je potřeba upravit dle lokalit a vaskularizace, např. u diabetiků a pacientů s ICHDK volit podtlak nižších hodnot (70–90 mm Hg). Výhodné je také provádět bridging nebo použít pěnu se stříbrem. Za nevýhodu lékaři považují skutečnost, že kód 51850 nezahrnuje ciNPWT, která je tudíž často prováděna na náklady nemocnice.

NPWT v gynekologii

První kontakt a zkušenosti s použitím NPWT na gynekologickém pracovišti prezentovala gynekoložka MUDr. Jitka Klikarová z Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze, kde začali tuto techniku používat před třemi lety kvůli jedné z pacientek. Od té doby použití NPWT rozšířili na terapeutické aplikace, jako je dehiscence, infekce, nekróza nebo ztrátové poranění.

Kazuistika

U pacientky s metabolickým syndromem a BMI 47 (118 kg, 159 cm) byla v srpnu 2021 provedena excize vulvy, následně v říjnu vulvektomie s přesunem laloků. I přes pokrytí ATB a veškerou možnou podporu neprobíhalo hojení optimálně. 15. pooperační den v průběhu operační revize byla provedena adekvátní nekrektomie a hemostáza a přistoupeno k aplikaci NPWT. Krytí bez leaku bylo vzhledem k lokalizaci velmi obtížné. Aplikace kontinuálního podtlaku 80–130 mm Hg. Při třetím převazu došlo k zastavení nekrózy, zahájení granulace a zmenšení rozsahu ztrátového poranění. Pacientka léčbu velmi dobře tolerovala. Postupně bylo potřeba ránu začít uzavírat, což bylo provedeno dynamickou suturou. Při průběžném uzavírání defektu bylo potřeba úzké spolupráce s anesteziology, s internistou a nutričními terapeuty, protože pacientka byla v těžké malnutrici. „Výhodou bylo, že díky NPWT se pacientka sama zvedla z lůžka a začala intenzivně rehabilitovat, v tu chvíli se začala podstatně lépe hojit. Vzhledem k době vrcholícího covidu touto infekcí onemocněla, avšak neměla respirační příznaky, ale gastrointestinální, což situaci zkomplikovalo, ale i to bylo zvládnuto. K dalším komplikacím, které jsme museli řešit, patřila nedostatečná nekrektomie, krvácení, netěsnost systému a hypergranulace,“ uvedla MUDr. Klikarová.

Celkem byly zapotřebí tři převazy do zastavení nekrózy a eradikace infekce. Míra sekrece dosahovala až 800 ml/72 hodin. Od pátého převazu bylo použito dynamické sutury. Celkem si léčba vyžádala 19 převazů, z toho 14 v celkové anestezii, a trvala 10 týdnů.

NPWT v prevenci, terapii a paliaci

Završením přednáškového programu byly kazuistiky ukazující použití NPWT jak v prevenci, tak i v klasické terapii a v neposlední řadě v paliaci. Jak potvrdila MUDr. Veronika Makajevová z Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze, použití podtlakového systému je opravdu široké a nyní je ještě rozšířeno možností použití v domácí péči.

Kazuistika z oblasti prevence

Pacientka, 45 let, matka dvou dětí, učitelka v MŠ, přijata k hospitalizaci na ARO pro septický šok nejasné etiologie. Poslední dva roky vyšetřována pro demyelinizační syndrom, bez terapie. Při přijetí porucha vědomí s nutností UPV, oběhová podpora, nutná kontinuální dialýza. Postupně byl zjištěn otok PHK při uzávěru a. bronchialis, provedena revize cévy cévním chirurgem s evakuací trombu. Septický stav byl uzavřen jako TSS při zavedeném tamponu (nejspíše) se septickými emboly do PHK, probíhala léčba mega dávkami PNC. I přes veškerou zavedenou terapii dochází k zhoršování stavu a progresi ischémie PHK, pacientka je indikována k amputaci paže. Po amputaci je žena stále na dialýze a UPV, dále dochází ke krvácivým projevům z GIT i pahýlu bez jasné poruchy koagulace. Provedena nekrektomie a nález na PHK konzultován s protetikem, který doporučil, bude‑li to možné, zachovat ramenní kloub. Plastický chirurg pro celkově špatný stav nedoporučil plastiku pomocí přenosu laloku. „Vzhledem k postupné kontrakci svalů a kožního krytu, bez progrese ischémie, jsme se rozhodli pro uzávěr pahýlu a pro fixaci a přihojení MESH jsme preventivně použili NPWT. Došlo ke krásnému zhojení a pacientka se začala zotavovat. Nyní, ve 45. den hospitalizace, pacientka komunikuje, stále na ARO, ale je již extubovaná, bez dialýzy, dokáže se posadit a rehabilituje. Dochází k epitelizaci pahýlu s tím, že se podařilo zachovat ramenní kloub. A to díky tomu, že jsme NPWT nasadili jak na MESH, tak i na secernující ránu. V plánu je překlad na RHB,“ popsala současný stav MUDr. Makajevová.

Jak uzavřela, použití NPWT je v praxi velice široké, jak v prevenci za účelem přihojení a zahojení, ale i pro to, aby měl pacient relativně dobrý život v domácím prostředí, což potvrdila prezentací další z kazuistik. Vzhledem k tomu, že infikované rány velmi zapáchají, dalším velkým benefitem NPWT je právě schopnost odstranění zápachu, z čehož benefitují pacienti i jejich okolí. Jak se přítomní shodli, nespornou výhodou podtlakové terapie je, že umožňuje pacientům fungovat v reálném prostředí. Při nedostatku lůžek je každý pacient, který může být léčen doma, přínosem.