Podtlaková terapie v praxi aneb zkušenosti, tipy, triky

Tradiční diskusní workshop u kulatého stolu za účasti významných českých odborníků v podtlakové terapii komplikovaných ran organizovaný společností Hartmann se letos konal 9. června v Hnanicích na jižní Moravě a nabídl opět několik různých úhlů pohledu na možnosti využití metody NPWT v rozličných oblastech nemocniční i ambulantní chirurgie, diabetologie a popáleninové medicíny.

Podtlaková terapie (negative pressure wound therapy, NPWT) je způsob, který využívá působení lokálního podtlaku na povrch rány pro podporu jejího hojení. Jedná se o jednu z nejpokročilejších terapeutických technik a důležitou možnost léčby řady akutních a chronických ran, stejně jako profylaxe infekcí v místě chirurgického zákroku (SSI) nebo dehiscence střevní anastomózy. Technika NPWT snižuje bakteriální zátěž, zlepšuje lokální cirkulaci krve, redukuje otok a odsává exsudát z rány. Kromě uvedeného technika NPWT podporuje tvorbu granulace, proliferaci buněk, tvorbu nových cév a přibližuje okraje rány k sobě.

Léčba rány řízeným podtlakem je dnes již považována za nedílný a standardní způsob managementu těchto a dalších problematických stavů v chirurgii nejen u hospitalizovaných pacientů v nemocnici, ale získává si své postavení i v ambulantní léčbě, kde se díky nové legislativě aktuálně otevírají nové a široké možnosti využití techniky NPWT v léčbě komplikovaných ran.

Využití NPWT u léčby décollement nohy

Jako první v diskusi u kulatého stolu vystoupila MUDr. Kateřina Pauerová z Chirurgického oddělení Podřipské nemocnice v Roudnici nad Labem s konkrétní kazuistikou, kdy byla technika NPWT využita u léčby décollement nohy u 42letého muže (viz obrázky 1–3). Postižený muž byl nekuřák, hypertonik, diabetik na PAD s opakovanými flegmonami na dolních končetinách, s chronickým lymfedémem a opakovanými hospitalizacemi na infekčním oddělení.

Décollement vzniká tangenciálním násilím, kdy se valivým mechanismem odtrhává kůže a podkoží od fascie a vzniká kapsa vyplněná krví, tukem a lymfou. Když dojde k posunu dvou vrstev kůže, dojte k přerušení zásobující arterie, a tedy k ischemizaci kůže, což má za následek ztrátu měkkých tkání.

U zmíněného pacienta (výška 185 cm, hmotnost 165 kg, BMI 48,2 kg/m2) se jednalo o pracovní úraz, kdy mu na dolní končetinu najel vysokozdvižný vozík.

RTG snímek po úrazu ukázal subkapitální frakturu III. a IV. metatarzu s výraznou dislokací. V místě poranění byl již patrný výrazný hematom dorza nohy, postupně došlo k tvorbě bul a výrazné ischemizaci kůže. Tři dny po úrazu byl pacient převezen na operační sál, kde byla provedena fasciotomie a postupně byly odstraněny měkké tkáně, které byly avitální. Po odstranění ischemické kůže byla na spodinu rány použita sterilní silikonová kontaktní vrstva Atrauman Silicone, následně byla přiložena černá PU pěna VivanoMed a poté byla aplikována technika NPWT s použitím systému Vivano s kontinuálním podtlakem –100 mm Hg. Léčba byla podpořena hyperbarickou komorou, kam pacient denně dojížděl na 30–40 minut. Po tuto dobu byl podtlakový systém vždy přerušen.

Po třech týdnech aplikace NPWT a pěti převazech bylo přistoupeno k dermoepidermální transplantaci. Mikrobiologické stěry byly v té době negativní. „Pokud by byly stěry pozitivní, pravděpodobně bychom tuto transplantaci neprováděli, a naopak bychom delší dobu pokračovali s podtlakovou terapií,“ doplnila MUDr. Pauerová. Nicméně i tak byl pacient po první tři týdny překryt antibiotickou léčbou. Materiál pro dermoepidermální transplantaci byl odebrán ze stehna stejné končetiny. Do prvního převazu byla opět aplikována technika NPWT s podtlakem –60 mm Hg. Dále se pokračovalo pomocí sekundárního hojení s použitím Cutimed Gel a Inadine. Dva měsíce od úrazu samotná zlomenina řešena stále nebyla, prioritou bylo zhojení rány a dohojení měkkých tkání. Po dalším měsíci se dohojily měkké tkáně a o další měsíc později se již vytvořily svalky, takže zlomenina nakonec nemusela být řešena. Během hojení pacienta byla kontrolována jeho glykémie a pacient měl po uvedenou dobu vyšší příjem proteinů.

Po pěti měsících léčby se pacient s plně funkční končetinou vrátil zpět do pracovního procesu. Pacient následně absolvoval fyzioterapii, kde na transplantované místo a jizvu byly použity měkké techniky a laserové ošetření.

Fasciotomie předloktí

Další kazuistika, kterou představil MUDr. Ondrej Priečko z Nemocnice Třebíč, se týkala 13leté dětské pacientky (viz obrázky 4–5). U dítěte došlo vlivem úrazu k tupému poranění levého předloktí s komunitivní zlomeninou obou diafýz předloktí.

Po přijetí pacientky byl na sále učiněn pokus o zavřenou repozici a sádrovou fixaci. Při RTG kontrole následující den bylo zjištěno, že fragmenty zlomeniny nejsou korektně postaveny, a proto byla indikována další revize. Postupovalo se otevřenou repozicí s osteosyntézou a fixací v ortéze.

Vzhledem k nestandardnímu postupu byla pacientka denně kontrolována, nicméně pátý poúrazový den se vyvinulo drápovité postavení levé ruky s kontrakturou v zápěstí a rozvojem kompartment syndromu obou svalových skupin levého předloktí. Fasciotomie způsobila vyhlazení kůže, bolesti, parestezie, což následně vedlo k rozhodnutí provést urgentní operační revizi s kompletní fasciotomií a uzavření rány s pomocí techniky NPWT. Následně byly provedeny tři převazy po dvou dnech s použitím techniky NPWT. Celkem po osmi dnech i díky elastické ligatuře byla provedena kompletní resutura. V celém průběhu léčby byla pacientka bez jakéhokoli neurocirkulačního postižení levé ruky a velmi dobře při léčbě spolupracovala.

Na spodinu rány byl před použitím NPWT aplikován Atrauman Silicone. Při každém následujícím převazu byla elastická ligatura stále více přitahována.

Po několika dnech od resutury byla pacientka propuštěna do domácí péče, kde bohužel její compliance začala dramaticky selhávat. Po dvou týdnech se stav pacientky výrazně zhoršil, a proto byla navržena ústavní rehabilitační léčba, kde pacientka strávila následující čtyři týdny. Bylo verifikováno středně těžké až těžké poškození nervů radialis i ulnaris, skelet byl bez rozvoje Sudeckova algodystrofického syndromu, ale s Volkmanovou kontrakturou pro povrchový flexor prostředníčku. Po čtyřech týdnech v Dětské nemocnici FN Brno a osmi týdnech v Rehabilitačním ústavu Kladruby byla ruka plně rozcvičena, kromě plné extenze v MCP kloubu prostředníčku.

Celkově po šesti měsících od úrazu se pacientka dočkala plastickochirurgické rekonstrukce s obnovením plné funk­čno­sti a síly ruky a předloktí.

Stabilizace trvalé kožní náhrady pomocí podtlakové terapie

Zajímavé sdělení, které se týkalo trvalé kožní náhrady Integra, přednesl prim. MUDr. Ladislav Petráš z Oddělení popáleninové medicíny a rekonstrukční chirurgie FN Ostrava (viz obrázky 6–7).

Přednášející připomněl, že kůže lidského těla je orgán jako každý jiný a zaujímá až sedm procent hmotnosti lidského těla. Plocha kožního krytu u dospělých jedinců mužského pohlaví dosahuje velikosti až 2 m². Kůže jako orgán má řadů funkcí:

• ochrannou,
• imunitní,
• senzorickou,
• metabolickou,
• termoregulační,
• resorpční a exkreční,
• komunikační.

Ze tří základních vrstev kůže je nejpodstatnější škára – tedy vlastní pokožka. Je klíčovou součástí kůže z pohledu její náhrady. „Nicméně plnohodnotná náhrada lidské kůže pro individuální aplikaci u pacienta doposud neexistuje,“ podotkl MUDr. Petráš. V minulosti byla učiněna řada bioinženýrských pokusů o se­stro­je­ní plně funkční náhrady lidské kůže, která by vyhovovala použití jak v popáleninové medicíně, tak i v rekonstruk­ční chirurgii, případně i v traumatologii.

Až v 80. letech minulého století byla sestrojena v USA tzv. bilamelární biosyntetická náhrada kůže s názvem Integra (Heimbach D et al., Ann Surg 1988;208:313–320). Jedná se o materiál, který po namočení kopíruje povrch materiálu, na který je přiložen. Vlastní bilamelární matrix Integry o síle 2 mm je tvořena kolagenem I. typu získaným z bovinních šlach a glykosoaminoglykan‑6‑chondroitin sulfátem. Na této matrix je navíc silikonová semipermeabilní fólie tloušťky 0,25 mm. Velikost pórů matrice je 70–120 µm, poměr póry: vlastní matrix je 98 : 2 %. Biodegradabilní vlákna kolagenu s poločasem 30 dnů in vivo jsou zakomponována do struktury glykosaminoglykan‑6‑chondroitin sulfátu.

Při procesu vhojování Integry je potřeba vytvořit dobře vaskularizované lůžko, do kterého se následně v první fázi hojení aplikuje Integra s pečlivým usazením k okrajům a fixací. Do matrix následně začnou přítomnými póry prorůstat vlastní cévy z lůžka, takže dochází k neovaskularizaci za vzniku tzv. neodermis. Proces integrace matrix je poměrně individuální a trvá 14–21 dní. Po této době následuje sejmutí fólie a ve druhé fázi hojení se provádí autotransplantace tenkým transplantátem tloušťky 0,1–0,15 mm s následným přihojením trvajícím asi 7–14 dnů, které závisí na tloušťce použitého štěpu. Výsledkem je plně maturovaný bilaminární kryt již s vlastním transplantátem. „Integra je prvním materiálem, který opravdu dobře funguje,“ komentoval MUDr. Petráš.

Výhodou použití Integry jsou indikace pro rozsahově kritické úrazy jak termické, tak i jiné etiologie. V plastické a rekonstrukční chirurgii je vhodné ji použít ke krytí plošných defektů po rozsáhlých excizích (např. velké kongenitální névy, místa odběrů laloků, kožní náhrada u traumatických defektů vzniklých avulzním mechanismem apod.).

Integra je enormně citlivá k přítomnému krvácení anebo k přítomné infekci, na což reaguje svým rozpuštěním. Úspěšně aplikovaná Integra a správně maturovaná kůže má na konci celého procesu meruňkovou barvu, což skýtá dobrou vizuální kontrolu její úspěšné aplikace a přihojení. „Při fixaci Integry je velmi zásadní a důležité udržet pacienta ve stavu nepohyblivosti alespoň po dobu 14 dní po operaci, aby silovým působením nedošlo k přerušení cévního zásobení, neboť neovaskularizace prochází póry Integry, takže každý střižný pohyb na rozhraní spodiny matrice a lůžka, byť o 1 mm, by znamenal přerušení cévního zásobení a matrice Integry by se neprokrvila,“ prakticky poznamenal MUDr. Petráš. Kritické oblasti v tomto ohledu jsou především anatomicky komplikovanější lokality, jako je krk, axilla, končetiny. Dalšími určitými nevýhodami Integry jsou vysoké riziko infekčních komplikací, nutnost dvoudobého výkonu a také její cena.

Existuje několik prací, které dokumentují použití techniky NPWT při přihojování matrice Integry (Argenta LC et al., Ann Plast Surg 1997;38,6:563). Využití NPWT při aplikaci krytu Integra je intuitivní a symbioticky výhodné. Technika NPWT snižuje riziko infekce a zlepšuje přilnutí matrice do lůžka a neovaskularizaci, odstraňuje nutnost sutury krytu ke spodině. Fixací matrice metoda samotná zvyšuje compliance pacienta. Tloušťka Integry 2 mm zajišťuje lepší reliéf místa aplikace, přítomná fólie lehce zvyšuje mechanickou pevnost matrice v porovnání s jinými materiály. Bilamelární struktura Integry je tedy při používání podtlakové terapie velmi výhodná.

Astronomické finanční náklady uvedeného přístupu jsou tvořeny především cenami Integry. V porovnání s nimi jsou náklady na podtlakovou terapii zanedbatelnou částkou. Glykosoaminoglykan‑6‑chondroitin sulfát může vyvolat komplikace u lidí s alergií na některou jeho složku. Navíc je pouze částečnou pravdou, že je Integra natolik elastická, že se přizpůsobí rostoucímu mladému organismu. Po její aplikaci mohou vznikat i další kontraktury. V současné medicíně se však jedná o dosud nejlepší možný léčebný postup náhrady kůže.

Přednášející následně dokumentoval úspěšné použití Integry společně s technikou NPWT na řadě reálných případů dětských pacientů z Oddělení popáleninové medicíny FN Ostrava (pacient po výbuchu hořlavé látky, dermatofibrosarkom, popálení plamenem, přehřátá pára, popáleniny na 45 či 65 procentech těla).

Diabetická noha – výzva pro podtlakovou terapii

V dalším vystoupení představil MUDr. Robert Bém, Ph.D., MHA, vedoucí ambulance Kliniky diabetologie IKEM, vhodnost spojení techniky NPWT s léčbou diabetické nohy. „Podtlaková terapie funguje, je dobrá, efektivní a šetří náklady na terapii,“ uvedl na úvod MUDr. Bém.

Diabetická noha je jakákoli léze v oblasti nohy u pacienta s diabetem, je spojena s ICHDK a s diabetickou neuropatií. Pro léčbu diabetické nohy jakoukoli moderní metodou musejí být splněny základní podmínky, mezi něž patří hlavně odlehčení končetiny, dále její dobré prokrvení a léčba infekce. Metody lokální léčby diabetické nohy jsou tedy jen střípkem komplexní léčby pacienta.

V České republice je přes 1 milion diabetiků, z toho je asi 70 000 pacientů s diabetickou nohou. Po několika letech trvání diabetu nejprve dochází postupně k diabetické neuropatii a poškození nervů na dolní končetině, na které vznikají různé deformity. V místech vysokého plantárního tlaku většinou dochází k prasknutí kůže a vzniku neuropatického defektu. Pokud má pacient navíc ICHDK a dostane se mu do rány infekce, je zde vysoká pravděpodobnost amputačního výkonu. Diabetici mají 8–24násobně vyšší pravděpodobnost amputace dolní končetiny oproti populaci bez diabetu. „Zásadní je informace, že každých dvacet vteřin na světě přijde jeden člověk o nohu z důvodu diabetu,“ poznamenal MUDr. Bém. Amputace je tedy konečnou fází onemocnění diabetické nohy.

Léčba pozdních komplikací pacientů se syndromem diabetické nohy je ekonomicky velice nákladná a tito pacienti mají špatnou prognózu. Pro srovnání – u pacientů s normálním neuropatickým defektem polovina z nich nepřežije dobu pěti let. U pacientů po vysoké amputaci je pravděpodobnost úmrtí v následujících pěti letech skoro 80 procent. Data z USA ukazují, že ekonomická nákladovost na léčbu pacientů se syndromem diabetické nohy je mnohem vyšší než např. léčba onkologických pacientů s karcinomem prsu.

Kromě odlehčení diabetické nohy, které se podílí na zhojení rány v efektu celkové léčby největší měrou (asi z 60 procent), dále k jejímu zhojení přispívají revaskularizační léčba, léčba infekce, různé chirurgické a ortopedické zákroky, rehabilitace a lokální léčba. Lokální léčba se podílí na celkovém efektu zhojení rány pouze ze sedmi procent. „Proto je velmi důležitá zkušenost lékaře, jeho umění ránu sledovat, vyhodnotit a z nepřeberného množství léčebných možností správně vybrat a rozhodnout, která z nich je v dané situaci pro pacienta ta nejlepší a v daném okamžiku vývoj hojení rány úspěšně posune do další fáze,“ komentoval MUDr. Bém.

V další části svého sdělení přednášející ukázal přehled možných metod s prokázanou efektivitou při léčbě diabetické nohy na základě rozsahu konkrétního defektu na diabetické noze, např. podle rozsahu rány, přítomnosti ischémie, přítomnosti nekrózy atd.

Sdělení pokračovalo ukázkami kazuistik pacientů s diabetickou nohou, kde bylo velmi vhodné použití techniky NPWT ke zdárnému zhojení rány. Přestože se technika NPWT stává nedílnou a standardní součástí hojení komplikovaných ran, je stále velmi nutné uvědomovat si, jak je důležité dodržovat základní principy při jejím používání a věnovat každému jednotlivému převazu rány náležitou péči a pozornost.

V současné době existuje řada randomizovaných renomovaných studií, které potvrzují, že technika NPWT je v léčbě diabetické nohy velmi účinná, zkracuje délku léčby a je nákladově efektivní ve srovnání se standardními metodami. Technika NPWT příznivě napomáhá hojení rány, prokazatelně snižuje pravděpodobnost všech amputací, především amputací vysokých.

Proto je medicínsky i ekonomicky velmi výhodné a správné, že se metoda i v České republice dostala do ambulantního prostředí. Výhodou systému Vivano je možnost použití jednotného systému jak pro nemocniční, tak i pro ambulantní prostředí, což je pro návaznost při přechodu pacienta z nemocnice do domácího ošetřování praktické a výhodné.

NPWT v ambulantní praxi

O využití techniky NPWT v ambulantní praxi hovořila MUDr. Lenka Vágnerová ze soukromé ambulance ran s chirurgickou ambulancí v Karviné.

Princip podtlakové terapie v ambulantním prostředí je naprosto shodný s podmínkami v nemocnici během hospitalizace, takže i v ambulantním prostředí lze využít veškerých výhod této metody, s tím rozdílem, že ambulantní NPWT systémy jsou přenosné a někdy jsou i v jednorázové kapesní verzi.

Pro vykazování léčby technikou NPWT jsou k dispozici dva zdravotní výkony, které pokrývají kompletně celý průběh léčby pomocí podtlakové terapie:

• Kód 51850: Převaz rány metodou NPWT založené na kontrolovaném podtlaku; aplikuje se pouze v den převazu, při tomto kódu se uplatňuje ZÚM.
• Kód 51849: Průběh podtlakové terapie; aplikuje se ve zbývající době, tj. pokrývá dobu mezi převazy.

Oba kódy byly primárně vytvořeny pro nemocnice, ale s nástupem přenosných NPWT systémů na trh lze kódy od ledna 2020 používat i v ambulantní sféře. Zároveň došlo i k rozšíření mimo chirurgii na další odbornosti, které mohou kódy vykazovat zdravotním pojišťovnám. Je prokázáno, že je ekonomicky mnohem výhodnější, pokud pacient nemusí být po celou dobu léčby přítomen v nemocnici a část převazů může absolvovat ambulantně.

Pokud se soukromý lékař rozhodne ambulantně provozovat léčbu podtlakovou terapií, je potřeba, aby uzavřel s příslušnou zdravotní pojišťovnou smlouvu na vykazování obou kódů. Dále je nutné, aby pojišťovně doložil patřičnou odbornost, potvrdil vlastnictví či zapůjčení NPWT přístroje a prokázal praktické zkušenosti s technikou NPWT v podobě vykonaných minimálně 40 výkonů/rok. Pro různé nenadálé příhody musí lékař zajistit dostupnost péče o pacienty léčené NPWT po dobu 24 hodin denně a sedmi dní v týdnu, což je většinou řešeno v návaznosti na mateřskou nemocnici lékaře.

První převazy by měly být provedeny v nemocnici na oddělení, následně může být pacient i s přístrojem propuštěn do domácího prostředí, a pokud je kód ambulantně nasmlouván, je možné další převazy provádět a vykazovat ambulantně. Doba ošetření v ambulantní péči je na základě zkušeností stanovena průměrně na 17 ošetřovacích dnů, což odpovídá asi třem až pěti převazům. Zde záleží na indikaci, množství secernace z rány, závažnosti ošetřovaného defektu atd. NPWT přístroj je zapůjčen pacientovi domů po jeho předchozí pečlivé edukaci. Pacient by do obsluhy nepřetržitě pracujícího přístroje vůbec neměl zasahovat, měl by pouze sledovat jeho bezproblémový chod, množství nasbíraného exsudátu v kanystru a ošetřujícího lékaře kontaktovat pouze v případech varovných hlášení podtlakové jednotky. Po ukončení terapie se přístroj vrací zpět ošetřujícímu lékaři.

Při ambulantním ošetření pacienta s pomocí techniky NPWT je kromě dvou zmíněných nejdůležitějších kódů dále možné vykazovat kódy 51022/51023 – cílené/kontrolní vyšetření chirurgem a kód 09509 – ošetření handicapovaného pacienta.

V druhé části svého vystoupení MUDr. Vágnerová představila dvě kazuistiky s použitím NPWT systému Vivano u svých ambulantně léčených pacientů.

Podtlaková terapie od teorie k praxi

V posledním sdělení pořádané akce představil MUDr. Matěj Pekař z Centra cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice AGEL Třinec-Podlesí nově vzniklé Centrum pro výuku podtlakové terapie v České republice. Dodavatelem krycích materiálů a kompletní technologie NPWT pro toto centrum je společnost Hartmann.

Prvním z nabízených kursů je „Výuka podtlakové terapie od teorie k praxi“, je určen zejména pro mladé lékaře, kteří s podtlakovou terapií začínají, ale také pro zájemce, kteří by se rádi naučili nové dovednosti v oblasti podtlakové terapie. Kurs se skládá ze tří interaktivních částí a nabízí účastníkům možnost seznámit se s touto metodou léčby ran a také s novými poznatky a postupy při využívání techniky NPWT včetně převazů a zacházení s podtlakovou jednotkou. Kurs je koncipován jako jednodenní a má následující časové dotace:

• Teoretická část s otevřenou diskusí (60 minut)

• Etiologie ran
• Fyziologie hojení ran
• Systémové a lokální faktory ovlivňující hojení ran
• Zásady moderního ošetřování ran
• Moderní prostředky hojení ran (zaměřeno na NPWT)

• Praktická část – modely (60 minut)
• Klinická část – pacienti (90 minut)

Během diskuse o samotné technice podtlakové terapie NPWT je kladen důraz na její historii a současnost, terminologii, principy a fyzikální děje, indikace/kontraindikace, efekt NPWT na ránu, výhody NPWT, naložení podtlakové terapie a převazy, tipy, triky a v závěru i na nezbytnou administrativu a vykazování výkonů pro zdravotní pojišťovny.

Účastníkům kursu jsou dále představeny kazuistiky pro demonstraci, co všechno je technicky a prakticky možné v chirurgii s podtlakovou terapií řešit.

V nejdůležitější praktické části kursu jsou používány figuríny s modelovými ranami, reálný převazový materiál a reálná funkční podtlaková jednotka Vivano. Tato část nabízí praktický nácvik převazů od základního naložení podtlakové terapie až po řešení komplikovaných způsobů převazů – např. přemostění, spojení dvou ran do jednoho systému, využití Y‑konektoru nebo použití speciálního doplňkového sortimentu, jako je aplikace VivanoMed Gel Strip a VivanoMed bílá pěna, Atrauman Silicone apod.

Klinická část kursu probíhá již v nemocnici u reálných pacientů– buď hospitalizovaných, nebo léčených ambulantně. Účastníci kursu si zde prakticky ověřují vše předem probrané na reálné ráně za odborného dozoru zkušeného lékaře a souhlasu pacienta.

Odborným garantem kursu je MUDr. Matěj Pekař. Kompletní kurs podtlakové terapie je účastníkům nabízen zcela zdarma a každý termín je koncipován pro maximálně osm přihlášených (https://www.lecbarany.cz/clanky/
odborny‑kurz‑podtlakove‑terapie).