Pokles mortality spojený s pomalejší ultrafiltrací při delší době hemodialyzační léčby

Pravidelná hemodialyzační léčba (HD) je zatížena vysokou mortalitou (USRDS, 2003). Ačkoli v řadě studií bylo možno pozorovat souvislost mezi délkou trvání HD léčby a přežíváním nemocných, nebyl tento vztah potvrzen v recentní studii, kterou publikovali Lowrie a spol. (2004). Přitom již počátkem 80. let minulého století naznačovaly výsledky americké studie zvýšené přežívání ve vazbě na delší dobu HD léčby (Parker, 1983). Jiné severoamerické studie (zvl. studie HEMO) publikované v nedávné minulosti se však zaměřovaly spíše na dávku dialyzační léčby hodnocenou dle kinetiky urey (Kt/V) a na průtok membránou (high-flux vs. low-flux dialyzátory) než na délku HD sezení.

Je známo, že nadměrné mezidialyzační přírůstky hmotnosti jsou nezávislým faktorem pro predikci mortality. Představují totiž zvýšenou volumovou zátěž, vedoucí k abnormální přestavbě levé komory a následně k srdečnímu selhání. Navíc bývá u nemocných s nadměrnými mezidialyzačními přírůstky dosahováno vyšší ultrafiltrace (UF), tedy mechanismu, který s sebou nese vzestup epizod intradialyzační hypotenze (IH). Tyto epizody zvyšují ischemizaci různých orgánů, zvláště myokardu. Lze předpokládat, že nižší UF povede ke snížení závažnosti a frekvence intradialyzační hypotenze, a tím i k omezení výskytu devastujících hypotenzních příhod.

Cílem studie bylo stanovit vztah mezi dobou léčby (TT – treatment time) a ultrafiltrací a klinickými a laboratorními ukazateli hodnocenými v rámci mezinárodní, prospektivní studie DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), zaměřené na skupiny hemodialyzovaných pacientů a zařízení poskytující hemodialyzační léčbu.

Soubor – Údaje byly čerpány z kombinované databáze DOPPS (fáze I 1997–2002, fáze II 2002–2004), do které bylo zahrnuto 22 000 nemocných léčených hemodialýzou ze sedmi zemí (Francie, SRN, Itálie, Španělsko, Velká Británie, Japonsko a USA). Na studii se celkově podílelo 551 středisek, přičemž průměrný počet nemocných z jednoho střediska byl kolem 30.

Metody – Definice: TT = předepsaná doba léčby v rámci jednoho HD sezení; rychlost UF = rychlost odstranění objemu tekutin během HD léčby vztažené na TT; dávka dialýzy (Kt/V) = jednokompartmentový model Kt/V za použití Daugirdasova vzorce 2. generace; intradialytická hypotenze = pokles systolického tlaku ≥30 mm Hg v kombinaci s hodnotou systolického tlaku ≤100 mm Hg.

Statistická analýza – Logistická regresní analýza byla použita pro studium predikce TT > 240 min a UF > 10 ml/h/kg hmotnosti a Coxův proporční model náhodné regrese byl užit pro studium přežívání, stratifikovaného dle tří geografických oblastí (Evropa, Japonsko a USA) a dvou fází DOPPS. Statistické úpravy byly učiněny s ohledem na demografické údaje, komorbidity, dialyzační dávku (Kt/V) a tělesné rozměry. Byla rovněž testována možná interakce mezi parametry Kt/V TT.

Výsledky – Celková průměrná TT (ze všech zemí) byla 220 min. Průměrná TT v Evropě a Japonsku byla významně delší (p < 0,0001) než TT v USA (232 a 244 min vs. 211 ve studii DOPPS fáze I; 235 a 240 min vs. 221 ve studii DOPPS fáze II). Při porovnání dvou fází studie DOPPS došlo pouze v USA k vzestupu TT (z 211 na 221 min), zatímco v dalších oblastech se TT významně neměnila. Celková průměrná UF byla 8,9 ml/h/kg hmotnosti. Průměrná UF v Evropě byla významně nižší (p < 0,05) než UF v USA (8,3 vs. 9,2 v DOPPS I; 8,4 vs. 9,8 v DOPPS II). Průměrná ultrafiltrace v Japonsku se z hodnoty 8,2 ve studii DOPPS fáze I zvýšila významně na hodnotu 9,9 ve fázi DOPPS II. Doba léčby > 240 min byla nezávislým faktorem spojeným s nižším relativním rizikem mortality (RR = 0,81; p < 0,0005). Prodloužení hemodialýzy o 30 min bylo spojeno se 7% snížením RR mortality (RR = 0,93; p < 0,0001). Nejvíce se tento účinek projevil v Japonsku, méně, byť znatelně, v Evropě a USA.

Velikost dialyzační dávky vyjádřené parametrem Kt/V se na poklesu mortality uplatňovala příznivě, a to jak samostatně (každý vzestup Kt/V o 0,1 byl spojen se snížením RR mortality o 2 %), tak synergisticky s TT (p = 0,007). Při rychlosti UF > 10 ml/h/kg hmotnosti bylo možno pozorovat vyšší výskyt intradialyzační hypotenze (OR = 1,3, p = 0,045) a vyšší RR mortality (RR = 1,09, p = 0,02). Delší TT a vyšší Kt/V jsou jak nezávisle, tak synergisticky spojeny s nižší mortalitou, naopak rychlejší UF je vázána na vyšší riziko mortality.

Diskuse – Autoři poukazují na řadu prací ze vzdálenější či nedávné minulosti, které se zabývaly problematikou vztahu mezi TT a mortalitou hemodialyzovaných pacientů. Byly diskutovány možné příčiny skutečnosti, že některé recentní studie z USA neprokázaly jednoznačný vztah mezi mortalitou a TT coby nezávislým rizikovým faktorem (Lowrie, 2004). Byl zdůrazněn fakt, že delší trvání HD se může příznivě projevit v několika směrech: je dosaženo lepší snášenlivosti vůči léčbě, vyššího odstraňování uremických toxinů (zvl. o velikosti středních molekul), lepší kontroly krevního tlaku a výhodnějších volumových poměrů. Tyto změny se pak mohou uplatnit ve snížené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc.

Komentovaná studie DOPPS představuje určitý mezník ve výzkumných pracích zabývajících se kvalitativními a kvantitativními ukazateli hemodialyzační léčby ve vztahu k mortalitě dlouhodobě dialyzovaných pacientů. Na velmi početném souboru pacientů ze tří odlišných geografických oblastí se dosáhlo shodného závěru svědčícího pro to, že:

■ TT je nezávislým faktorem spojeným s nižší mortalitou,
■ Kt/V a TT vykazují ve vztahu k mortalitě synergistický účinek, z čehož lze do určité míry vyvozovat výhodnost poskytnutí stejné Kt/V v delším čase než v čase kratším,
■ vyšší rychlost UF (UF > 10 ml/h/kg hmotnosti) je nezávislá veličina spojená s vyšším výskytem IH a mortality.

Odmyslíme-li fakt, že práce má charakter observační studie (retrospektivní analýzy), poskytují její výsledky významnou argumentační podporu zastáncům delších dialýz. Již tradičně je příklon k delším HD sezením v Evropě, a naopak ke kratším dialýzám v USA (avšak často za použití větší plochy dialyzátorů). Této odlišnosti ve způsobu provádění hemodialyzační léčby se obecně přičítá relativně vyšší mortalita hemodialyzovaných v USA proti Evropě. Jako extrémní přístup lze uvést taktiku dlouhých hemodialýz (24 h/týdně) praktikovanou na pracovišti v Tassin, která je ovšem spojena s nižší mortalitou ve srovnání se standardní hemodialyzační léčbou (Innes, 1999).

Zatímco ještě v nedávné minulosti do určité míry převažovala tendence posuzovat adekvátnost dialýzy především dle míry odstraněných toxinů (adekvátnost dialýzy klasicky hodnocená dle míry odstraňování urey, vyjádřeno poměrem Kt/V apod.), stoupal v posledních letech zájem i o další faktory, resp. proměnné, podle nichž je třeba hodnotit adekvátní hemodialyzační léčbu. Je nepochybné, že dva faktory, které jsou předmětem výzkumu komentované studie – tedy TT a UF – mají poněkud odlišný rozměr. Zatímco UF představuje konkrétní mechanismus poškození orgánů, výrazně ovlivňující RR mortality (nadměrná rychlost UF →IH →ischemizace orgánů), TT v sobě zahrnuje mechanismy, ovlivňující v konečné fázi mortalitu, potenciálně velmi různorodé. Prodloužením TT lze totiž nejen zvýšit dávku dialýzy (vyjádřenou Kt/V), či případně snížit rychlost UF, ale také ovlivnit systémový krevní tlak či stav hydratace nemocného během hemodialyzační léčby. Lze dále spekulovat, že v časovém faktoru (TT) se mohou ještě skrývat i jiné mechanismy (a to jak zdravotní nebo léčebné, tak nespecifické, nezdravotní). Na definitivní průkaz příčinného vztahu mezi studovanými parametry (TT a UF) a mortalitou bude třeba počkat až po provedení cílené prospektivní studie. Podobná studie také bude schopna podat detailnější rozbor mechanismů, jimiž se delší doba léčby na snížení mortality uplatňuje.

Z výsledků studie se zdá být patrné, že určitý trend k prodloužení TT nastal již i v USA (porovnáme-li průměrnou TT z období DOPPS fáze I s průměrnou hodnotou v období DOPPS fáze II), a blíží se hodnotám běžným v Evropě. Závěrem lze shrnout, že studie DOPPS nejen prokázala vazbu některých léčebných taktik / léčebných faktorů – TT, rychlosti UF a dávky dialyzační léčby (hodnocené dle Kt/V urey) – na mortalitu nemocných v hemodialyzační léčbě, ale také přispěla ke komplexnějšímu pojetí adekvátnosti této léčby.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 2/2006, strana 29

Zdroj: