Pokročilé techniky v endoskopické léčbě kolorektální neoplazie

SOUHRN

Detekce, staging a eradikace prekanceróz kolorektálního karcinomu (adenomů a pilovitých lézí) je možná díky digestivní endoskopii a představuje efektivní sekundární prevenci vzniku kolorektálního karcinomu. Endoskopická polypektomie a endoskopická mukozální resekce zůstávají standardní technikou endoskopické terapie pro většinu povrchových kolorektálních neoplazií. Nové endoskopické techniky, jako jsou endoskopická submukózní disekce (ESD) a endoskopická transmurální resekce (EFTR), umožňují resekci velkých povrchových lézí, lokální reziduální neoplazie, submukózních tumorů a časného karcinomu.

Klíčová slova: kolorektální neoplazie · endoskopická polypektomie · endoskopická mukozální resekce · endoskopická submukózní disekce · endoskopická transmurální resekce

SUMMARY

Detection and eradication of colorectal neoplasia is indicated for precancerous lesions (adenomas and serrated lesions) is possible due to digestive endoscopy and is effective in the secondary prevention of colorectal cancer. Endoscopic polypectomy and endoscopic mucosal resection remain the standard endoscopic therapy technique for most colorectal neoplasias. Their advantage is simplicity and relatively low incidence of complications. New endoscopic therapy techniques include endoscopic submucosal dissection and endoscopic transmural resection. They are used for therapy of difficult‑to‑resect lesions.

Key words: colorectal neoplasia · endoscopic polypectomy · endoscopic mucosal resection · endoscopic submucosal dissection · endoscopic full‑thickness resection

ÚVOD

Kolorektální karcinom (KRK) patří k nejčastějším nádorovým onemocněním ve světové populaci. Dle údajů GLOBOCAN z roku 2018 je jeho incidence v České republice na 15. místě v Evropě a na 23. místě celosvětově a mortalita na KRK nyní až na 18. místě v Evropě.¹ V České republice (ČR) je KRK s incidencí 74/100 tisíc obyvatel nejčastějším maligním onemocněním trávicí trubice a druhou nejčastější orgánovou lokalizací nádorového bujení u obou pohlaví (hned za karcinomem plic u mužů a karcinomem prsu u žen). Roční mortalita v ČR představuje 32,6/100 tisíc obyvatel.² Kolorektální kancerogeneze je heterogenní proces, většina KRK vzniká z adenomových lézí (70–80 %) cestou sporadických mutací. Další možností je de novo kancerogeneze bez stadia adenomu např. v pilovitých lézích (20–30 %).³ Významnou roli v sekundární prevenci vzniku kolorektálního karcinomu zaujímá endoskopická terapie přednádorových lézí a zejména screeningový program, který umožňuje detekci těchto lézí v časném stadiu. Výsledky velké americké studie (National Polyp Study) prokazují, že kolonoskopie s odstraněním adenomu sníží incidenci KRK o 76–90.⁴

Cílem endoskopické terapie je odstranění léze vcelku (en bloc). En bloc resekcí u stopkatých formací lze dosáhnout technikou endoskopické polypektomie (EPE). Přisedlé či ploché léze lze bezpečně odstranit technikou endoskopické mukozální resekce (EMR), avšak tato metoda je limitována velikostí neoplastické léze ≤ 20 mm v colon a ≤ 25 mm v rektu. EMR je zatížena vysokým výskytem lokální rekurence, u en bloc EMR se udává v rozmezí 0–18 % a u piece meal EMR je to 5–54 %,⁵ zatímco technika endoskopické submukózní disekce (ESD) je spojena s výskytem lokální reziduální/ rekurentní neoplazie (LRN) pouze ve 2 % případů.⁶ Piece meal EMR zůstává metodou volby při resekci homogenních kobercovitých lézí, které nejeví známky pokročilé neoplazie s nutností časné endoskopické kontroly. Nekompletní resekce polypů vedou k rozvoji LRN v místě původní resekce; tyto neoplazie jsou považovány za příčinu 20–25 % intervalových karcinomů.⁷ Intervalový karcinom je kolorektální karcinom vzniklý v době mezi prvním endoskopickým vyšetřením a dalším stanoveným dispenzárním vyšetřením. V případě výskytu non‑lifting příznaku je endoskopická terapie pomocí standardních technik slizniční resekce riziková a dle některých autorů relativně kontraindikovaná.8 Endoskopické en bloc resekce větších lézí nebo lézí s non‑lifting příznakem lze dosáhnout díky pokročilým endoskopickým technikám, jako je endoskopická submukózní disekce (ESD) a endoskopická transmurální resekce (full‑thickness resection, EFTR). Pomocí ESD a EFTR lze v současnosti endoskopicky resekovat i kolorektální karcinom v časném stadiu s příznivými prognostickými faktory: T1 karcinom s povrchovou submukózní invazí maximálně do jedné třetiny submukózy (hloubka nádorové invaze do střeva ≤ 1 000 μm), kompletní resekce, dobře nebo středně diferencovaný karcinom (G1, G2) a nepřítomnost invaze do lymfatických a cévních struktur. Nové endoskopické metody lze také využít při resekci menších submukózních lézí (gastrointestinálních a neuroendokrinních tumorů). EFTR je také indikována pro diagnostiku Hirschsprungovy choroby.

STAGING KOLOREKTÁLNÍ NEOPLAZIE A HODNOCENÍ HISTOLOGICKÉHO NÁLEZU

Hranice mukozálních lézí v tračníku jsou většinou dobře patrné, zvýraznit je můžeme díky použití chromodiagnostiky, a to buď tzv. konvenční (barvení roztokem indigokarmínu či metylenové modři), nebo virtuální chromodiagnostiky, kdy je zvýraznění slizničních detailů dosaženo modifikací obrazu optickým filtrem nebo postprocesorovou úpravou obrazu pomocí aktivace tlačítkem na ovládací části endoskopu, změna obrazu je okamžitá v reálném čase. Nejčastější virtuální chromodiagnostikou je tzv. NBI (narrow band imaging) využívající rozptylu filtrovaného světla o dvou vlnových délkách – modré (390–445 nm) a zelené (530–550 nm) – a jeho absorpce hemoglobinem, jež vede ke zvýraznění cév a povrchové struktury sliznice. Novější klasifikaci představuje tzv. NICE (NBI International Colorectal Endoscopic classification), jejímž cílem je na základě povrchu léze odlišit histologickou strukturu léze (od hyperplastických polypů přes adenomy až po invazivní karcinom).⁹ Morfologie léze je určována na základě jejího makroskopického vzhledu. Cílem je odhadnout in vivo hloubku submukózní infiltrace léze. Pro plánování endoskopické léčby je důležité odlišit léze s mukózní nebo submukózní infiltrací (sm) od invaze do muscularis propria (T2 karcinom). K tomu slouží řada endoskopických klasifikací kolorektálních neoplazií. Nejčastěji je používána Pařížská klasifikace, která hodnotí morfologický vzhled slizniční léze.¹⁰ Maximální hloubka nádorové invaze přípustná pro kurativní endoskopickou léčbu je invaze léze maximálně do jedné třetiny submukózy (sm1), kdy je riziko metastatického postižení lymfatických uzlin minimální.¹¹ Vzhledem k nemožnosti měření jednotlivých třetin submukózy na základě histologického resekátu (jelikož neobsahuje celou tloušťku stěny střeva) byla hodnota sm1 konsenzuálně definována vzdáleností od lamina muscularis mucosae 1 mm. Japonská gastroenterologická společnost pro nádory tračníku (Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, JSCCR) považuje endoskopickou resekci za kurativní, pokud splňuje následující kritéria: a) negativní vertikální resekční linie, b) hloubka submukózní invaze ≤ 1 000 μm, c) dobře nebo středně diferencovaný adenokarcinom (G1, G2), d) nepřítomnost lymfatické a vaskulární invaze, e) nepřítomnost příznaku pučení (budding) 2. nebo 3. stupně.¹² Posouzení kurativní resekce na základě histologického nálezu po endoskopické resekci časného karcinomu by mělo probíhat v multidisciplinárních týmech s účastí onkologa.

PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED ENDOSKOPICKÝM VÝKONEM

Kolorektální neoplazie velikosti ≥ 20 mm či léze se známkami submukózní invaze dle platných guidelines jsou indikovány k resekci v endoskopických centrech zkušeným endoskopistou se schopností řešit krvácení či perforace, v centrech, která spolupracují s chirurgickým týmem. K výkonu přistupujeme po standardní střevní přípravě p.o. roztokem. U pacientů s antikoagulační terapií je nutné přerušení antikoagulační léčby (warfarin – 5 dnů před výkonem, NOAC – 48 hodin před výkonem). Při použití nízkomolekulárního heparinu (LWMH) je nutné jeho podávání přerušit nejpozději 8 hodin před výkonem. Duální antiagregace zvyšuje riziko krvácení a léčbu kyselinou acetylsalicylovou je nutné přerušit minimálně pět dnů před výkonem, léčbu thienopyridiny minimálně sedm dnů předem, u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem je třeba zvážit odložení endoskopické resekce.¹³ ESD je časově náročná, proto výkon zajišťujeme analgosedací či celkovou anestezií, stejně tak v případě EFTR. Antibiotickou profylaxi při ESD indikujeme podle délky výkonu, hloubky disekce, velikosti léze. V případě EFTR standardně podáváme širokospektrá antibiotika v režimu prodloužené profylaxe. U pacientů s implantovaným kardiostimulátorem je vhodná arytmologická kontrola a ev. úprava programu. Pacienta po výkonu observujeme po dobu 3–5 dnů.

ENDOSKOPICKÁ SUBMUKÓZNÍ DISEKCE (ESD)

Endoskopická submukózní disekce je indikována při resekci plochých povrchových lézí a široce přisedlých polypů velikosti ≥ 20 mm či lézí suspektních z invaze do submukózy pomocí speciálních nožů. V tračníku má ESD vysokou účinnost v dosažení en bloc resekce lézí velikosti ≥ 20 mm (74–98 %), což vede k vysoké míře kompletní (kurativní) resekce s nízkým výskytem lokální reziduální neoplazie (0–3 %). Po submukózní injekci (liftingu) je nejprve provedena cirkulární incize submukózy kolem léze. Následuje vlastní submukózní disekce, což je série řezů provedená speciálním nožem pod lézí a ukončená jejím úplným odstraněním (obr. 1A–D). Nevýhodou ESD je vysoké riziko periprocedurální perforace a dlouhý čas výkonu (2–4 hodiny). Výskyt perforace v průběhu kolorektální ESD je v literatuře udáván v rozmezí 0–13 %. Perforaci lze většinou uzavřít během výkonu endoskopicky pomocí klipů a léčit konzervativně. Riziko opožděné perforace je udáváno v 0,3–0,7 %. Riziko opožděného krvácení je 1,4–2,7 % a v naprosté většině se řeší endoskopicky.¹⁴ V roce 2015 byly publikovány evropské doporučené postupy (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) týkající se používání ESD.¹⁵ Od roku 2015 je ESD dostupnou metodou na Oddělení gastrointestinální endoskopie v Ústřední vojenské nemocnici. Celkem bylo provedeno 54 ESD (ESD: 39, kombinace ESD + EMR: 15). En bloc resekcí bylo dosaženo u 46 lézí (85 %), R0 resekce byla prokázána u 36 lézí (66,6 %). Komplikace nastaly celkem v šesti případech (11 %). Tři perforace byly ošetřeny endoskopicky pomocí klipů, jedna perforace rekta byla úspěšně zaléčena konzervativně antibiotiky, jedna perforace si vyžádala chirurgickou terapii, v jednom případě bylo odložené krvácení vyřešeno endoskopicky.

ENDOSKOPICKÁ FULL‑THICKNESS RESEKCE (EFTR)

EFTR (endoscopic full‑thickness resection) je nová endoskopická technika umožňující resekci celé stěny tračníku po aplikaci speciálně upraveného OTS (Over‑The‑Scope) klipu pod lézí pomocí průhledného nástavce (capu), přičemž léze je pomocí speciálních kleští (grasper) vtažena i s celou stěnou tračníku do capu a následně resekována diatermickou kličkou, která je předem umístěna uvnitř distálního konce capu. Cílená perforace je tak uzavřena ještě předtím, než je vytvořena (obr. 2).¹⁶ Negranulární LST léze s negativním liftingem jsou spojeny s vyšším rizikem časného karcinomu (12,5 %)¹⁷ a vyžadují volbu resekční metody s en bloc resekcí. Právě tato nová metoda EFTR umožňuje en bloc resekci neoplazie i s celou stěnou tračníku a je alternativou endoskopické submukózní disekce (ESD) či chirurgické resekce. Mezi indikace k EFTR patří lokální reziduální neoplazie s vysokým stupněm dysplazie nebo přítomnosti intramukozálního karcinomu, časné kolorektální neoplazie s možnou submukózní invazí nebo fibrózou, menší submukózní léze a neoplazie v nepříznivé lokalizaci (v ústí apendixu či divertiklu). Získání transmurálního resekátu umožní přesné hodnocení histologického stagingu neoplazie a v případě nepříznivého nálezu (nejčastěji hluboká submukózní invaze) není provedená EFTR překážkou následné chirurgické léčby.

Dle předběžných výsledků multicentrické německé studie Wall Resect se souborem 181 pacientů byla EFTR technicky úspěšná v 89,5 % případů, s dosažením R0 resekce v 76,7 % případů, celkové komplikace byly popsány v 9,9 % případů, ve 2,2 % s nutností akutní chirurgické intervence (dvě krvácení a dvě perforace byly ošetřeny endoskopicky během výkonu, jedna opožděná perforace si vyžádala chirurgickou revizi).¹⁸ Výhodou EFTR je dosažení transmurální en bloc resekce za relativně krátký čas s nízkým rizikem komplikací. Hlavní limitací EFTR je velikost resekované tkáně a záleží také na tloušťce, tuhosti a mobilitě stěny trávicí trubice v daném místě. V ideálním případě může velikost resekátu dosahovat až 30 mm. Tuzemská studie, která analyzovala 19 pacientů s LRN, prokázala 90% úspěšnost radikální resekce.¹⁹ Úspěšnost kompletní resekce pomocí EFTR je kolem 80 %, výskyt komplikací je popisován přibližně v 9–10 % případů a patří mezi ně nejčastěji perforace při nedokonalém uzavření klipu či sklouznutí klipu, píštěl, krvácení a apendicitida; chirurgická revize je vyžadována ve 2,2 % případů (obr. 3A–D). Od roku 2018 je EFTR dostupná i na našem pracovišti. Celkem bylo provedeno 13 EFTR, technicky úspěšně v 10 případech (76,9 %), R0 resekce byla uskutečněna v sedmi případech (53,8 %). Jedna perforace vyžadovala chirurgické řešení.

ZÁVĚR

Pokročilé endoskopické techniky v oblasti digestivní endoskopie umožňují en bloc resekci nejen povrchových prekancerózních lézí, ale také resekci velkých neoplastických lézí, submukózních lézí či časného karcinomu. Patří do miniinvazivních výkonů a jsou přínosem pro starší polymorbidní pacienty. Endoskopická submukózní disekce je metodou volby při en bloc resekci větších plochých nebo přisedlých lézí. Kvůli své technické i časové náročnosti je tato metoda vyhrazena pro histologicky pokročilé kolorektální neoplazie. Endoskopická transmurální resekce je jako možný doplněk endoskopických resekčních technik rezervována pro léčbu menších, obtížně resekovatelných kolorektálních lézí.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 17‑31909A., reg. č. NV18‑08‑00246, MO1012 a Progres Q28/LF1.

LITERATURA

1. Ferlay J, et al. Global and Regional Estimates of the Incidence and Mortality for 38 Cancers: GLOBOCAN 2018. Lyon: International Agency for Research on Cancer. [cit. 2018‑10‑04]. Dostupné z WWW: https://gco.iarc.fr/today.

2. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR: Národní onkologický registr (NOR).

3. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36:2251–2270.

4. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long term prevention of colorectal cancer deaths. N Engl J Med 2012;366:687–696.

5. Belderbos TD, Leenders M, Moons LM, et al. Local recurrence after endoscopic mucosal resection of nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and meta‑analysis. Endoscopy 2014;46:388–402.

6. Repici A, Hassan C, De Paula Pesoa D, et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: a systematic review. Endoscopy 2012;44:137–150.

7. Robertson DJ, Lieberman DA, Winawer SJ, et al. Colorectal cancers soon after colonoscopy: a pooled multicohort analysis. Gut 2014;63:949–956.

8. Schmiegel W, Buchberger B, Follmann M, et al. S3‑Leitlinie – Kolorektales Karzinom. Z Gastroenterol 2017;55:1344–1498.

9. Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG, et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow‑band imaging international colorectal endoscopic (NICE) classification. Gastrointest Endosc 2013;78:625–632.

10. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon. Gastrointest Endosc 2003;58:S3–S43.

11. Falt P, et al. Doporučené postupy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro diagnostickou a terapeutickou koloskopii. Gastroent Hepatol 2016;70:523–538.

12. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol 2012;17:1–29.

13. Boustiere C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2011;43:445–461.

14. Arezzo A, Passera R, Marchese N, et al. Systematic review and metaanalysis of endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal lesions. United European Gastroenterol J 2016;4:18–29.

15. Pimentel‑Nunes P, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015;47:829–854.

16. Schmidt A, Meier B, Caca K. Endoscopic full‑thickness resection: Current status. World J Gastroenterol 2015;21:9273−9285.

17. Burgess NG, Hourigan LF, Zanati SA, et al. Risk Stratification for Covert Invasive Cancer Among Patients Referred for Colonic Endoscopic Mucosal Resection: A Large Multicenter Cohort. Gastroenterology 2017;153:732–742.

18. Schmidt A, Beyna T, Schmacher B, et al. Colonoscopic full‑thickness resection using an over‑the‑scope device: a prospective multicentre study in various indications. Gut 2018;67:1280–1289.

19. Falt P, Hucl T, Fojtík P, et al. Endoskopická transmurální resekce v léčbě lokální reziduální neoplazie tlustého střeva – analýza souborů 19 pacientů. Gastroent Hepatol 2018;72:206–211.

20. Schmidt A, Meier B, Caca K, et al. Endoscopic full‑thickness resection in the colorect um using an over‑the‑scope device – interim results of a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 2016;83(Suppl 5):AB119.

Zdroj: MT