Pokrok na cestě v prevenci tromboembolismu
Jako hlavní hosté se konference účastnili naši přední hematologové prof. MUDr. J. Kvasnička, DrSc., z Trombotického centra VFN Praha a prof. MUDr. J. Malý, CSc., z oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN Hradec Králové. Ze zahraničních hostů pozvání přijal prof. B. I. Eriksson MD, PhD, z ortopedického oddělení univerzitní nemocnice Sahlgrenska (Gothenburg, Švédsko). Již v rámci úvodního slova prof. Malý zmínil některá alarmující epidemiologická data týkající se tromboembolické nemoci. „Z provedených studií zabývajících se uvedenou problematikou vyplývá, že v souvislosti s fatální plicní embolií zemře ročně v zemích EU asi 500 000 lidí,“ uvedl prof. Malý. V podmínkách České republiky to znamená cca 10 000 úmrtí ročně. Uvedená čísla jsou o to více znepokojující, že v případě tromboembolie se jedná o preventabilní příčinu úmrtí. Kromě fatálních příhod je hluboká žilní trombóza (HŽT) spojena i se značnou následnou morbiditou. Udává se, že v následném období po prodělané HŽT se až u 28 % pacientů vyvine posttrombotický syndrom, z čehož asi u jedné třetiny jde o závažné projevy – těžká žilní insuficience či nehojící se bércové ulcerace (Brandejs et al., 1997).
Ideální antikoagulans?
Výše uvedená data pak jasně implikují naléhavou potřebu účinné a bezpečné profylaxe tohoto klinicky vysoce závažného onemocnění. A právě do praxe zaváděný přípravek rivaroxaban představuje výrazný pokrok na cestě k naplnění tohoto cíle. Jde o perorálně účinný lék, jehož mechanismem účinku je blokování vnitřní i vnější cesty koagulační kaskády cestou přímé selektivní inhibice faktoru Xa. Rivaroxaban do značné míry splňuje požadavky na „ideální“ antikoagulans. Podává se perorálně jednou denně, nezávisle na jídle, v obvyklé dávce 10 mg, kterou není třeba upravovat v závislosti na tělesné hmotnosti, pohlaví či věku. V průběhu léčby není nutná laboratorní monitorace koagulačních parametrů. Rovněž není nutná úprava dávkování u renální insuficience mírného stupně. Opatrnosti je třeba u pacientů s hepatální insuficiencí nižšího stupně (Child-Pugh A), při jaterní nedostatečnosti spojené s koagulopatií je podávání přípravku kontraindikováno.
Klinická účinnost a bezpečnost byly ověřovány v rámci kontrolovaných randomizovaných dvojitě slepých studií fáze III programu RECORD 1, 2 a 3 (více viz MT 22 a 23/2008), jejichž výsledky prezentoval na konferenci prof. Eriksson, jako jeden z řešitelů. V rámci uvedených studií bylo randomizováno přes 9 500 pacientů podstupujících elektivní aloplastiku velkých kloubů dolních končetin (7 050 náhradu kyčelního kloubu a 2 531 náhradu kolenního kloubu). V první skupině byl pacientům podáván rivaroxaban v dávce 10 mg jednou denně (první dávka šest hodin po operaci), ve druhé pak enoxaparin 40 mg jednou denně (první dávka 12 hodin před operací). Primárním výstupem účinnosti byl výskyt všech hlubokých žilních trombóz dolních končetiny (symptomatických či detekovaných venograficky), nefatálních plicních embolií a všech úmrtí. Sekundárním výstupem pak byl výskyt závažných HŽT (proximální formy), nefatálních plicních embolií a úmrtí v souvislosti s tromboembolií. Hlavním bezpečnostním výstupem bylo závažné krvácení. „Ve všech třech studiích fáze III rivaroxaban významně snížil výskyt všech forem HŽT i závažných HŽT, pozorovaný pokles dosahoval až 88 %,“ komentoval klinickou účinnost nového přípravku prof. Eriksson. Kromě toho byl výskyt symptomatické HŽT ve skupině pacientů léčených rivaroxabanem signifikantně nižší než ve skupině s enoxaparinem (0,4; 0,4 a 1 % vs. 0,7; 1,7 a 2,7 % ve studii RECORD 1, 2 a 3). V hlavním bezpečnostním parametru, tj. závažném krvácení, byla četnost výskytu u obou skupin stejná (průměrně 0,3 %). Rovněž výskyt dalších nežádoucích účinků byl v obou skupinách zhruba stejný. Nejčastěji se vyskytly změny laboratorních hodnot – zvýšení GGT a transamináz (vzestup bilirubinu byl naproti tomu vzácný) a gastrointestinální příznaky (nausea, zácpa, průjem, dyspepsie). Sumární analýza výsledků z uvedených studií fáze III pak potvrdila údaje získané v jednotlivých studiích ohledně snížení celkového výskytu HŽT, závažných forem a symptomatických HŽT při užívání rivaroxabanu v dávce 10 mg jednou denně, a to v porovnání s enoxaparinem 40 mg jednou denně.
Závěrem je nutno poznamenat, že na základě údajů o přípravku poskytnutých výrobcem je přípravek Xarelto indikován k prevenci tromboembolické nemoci u dospělých pacientů podstupujících elektivní aloplastiku kyčelního nebo koleního kloubu. Avšak vzhledem k prokázané účinnosti a bezpečnosti v prevenci HŽT a příznivé farmakokinetice lze v blízké době očekávat rozšíření indikací i na další chirurgické, ale rovněž neoperační obory.
Zdroj: