Pokroky v laparoskopických technikách gynekologické chirurgie
Laparoskopická chirurgie vykonala za poslední tři desetiletí obrovský pokrok. Na počátku sedmdesátých let byla gynekologická laparoskopie omezena především na sterilizaci, pánevní adheziolýzu a odstraňování ložisek endometriózy. Používaly se jen základní laparoskopické nástroje, které zahrnovaly laparoskop s optikou a jednoduché graspery, nůžky a nástroje na šití. Jako zdroj energie sloužil v laparoskopické operativě původně monopolární elektrokauter. Dnes – po třiceti letech – dochází v této oblasti k obrovskému pokroku. Komplikované zákroky, které byly kdysi považovány za doménu otevřené laparotomie, dnes provádějí gynekologové minimálně invazivními technikami. Se zdokonalováním schopností gynekologů v laparoskopické operativě se stala zvláště důležitou potřeba zajištění nové laparoskopické výbavy, která by minimálně invazivní chirurgii usnadnila. Přestože ke zvýšení bezpečnosti laparoskopie výrazně přispěly videolaparoskopie a dokonalejší insuflační nástroje, zaměříme se zde hlavně na pokroky týkající se trokarů, automatických morcellátorů a nástrojů na ligaci cév a extrakci preparátů. Bezpečnější trokary snižují incidenci poranění cév
Trokarová poranění a s nimi související komplikace zůstávají hlavní příčinou morbidity v gynekologické laparoskopické operativě. Největší obavy mají operující gynekologové z cévních poranění v místě portu a v pánevní nebo abdominální oblasti.6 Přístupový systém VersaStep Plus Access (Auto Suture, Inc., Norwalk, Conn.) využívá k zabezpečení stabilní polohy trokaru radiální dilataci vláken fascie (obr. 1). Nejdříve se zavádí jehla s expandibilním zavaděčem. Po odstranění jehly zavede operatér zavaděčem vhodný VersaStep trokar, který radiálně rozšiřuje tkáň, což minimalizuje poranění tkání v okamžiku, kdy se trokar dostane do peritoneální dutiny. Základní výhodou těchto systémů je schopnost abdominální tkáně spíše napínat než porušovat jejich integritu. Pomáhá to minimalizovat namáhání cév během zavádění a spolu s tím dochází k tamponádě ostatních cév v místě portu. Kromě toho zajišťuje systém VersaStep Plus pevné zakotvení kanyly a zároveň umožňuje rozšíření přístupového portu do větších rozměrů. Výsledný otvor ve fascii je po vyjmutí trokaru pouze šterbinovitý a tak malý, že v určitých případech odpadá nutnost zavírat ho pomocí sutury. Nově vyvinutým nástrojem je dilatační trokar, který odděluje vlákna fascie pomocí asymetrického neostrého hrotu (ADAPt, Taut, Inc., Geneva, Ill.). Tento neostrý laparoskopický přístupový port se vyznačuje unikátně tvarovaným hrotem, který je zkonstruován tak, že dilatací jednotlivých vrstev fascie vytváří nelineární trakt, který místo přerušení svalových vláken umožňuje pouze jejich oddělení od sebe. Kromě toho je součástí jednoho specifického typu přístupového portu ADAPt nelatexový balonek zcela naplněný 10 ml fyziologického roztoku, který zajišťuje intraperitoneální fixaci a zároveň podle potřeby funguje jako tamponáda krvácení v místě portu.
...
Komentář
Autor: MUDr. Jiří Chod
Endoskopická operativa zažila v posledních čtyřech dekádách bouřlivý technický rozvoj. Od prapočátků hepatoskopie, při níž bylo používáno teplého světelného zdroje a ruční insuflace, se zejména díky zájmu gynekologů široce rozvinula operační technika v malé pánvi, posléze též chirurgická endoskopická operativa v dalších částech dutiny břišní, thorako- a arthroskopie. Díky technickému pokroku je dnes zvětšený obraz operačního pole osvětlovaného výkonnými xenonovými zdroji přenášen videořetězcem na dvě či více obrazovek pomocí tříčipových kamer v naprosto věrných barvách a též s možností plynulého přiblížení či snímání v trojprostorové dimenzi. Automatické insuflátory samy udržují předem nastavený požadovaný intrakavitární tlak a průtok insuflačních médií. Ta je možno předehřívat, aby nedocházelo k deprivaci tepelného jádra pacienta. Jednoduché nástroje se změnily v rotační a flexibilní, převážně jednorázově užívané instrumenty. Přes tento obrovský technický pokrok se endoskopická operativa stále potýká s množstvím komplikací, z nichž většina však vzniká v důsledku selhání lidského faktoru a jen minimum případů je způsobeno selháním techniky. Největší procento komplikací v gynekologické endoskopické operativě vzniká při provádění laparoskopické hysterektomie, rozsahem největší laparoskopické operace. Jde o komplikace při vstupu do dutiny břišní – poranění cév stěny břišní trokarem, které tvoří až jednu třetinu všech komplikací a které způsobují masivní hematomy stěny břišní. Další poranění vzniklá v průběhu operace v dutině břišní rozdělujeme obvykle na léze močového traktu – ureterů a močového měchýře. Velmi závažná jsou ve svých důsledcích poranění střevních kliček, zvláště nepoznaná, a velkých cév v retroperitoneu, která bývají v případech poranění aorty či dolní duté žíly častou příčinou fatálních komplikací.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2006, strana 19
Zdroj: