Pokroky v léčbě průlomové bolesti
„Za průlomovou bolest považujeme náhlé, přechodné a krátkodobé vzplanutí bolesti, které se vyskytuje u pacientů chronicky léčených opioidy, se stabilizovaným algickým syndromem,“ připomněl jednu z definic průlomové bolesti předseda Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP a prezident kongresu MUDr. Jiří Kozák z Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů 2. LF UK a FN Motol v Praze, a dodal: „Objevuje se obvykle na pozadí chronických bolestivých syndromů, které mohou mít různou příčinu i charakter, a bývá spojována s fyzickou, psychickou nebo sociální zátěží. Průlomovou bolest charakterizuje rychlý nástup – tři minuty od vzniku do vrcholu – a opakované epizody během dne. Průměrná délka trvání jedné epizody je asi třicet minut.“
MUDr. Kozák uvedl, že průlomová bolest se vyskytuje u většiny pacientů s nádorovým onemocněním, ale je běžná např. také u kloubních degenerativních či vertebrogenních onemocnění nebo u viscerálních bolestí provázejících např. Crohnovu chorobu. „Žebříček WHO pro terapii alogických stavů je doporučen pro postupné léčení bolesti bez ohledu na její etiologii, tedy bolesti onkologického i neonkologického původu. Začínáme vždy nejslabšími neopioidními analgetiky. Při trvající bolesti volíme slabé nebo středně silné opioidy. Narkotická anodyna aplikujeme až u nejsilnějších bolestí,“ vysvětlil MUDr. Kozák. „Nové doporučení typu ‚elevator‘ – kdy můžeme rovnou nasadit silné opioidy, bez nutnosti použití slabých nebo středně silných dle II. stupně žebříčku WHO – je určeno zejména pro silnou bolest onkologického původu, s ohledem na limitované období přežití pacienta. Je nutno si totiž uvědomit, že mezi analgetickým účinkem nesteroidních antirevmatik a slabých opioidů není významného rozdílu. Nové kritérium je však výběrově vhodné i pro chronickou bolest nenádorové etiologie,“ zdůraznil MUDr. Kozák.
Upozornil mj. na skutečnost, že v současné době mají lékaři poměrně omezené možnosti terapie průlomové bolesti a že na trhu je nedostatek „ideálních přípravků“ pro ambulantní léčbu – tedy takových, které by účinkovaly jako silné analgetikum s možností opakování dávky během dne, snadno se aplikovaly, měly rychlý nástup účinku, minimum nežádoucích účinků, dobrou snášenlivost s opioidní chronickou farmakoterapií a účinnost na nociceptivní i neuropatickou bolest.
Limity možností současné terapie
„Průlomová bolest trvající několik desítek vteřin až několik minut, se kterou se setkáváme u onkologických pacientů s metastázami ve skeletu či na pleuře, je často vyvolána pohybem. Zde je základní terapií zvýšení bazální analgetické dávky a využití komplexních podpůrných opatření – bisfosfonátů, nácviku pohybu, ortéz, antitusik, laxativ apod.“ uvedl MUDr. Ondřej Sláma z Masarykova onkologického ústavu v Brně. „Pro klasické průlomové bolesti v řádu minut až desítek minut opět připadá v úvahu úprava základní analgetické dávky a dále užívání vhodné, tzv. záchranné medikace – opioidní nebo neopioidní –, a nasazení všech nefarmakologických opatření. Obdobná je strategie i u epizod trvajících déle než hodinu, které mohou být někdy projevem nedostatečné bazální dávky.“
Podle MUDr. Slámy se na jedné straně zvýšením účinné koncentrace léku sníží intenzita bolestivých peaků, na straně druhé s sebou tato léčebná strategie nese riziko chronického předávkování a zvýšeného výskytu nežádoucích účinků. „Proto se přistupuje k podávání záchranné farmakoterapie. Zde můžeme sáhnout k lékům neopioidním – nejčastěji užívanými přípravky jsou paracetamol, metamizol či nesteroidní antiflogistika. Je ovšem třeba si uvědomit, že farmakodynamický účinek těchto léků nastupuje u neretardovaných forem za 15 až 30 minut a jeho trváni je velmi individuální – 3 hodiny až 8 hodin. U pacienta, který má časté epizody průlomové bolesti, navíc hrozí riziko překročení bezpečné denní dávky a často se objevují i vážné komplikace – např. krvácení do gastrointestinálního traktu,“ vysvětlil MUDr. Sláma.
„V případě záchranné medikace opioidní máme k dispozici morfin či tramadol. Nástup analgetického účinku u perorálních forem je v řádu 20 až 30 minut, u parenterálních 5 až 15 minut. Nicméně použití parenterálních opioidů u ambulantních pacientů je problematické a v mnoha případech nemožné,“ upozornil O. Sláma a dodal, že další možností je podávání opioidu (např. fentanylu) slizniční cestou, které by se mohlo blížit profilu ideálního léku – s rychlým nástupem a přiměřenou délkou účinku. „Bohužel až dvě třetiny pacientů udávají nedostatečnou kontrolu průlomové bolesti. V praxi totiž analgetický účinek perorálně podávaného přípravku často nastupuje pozdě, až když už bolestivá epizoda odeznívá. To je obecný problém dnes dostupných lékových forem – platný jak pro tramadol, tak pro morfin,“ konstatoval MUDr. Sláma.
Budoucí cesta vede intranasálně?
Výsledky studií svědčících o účinku intranasálně aplikovaného fentanylu, který se v této formě blíží ideálu popsanému výše, prezentoval dr. Hans G. Kress z Medizinische Universität Wien/AKH v Rakousku. Z první, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, multicentrické studie (Kaasa S et al., Abstract EAPC RN 2008, Trondheim Conference), která ověřovala podávání netitrovaných dávek fentanylu, vyplývá, že aplikace 50, 100 i 200 µg této látky intranasálně byla účinnější než placebo a že byla dobře tolerována bez ohledu na dosud užívanou opioidní terapii. Druhá práce (Kaasa S et al., prezentace na 12th World Congress on Pain, Glasgow, Skotsko, 17. až 22. srpna 2008) potvrdila příznivý vztah mezi mírou odpovědi a dózováním 50, 100 a 200 µg fentanylu intranasálně.
Dr. H. Kress seznámil účastníky brněnského kongresu i s výsledky randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, multicentrické klinické studie fáze III, zaměřené primárně na ověření účinnosti titrovaných dávek intranasálního fentanylu u 120 pacientů s průlomovou bolestí onkologické etiologie (Nolte et al., Efficacy of intranasal fentanyl spray for breakthrough pain in patients with cancer: results of a phase 3 trial). Jejím sekundárním cílem bylo potvrdit účinek na pozadí užívané opioidní léčby. Výsledky v podobě míry odpovědi po deseti minutách od aplikace dokumentuje graf.
Zdroj: