Pomáháme ženám s karcinomem endometria žít déle – a lépe
Karcinom endometria je nejčastější gynekologickou malignitou ve Spojených státech amerických. Jen v loňském roce tam na ni zemřelo 3 750 žen.1 Ve stejném časovém období bylo diagnostikováno 41 000 nových případů ca endometria.
Celoživotní riziko ženy pro vznik karcinomu endometria je 2,6 %. Většina případů je však naštěstí zjištěna v raných stadiích, kdy je onemocnění rozšířeno pouze v děloze, a zdá se, že má vynikající prognózu (udává se 90% pětileté přežití). Pokud je onemocnění zjištěno v časném stadiu a má nízký grade, mají lékaři tendenci o pacientce po hysterektomii a procesu stagingu přemýšlet jako o někom, kdo je již mimo nebezpečí. Nicméně, nesmíme tak brzy přestat být obezřetní. Poslední studie ukazují, že ačkoli většina žen s karcinomem endometria na toto onemocnění neumírá, je u nich významně zvýšeno riziko úmrtí z jiných příčin v porovnání s ženami, které karcinom endometria neměly. Proč tedy ženy, které prodělaly nádorové onemocnění endometria, nežijí déle?
Velkou hrozbou je obezita
Obezita je významný rizikový faktor pro vznik karcinomu endometria a představuje také jedno z největších zdravotních hrozeb pro ženy po úspěšně prodělané léčbě. Přibližně 70 až 90 % pacientek s karcinomem endometria je obézních a trpí přidruženými chorobami, např. diabetem 2. typu, hypertenzí, srdečním onemocnění, osteoartrózou a plicním onemocněním. Tyto pacientky tedy vyžadují komplexní lékařský přístup.2,3 Výzkumy ukázaly, že obezita zvyšuje riziko karcinomu endometria o 450 % a sedavý způsob života o 46 %.4 V USA v současné době zažívají bezpříkladný nárůst výskytu obezity.
Několik epidemiologických studií spojuje obezitu (BMI > 30) a zejména morbidní obezitu (BMI > 40) se zvýšeným rizikem úmrtí z jakých koli příčin.5,6 Navíc se ukazuje, že obezita se podílí na celkové úmrtnosti na nádorová onemocnění stejnou měrou jako například kouření.7 Ženy s BMI > 40 mají o 60 % vyšší riziko úmrtí na všechny typy nádorových onemocnění než ženy s normální hmotností. Zpráva Gynecologic Oncology Group ukázala, že obezita také zvyšuje riziko mortality (ne však míru recidivy onemocnění) u žen po karcinomu endometria.2 Podobná zpráva naznačuje, že obézní ženy, které prodělaly karcinom endometria a které zároveň trpí diabetem, mají v porovnání se štíhlejšími, nediabetickými spolupacientkami s ca endometria sníženou očekávanou délku života.8
U pacientek s karcinomem prsu a tlustého střeva obezita zvyšuje riziko recidivy a úmrtí. Pro ženy s karcinomem endometria máme dobrou zprávu:
nezdá se totiž, že by i u nich obezita zvyšovala mortalitu související s nádorovým onemocněním. Na druhou stranu špatnou zprávou pro tyto ženy, které prodělaly karcinom endometria, je, že v porovnání s věkově odpovídajícími ženami bez rakoviny endometria mají vyšší pravděpodobnost časnějšího úmrtí z jiných příčin nesouvisejících s nádorovým onemocněním. Týká se to zejména chorob souvisejících s obezitou, jako je diabetes mellitus, hypertenze a kardiovaskulární onemocnění.7
Existují významné důkazy svědčící pro to, že u žen s karcinomem prsu nebo tlustého střeva změna životní stylu na zdravější snižuje riziko recidivy onemocnění a zlepšuje celkové přežití.9 Zdá se, že ženy po prodělaném karcinomu prsu jsou po léčbě více motivovány změnit svůj dietní režim a zvýšit úroveň fyzické aktivity. Bohužel, většina žen po karcinomu endometria si zdravější životní styl neosvojí. Podle jedné studie sledující 51 pacientek, které prodělaly karcinom prsu a endometria, mají tyto ženy po léčbě podobné cíle týkající se zdravého životního stylu – mezi nejčastější patří zlepšení fyzické aktivity (54 %), úbytek hmotnosti (21–22 %) a zlepšení jídelníčku (16–22 %).10 Nicméně stejná studie ukázala, že ženy po karcinomu endometria těchto cílů nedosahují. Může lékař udělat více, aby tyto pacientky ke změně životního stylu povzbudil? A povede to k lepším výsledkům u těchto žen? Podívejme se na několik jednoduchých scénářů, které na tyto otázky odpovídají.
Role gynekologa
Mnoho pacientek s karcinomem endometria je nejprve léčeno onkogynekologem. 11 Nicméně pak přebírá dlouhodobou péči o tyto pacientky většinou gynekolog v terénu a právě ten může s nimi a jejich rodinami navázat bližší kontakt. Může:
1. pomoci s primárním chirurgickým managementem,
2. zajistit následné sledování a prevenci případné recidivy onemocnění,
3. poskytovat preventivní péči,
4. koordinovat multidisciplinární péči o pa cientky s běžnými komorbidi tami,
5. pomoci ženám učinit informované rozhodnutí o hormonální terapii a sexuálním zdraví jak během léčby, tak i po ní.
Stejně jako lékaři primární péče mají i gynekologové možnost ovlivnit životní styl žen a směrovat je ke zdravějšímu způsobu života. Zejména ženy po léčbě nádorového onemocnění jsou poměrně vnímavé a motivované ke změně životního stylu (viz rámeček).
Sledování pacientek s nádorovým onemocněním
Čtyřiašedesátiletá žena, u níž byl před dvěma lety diagnostikován adenokarcinom endometria stage IA, grade 1, je odeslána ke svému obvodnímu gynekologovi k převzetí do následné péče. Žena podstoupila chirurgický zákrok, který provedl onkogynekolog. Poté každé tři až čtyři měsíce docházela na vyšetření pánve a každých 6 měsíců na PAP stěr. Nebyly přitom odhaleny žádné známky recidivy onemocnění. Jak by měl gynekolog dále postupovat?
To závisí především na rozsahu onemocnění, který byl zjištěn při chirurgickém zákroku. Pacientka může být nadále bez další léčby nebo jí může být nabídnuta adjuvantní léčba – radioterapie nebo kombinace radioterapie a chemoterapie. Úvahy o možných režimech léčby přesahují rámec tohoto článku, nicméně cílem sledování pacientky po primární léčbě je časná detekce a léčba potenciálně kurabilní, lokalizované recidivy, detekce příznaků metastatického postižení a diagnostika a management následků spojených s léčbou. Největší důraz se přitom klade na sledování pacientky v prvních dvou až třech letech po primární léčbě, což je období, kdy se objevuje většina recidiv.12,13 Doporučení pro další sledování pacientky po léčbě karcinomu endometria jsou dostupné u the National Comprehensive Cancer Network (NVVN).14,15
Přestože následná péče o pacientku po léčbě karcinomu endometria může být prováděna celým týmem lékařů, jeden z nich by měl být formálně zodpovědný za koordinaci této péče. Naší praxí je sledovat pacientky s časným stadiem onemocnění ve specializované ambulanci nejméně dva roky po stanovení diagnózy. Nicméně pacientky mohou být sledovány i gynekologem, který má zkušenosti s vyšetřováním ozařované pochvy a pánve a následným sledováním. Pokud však máte podezření na recidivu onemocnění, okamžitě pacientku odešlete k onkogynekologickému specialistovi.
Všechny postmenopauzální ženy včetně těch, které prodělaly karcinom endometria, by měly podstupovat pravidelný screening karcinomu prsu a kolorektálního karcinomu. Ženy po karcinomu endometria jsou navíc více ohroženy vznikem sekundárních malignit, zejména pokud jsou obézní nebo mají diabetes – či obojí – a v tomto smyslu by také měly být informovány.16
Ženy s rodinnou anamnézou kolorektálního nebo endometriálního karcinomu nebo s osobní anamnézou jakékoli malignity před 45. rokem věku mají familiární karcinomový syndrom (jako je hereditární nepolypózní kolorektální karcinom – HNPCC). Zvažte, zda by nebylo vhodné tyto pacientky odeslat na genetickou konzultaci. A konečně zajistěte, aby ženy po karcinomu endometria každoročně podstoupily screeningové vyšetření osteoporózy. Postmenopauza (chirurgická, přirozená nebo indukovaná chemoterapií) a diabetes mellitus riziko vzniku osteoporózy významně zvyšují.17
Komorbidity a studie změny životního stylu
Devětapadesátiletá pacientka (G1, P1) podstoupila hysterektomii, bilaterální salpingooforektomii a staging se závěrem endometriální karcinom stage IB, gra de 2. Poté jí byla nabídnuta buď další observace nebo pooperační brachyterapie. Pacientka si zvolila observaci. Mezi další přítomné rizikové faktory patřily morbidní obezita (BMI 52), diabetes mellitus 2. typu a spánková apnoe. Jaká jiná doporučení by jí měl lékař kromě intenzivního sledování případné recidivy onemocnění a screeningu sekundárních malignit nabídnout?
Studie ukazují, že pacientky po karcinomu prsu nebo kolorektálním karcinomu, které do svého životního stylu zařadí zdravější jídelníček a cvičení, si zlepší kvalitu života související se zdravím (quality of life – QoL) a prodlouží si očekávanou délku života (tab. 2).18,19 Pokud však jde o pacientky s endometriálním karcinomem, existuje jen málo studií sledujících dlouhodobé přežití a výsledky, zejména pak v oblasti zdraví a životního stylu a jejich modulaci běžnými rizikovými faktory. Nicméně je známo, že ženy po prodělaném karcinomu endometria, který byl zachycen v časném stadiu, umírají primárně na stavy související s obezitou. Četné údaje z velkých studií naznačují, že ženy, které změnily svůj životní styl a například zhubly, zařadily do svého jídelníčku potraviny s nízkým obsahem živočišných tuků a naopak s vysokým obsahem vlákniny a zeleniny a začaly s cvičením, mohou zlepšit kvalitu života i přežití.20-22
Výzkumy ukazují, že kvalita života pacientek po karcinomu endometria je ovlivněna životním stylem, tělesným pocitem zdraví a úrovní vzdělání.23 Nedávno byla publikována studie sledující 386 žen po karcinomu endometria, které byly dotazovány na cvičení a BMI. Výzkumníci prokázali, že nedostatek fyzického cvičení a nadváha ještě zhoršují pokles kvality života související s léčbou.3 Přibližně 70 % zkoumaných žen bylo obézních a s doporučeními o zdravém životním stylu a cvičení se neseznámilo. Mnohorozměrové analýzy ukázaly, že ženy po karcinomu endometria, které byly zdravé a fi t, udávaly významně lepší kvalitu života než obézní ženy ve špatné fyzické kondici. Jak cvičení (p < 0,001), tak i BMI (p < 0,001) byly nezávisle spojeny s kvalitou života.
Von Grueningen a spol. provedli prospektivní observační studii, která sledovala 43 žen s nově diagnostikovaným karcinomem endometria, z nichž 86 % bylo obézních. Tato studie hodnotila změny ve stravovacích návycích, cvičení a používání doplňkových medikamentů před operací a šest měsíců po operaci.24 Během studie nebyly prováděny žádné intervence (např. nutriční poradenství), aby nebylo změněno chování sledovaných účastnic studie. Hmotnost, cvičení ani konzumace ovoce a ze leniny se během tohoto období nezměnily, avšak používání doplňkové/ alternativní léčby po šesti měsících významně vzrostlo (p = 0,008). Ačkoli studie byla rozsahem malá, vyzdvihla důležité pozorování, které platí pro většinu pacientek: ženy s karcinomem endometria, které vedou sedavý způsob života a jsou obézní, pravděpodobně po diagnóze a léčbě svůj životní styl samy, bez intervence, nezmění a nezačnou cvičit ani se zdravěji stravovat. Spíše se obrátí k alternativním způsobům léčby. To může znamenat, že lékaři své pacientky adekvátně neinformují o souvislostech mezi obezitou, karcinomem endometria a mortalitou a dalších souvisejících zdravotních problémech.
Stejní autoři později provedli jinou prospektivní sledovací studii, do níž bylo zahrnuto 45 žen s nadváhou nebo obezitou po prodělaném karcinomu endometria. Tyto ženy byly randomizovány do dvou skupin: jedné bylo poskytnuto poradenství zaměřené na životní styl, zejména na snížení tělesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a zdravější jídelníček, zatímco druhé skupině byla poskytnuta pouze běžná péče.25 Obě skupiny byly sledovány po dobu šesti měsíců. Během tohoto období přibližně 60 % pacientek muselo z důvodů obezity začít užívat novou medikaci nebo bylo dokonce hospitalizováno.
Po jednom roce se ukázalo, že zatímco v první skupině byl zaznamenán průměrný úbytek hmotnosti o 3,5 kg, ve druhé došlo k přírůstku o 1,4 kg (p = 0,018). Ženy z první skupiny dokázaly zvýšit svou fyzickou aktivitu o 16,4 metabolických ekvivalentů (MET), naproti tomu v druhé kontrolní skupině došlo k poklesu o 1,3 MET (p = 0,002). Tyto výsledky ukazují, že intervenční program zaměřený na změnu životního stylu, který je určen pacientkám po karcinomu endometria, je uskutečnitelný a může již během jednoho roku vést k podstatným změnám v chování pacientek a ke snížení hmotnosti. O úloze nutričních faktorů a fyzické aktivity u žen s diagnostikovaným karcinomem endometria se toho musíme ještě mnoho naučit. Diskuse s pacientkou o nádorovém onemocnění samotném je jistě rozhodující, měli bychom se však také zaměřit na dopad obezity, kardiovaskulárních onemocnění a diabetu na kvalitu jejího života a na očekávané přežití. Jistě bychom měli zmínit kontrolu tělesné hmotnosti, fyzickou aktivitu a náchylnost ke kardiovaskulárním onemocněním i diabetu. V případě obtíží je vždy lépe pacientku odeslat ke specialistovi na tato onemocnění.
Hormonální terapie a sexuální život
Jednapadesátiletá pacientka (G2, P2) podstoupila stagingový chirurgický zákrok pro karcinom endometria, při kterém bylo diagnostikováno onemocnění v rozsahu stage IA, grade 2. Po několika měsících si stěžovala, že od doby operace má nepříjemné návaly a pocity sucha v pochvě. Dále měla obavy z rozvoje osteoporózy, protože u její matky i sestry již byla diagnostikována. Jaké jsou její možnosti? Je bezpečné jí nabídnout hormonální terapii?
Podávání estrogenní hormonální terapie (ET) ženám po karcinomu enometria zůstává kontroverzní. Adenokarcinom endometria je považován za estrogen-dependentní maligní nádor.
Proto ženám úspěšně léčeným hysterektomií, ať již s adjuvantní terapií nebo bez ní, bývá užívání hormonální terapie obvykle odepřeno, a to z obav z rizika recidivy onemocnění. Nicméně ni kdy nebylo prokázáno, že by ženy po karcinomu endometria, které byly po hysterektomii léčeny estrogenní hormonální terapií, měly vyšší riziko recidivy onemocnění.
Naopak, převážná většina retrospektivních studií i jedna prospektivní studie neprokázaly zvýšení rizika recidivy nebo úmrtí souvisejícího s rakovinou u žen s anamnézou časného stadia karcinomu endometria, které po léčbě karcinomu užívaly estrogenní hormonální terapii.26,27 Nicméně studie zabývající se estrogenní substituční léčbou u postmenopauzálních žen bez anamnézy nádorového onemocnění ukázaly zvýšené riziko karcinomu prsu.28
Je pravdou, že menopauzální příznaky, jako jsou návaly horka, suchost vaginální sliznice, dyspareunie a osteoporóza, negativně ovlivňují kvalitu života jak žen po karcinomu endometria, tak i žen v postmenopauze obecně.
Názory expertů z NCCN naznačují, že je rozumné podávat estrogenní terapii pacientkám, které mají nízké riziko recidivy nádoru. Léčba však musí být přísně individualizovaná a aplikovaná po důkladném prodiskutování všech výhod a rizik s pa cientkou.13 Pokud žena po karcinomu endometria nemá žádné vazomotorické příznaky, přijatelnou alternativou mo hou být selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERM), které ženu pomohou chránit před osteoporózou a poruchami libida.
29 Ačkoli nebyly provedeny žádné studie zaměřené speciálně na ženy po karcinomu endometria, zprávy týkající se pacientek s karcinomem prsu ukazují, že další rozumnou alternativou pro léčbu návalů horka nebo nočního pocení může být transdermálně podávaný clonidin, venlafaxin nebo se lektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI).30-32
Nakonec je třeba zmínit, že existuje jen velmi málo studií sledujících změny v pohlavním životě po léčbě karcinomu endometria a její dopad na kvalitu života pacientky. Studie 20 pacientek léčených pro karcinom endometria nebo cervikální karcinom odhalila, že většina žen má obtíže v intimním životě a problémy s vlastním pocitem „ženskosti“. 33 V podobné studii bylo 45 pa- Cílem sledování pacientky po primárn cientek s karcinomem endometria dotazováno na sexuální aktivity pomocí speciálního dotazníku;34 jako důvod chybějících sexuálních aktivit zde 22,8 % žen uvedlo nedostatek zájmu o sex a únavu.25 Tyto výsledky vyzdvihují důležitost komunikace mezi zdravotnickými profesionály, pacientkami a jejich partnery. Je navrhováno poskytování dostatečného množství informací, podpory a rehabilitace (např. používání vaginálních dilatátorů a lubrikace při poševní stenóze po radioterapii).
Souhrnem lze říci, že s tím, jak neustále přibývá počet žen, které dlouhodobě přežívají po diagnóze karcinomu endometria, nabývá na významu otázka kvality jejich života. Protože většina těchto žen žije déle než pět let od diagnózy onemocnění, gynekologové a onkogynekologové by měli svoji pozornost zaměřit nejen na akutní péči o pacientku s nádorovým onemocněním, ale i na management jejích dlouhodobých zdravotních obtíží.20 Je zapotřebí větších randomizovaných studií, které by určily, jaký vliv mají tělesná hmotnost, přidružené choroby a změna životního stylu na výsledky pacientek po karcinomu endometria. Dosud provedené studie ukazují, že lepší výsledky mají ženy po snížení tělesné hmotnosti a zahájení zdravějšího životního stylu.
Péče o pacientky po karcinomu endometria by měla být komplexnější než pouhý dohled nad recidivou onemocnění. U všech žen by mělo být zvažováno celkové zdraví, sexuální zdraví a faktory vedoucí ke zdravějšímu životnímu stylu. Gynekolog hraje důležitou úlohu v usnadnění této péče. Tím, že budeme zlepšovat naše metody časné detekce endometriálního karcinomu, poskytovat včasnou léčbu a pomáhat pacientkám zařadit zdravější životní návyky do jejich životního stylu, můžeme se těšit na zdravější, déle žijící pacientky po prodělaném karcinomu endometria.
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
Karcinom endometria je u nás podobně jako v USA druhým nejčastějším zhoubným nádorem. V České republice jeho incidence neustále stoupá a v roce 2005 dosáhla poměru 33,2/100 000 žen, což v absolutních číslech znamená, že onemocnělo 1 739 žen. V evropském měřítku tímto zaujímáme první místo. Při pohledu na statistická čísla je vzestupný trend incidence karcinomu endometria alarmující. V roce 1975 byla incidence 21,1/100 000 žen, za patnáct let (v roce 1990) byla 24,2/100 000 a za dalších patnáct let (v roce 2005) již 33,2/100 000 žen.
Jaké jsou příčiny? První příčinou je stále se prodlužující průměrný věk populace našich žen a druhou, ještě významnější příčinou je to, že kohorta českých žen po 50. roce věku vede v BMI – jsme tedy nejobéznější v Evropě. Co nás však může těšit ze statistických dat je to, že mortalita v souvislosti s karcinomem endometria i přes vzestup incidence poklesla z 9,6/100 000 žen v roce 1975 na 5,9/100 000 v roce 2005. Autoři článku tedy zcela správně poukazují na to, že kvalita života žen po léčbě karcinomu endometria je velice významná, a je pravdou i to, že tyto ženy mají vzhledem k obezitě vysokou úmrtnost z ostatních příčin. Bohužel většina žen mezi 50. a 80. rokem má minimální vůli zredukovat svoji nadváhu, která je nejvýznamnější. Z vlastní praxe mohu potvrdit, že většina „vyléčených“ žen naopak v prvním roce po úspěšné léčbě ještě přibere. Tyto ženy často kompenzují stres, který souvisí s onkologickou léčbou a následnou dispenzarizací. Je tedy opravdu vhodné snažit se tyto ženy přesvědčit, že méně (hmotnosti) je více. Bohužel, poučení většinou nestačí. Je však pravdou, že nemáme žádné důkazy, že by obezita byla rizikovým faktorem pro horší prognózu.
Spíše naopak. Obézní ženy mají všeobecně lepší prognózu, častěji je u nich „vypěstován“ díky hyperestrogenní stimulaci karcinom typu I, který je biologicky „hodnější“. V článku jsou uveřejněna doporučení pro dispenzarizaci běžná v USA. Ty se od českých výrazně liší. Odebírání cytologie z pochvy každých šest měsíců má smysl pouze tehdy, pokud nemáte v ambulanci kolposkop a nejste schopni prohlédnout pochvu kolposkopicky. Polovina recidiv karcinomů endometria je lokalizovanána v pochvě a v oblasti pahýlu. Brachyterapie, která je u nás oblíbenou adjuvantní metodou, snižuje výrazně riziko těchto recidiv. Podobně i doporučení každoročních vyšetření RTG předozadního snímku plic je irelevantní a v našich doporučených postupech ne ní. Mamografi e u nás doporučujeme v běžném dvouletém intervalu. Po dobně je v našich podmínkách nerealizovatelné doporučení každoročních screeningových vyšetření osteoporózy.
Obézní ženy většinou mají vyšší hodnoty kostní denzity díky periferní konverzi z tukové tkáně než ženy hubené a kuřačky. Komorbidita je však jasná, a tak je třeba se při kontrolách ptát i na to, zda je žena v péči svého praktického lékaře. Doporučení ohledně podávání selektivních modulátorů estrogenních receptorů (SERM) jako alternativy estrogenní hormonální terapie (ET) ženám s nízkým rizikem, vegetativními problémy a atrofi zací pochvy je trochu mimo realitu a osobně souhlasím, že pokud to onkogynekolog doporučí, je možné tyto symptomatické ženy substituovat nízkými dávkami estrogenů.
Co je velice důležité, je informace o pohlavním životě, zejména u žen po adjuvantní radioterapii. Během tří až šesti měsíců má pochva tendenci k tvorbě synechií a stenozování. Ženy, které do onemocnění žili aktivně, je třeba velice dobře poučit o vhodnosti časného zahájení pohlavního života. Sami doporučujeme po dvou měsících styk s lumbrikancii anebo aplikaci vaginálních estrogenů u žen s atrofi zací pochvy.
Pro další sledování pochvy je její přehlednost velice důležitá. Terapeuticky jsme schopni většinu vaginálních recidiv vyléčit. Vzdálené metastázy jsou prognosticky infaustní, a tak intenzivní vyšetřování (RTG plic, CT a PET) je u symptomatických žen zbytečné. Závěrem lze souhlasit s autory originálního článku, že zejména s ohledem na vysokou léčitelnost zasluhují ženy po léčbě karcinomu endometria zvýšenou pozornost. Naše standardní doporučení jsou však výrazně odlišná od amerických. Vzhledem k věkové distribuci (maximum žen mezi 55. až 80. rokem) je však většina dobře míněných doporučení pro naše klientky pouze slohovým cvičením.
Zdroj: