Poměr mezi dusíkem a energií jako klíčový faktor výživy

Součástí programu nedávného kongresu Colours of Sepsis v Ostravě bylo i sympozium věnované výživě kriticky nemocných, podpořené společností Fresenius Kabi. O tom, že tato tematika už není na okraji zájmu odborné veřejnosti, svědčil zcela naplněný sál. V centru pozornosti tu mimo jiné byla otázka, jak zajistit nemocným dostatečný příjem proteinů a přitom je příliš nezatížit energií.

Sympozium otevřel prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň. Své sdělení zaměřil na problematiku adekvátního přísunu proteinů – a to nejen v období, kdy je pacient v péči intenzivistů. Začal připomínkou tzv. Minnesotského experimentu hladovění, který vedl doktor A. Keys na konci druhé světové války. „Tento odborník na výživu zorganizoval neuvěřitelnou studii, která však zapadla. Pro svůj záměr získal 36 zdravých mužů. Ti nejprve podstoupili tříměsíční zaváděcí fázi, kdy byli podrobně vyšetřováni a jejich energetický příjem byl poměrně velký – 3 200 kcal denně. Součástí jejich režimu byla i fyzická práce a 35 km chůze za týden. Po této periodě byl přísun energie náhle snížen na 1 570 kcal. Strava přitom byla relativně bohatá na karbohydráty a chudá na bílkoviny, což mělo simulovat válečné podmínky. Fyzická zátěž byla ponechána,“ popsal prof. Matějovič. To vše mělo dramatický dopad na psychický i fyzický stav probandů. Po půl roce byl zaznamenán průměrný úbytek původní tělesné hmotnosti 24 procent. Muži líčili, že se cítili neskutečně staří a neskutečně unavení, byli apatičtí, depresivní a podráždění, jídlo se stalo středobodem jejich života, objevil se i popis velmi živých kanibalských snů. Z fyzických symptomů se u všech rozvinuly otoky, průměrná srdeční frekvence klesla až k 35 tepům za minutu. „Možná ještě zajímavější bylo, co následovalo po tomto období hladovění. Tito původně zcela zdraví muži potřebovali k obnovení výchozí tělesné hmotnosti a objemu netukové tkáně energetický příjem 4 000 až 5 000 kcal za den, a to po velmi dlouhou dobu – šesti měsíců až dvou let. Něco podobného platí i pro naše nemocné – i u nich musíme uvažovat v mnohem delším horizontu, než jsme zvyklí.“

Naším cílem není propuštění z JIP, ale návrat k normálnímu životu

Prof. Matějovič v tomto kontextu rovněž zmínil inspirativní osobní výpověď prof. Paula Wischmeyera z Duke University v USA. Ten v časném mládí prodělal náhlou příhodu břišní v souvislosti s ulcerózní kolitidou a musel podstoupit několik desítek operací. To jej přivedlo k jeho hlavnímu odbornému zájmu – tedy otázce, jak čelit takové klinické katastrofě z pohledu výživy. V roce 2014 jej postihla nová příhoda. „V té době si byl vědom toho, že naše rezervy ohledně proteinů a ohledně kardiovaskulární zdatnosti do značné míry rozhodují o tom, jak se s takovým inzultem vypořádáme. I díky tomu se z hlediska výživy u něj nic nestalo špatně, ale přesto během dvaceti dní kritického stavu při pobytu na JIP ztratil 20 kg lean body mass, tedy netukové tkáně. Přestože předtím měl postavu atleta, po této epizodě nemohl chodit, aniž by se zadýchal, a nezvedl své malé dítě. Trvalo mu to dva roky do plného zotavení, přestože jeho denní energetický příjem byl 4 000 až 5 000 kcal, přijímal kolem dvou gramů bílkovin na kilogram a den, cvičil pětkrát týdně a snažil se i o suplementaci mikronutrientů. I z tohoto příkladu vyplývá, že budeme‑li sebelépe vyživovat naše nemocné, nezabráníme vzniku autokatabolismu. Na rozdíl od prostého hladovění může katabolický stav přetrvávat u pacientů, kteří přežijí kritický stav, dlouhou dobu.“ Právě toto dlouhodobé hledisko prof. Matějovič akcentoval: „Nemusí být problém dostat pacienta z JIP, dokonce nemusí být problém jej propustit z nemocnice, těžké je dosáhnout toho, aby se vrátil ke svému předchozímu životu s dobrou kvalitou. To by mělo být naším cílem.“ V této souvislosti prof. Matějovič citoval recentní práci, podle které se téměř polovina přeživších nevrátí ke běžné práci v prvním roce po pobytu na JIP; jedním z hlavních důvodů je přetrvávající svalová slabost.

Prof. Matějovič také zdůraznil některé dynamické aspekty, které mají významný klinický dopad, především pak to, že potřeba energie a proteinů se v jednotlivých fázích onemocnění významně mění. „Organismus je evolučně vybaven na zvládání krátkodobé zátěže – v řádu několika málo dní, a to především díky využití substrátů glukózy. Už v té době ale dochází ke spotřebě proteinů. Tělo má jen jedno jejich úložiště – svaly. Zoufalé časy volají po zoufalém řešení, a tím je v tomto případě autokanibalismus bílkovin. Tento mechanismus je do určité míry protektivní, ale jen na krátkou dobu – v prvních dnech nemá velkou logiku do něj zasahovat. Na druhou stranu nejsme evolučně připraveni na dlouhotrvající kritický stav, a právě s ním se u našich nemocných setkáváme stále častěji.“

Kritický stav jako akutní sarkopenie

V podmínkách intenzivní péče se ze svalu se stává jeden z vitálních orgánů. „Zastavuje se syntéza proteinů, vytváří se velmi účinná anabolická rezistence, organismus se snaží maximálně zkatabolizovat bílkoviny, aby se centrální kompartment mohl zaplavit aminokyselinami důležitými pro celou řadu dalších funkcí. Sval se tak velmi rychle spotřebovává. Na kritický stav se tedy můžeme dívat jako na akutní sarkopenii. U pacientů na JIP atrofují všechny kosterní svaly, ne však stejně rychle, CT studie ukazují na preferenční spotřebu svalů bránice.“

S množstvím svalů a jejich kvalitou a s kardiovaskulární zdatností přímo souvisejí i některé klíčové charakteristiky metabolismu, jako např. mitochondriální hustota a funkce. „Metabolická flexibilita a utilizace substrátů je jednoznačně lepší u atletů, ti však na našich pracovištích tvoří menšinu. Mnohem častěji se setkáváme s obézními pacienty, a to často se sarkopenickou obezitou. Tito nemocní, podobně jako křehcí senioři, vykazují minimální kardiovaskulární a metabolickou fitness.“

Co se lze přiučit ze sportovní medicíny

Jestliže je sval životně důležitou tkání, je podle prof. Matějoviče nutné se ptát, jak jej chránit, respektive obnovit. „Existují paralely mezi elitním atletem, který jede například Tour de France, a naším nemocným na JIP, obojí je pro organismus extrémní stres a obojí vyžaduje nadlidský výkon. Sportovní medicína je nyní detailně a na molekulární úrovni jednotlivých signálních drah schopná rozklíčovat, co takový výkon s organismem dělá, a nabízí také cesty, jak na tuto zátěž tělo připravit. Realizační týmy špičkových sportovců jsou proti nám o krok vepředu a skutečně počítají s tím, jak zásadní proteiny pro obnovu tkání jsou. Jejich doporučení je 1,4 až 2 g proteinů na kilogram hmotnosti a den a sledují i dynamiku přechodu mezi katabolismem a anabolismem. Největší příležitost pro maximální syntézu svalové hmoty je během třiceti minut až dvou hodin po výkonu. My takto zatím nepřemýšlíme.“

Jaké jsou tedy realistické cíle výživy akutně nemocných? Ztrátě proteinů nelze zamezit, tuto ztrátu je ale možné zmírnit. V realitě (nejen) českých klinických pracovišť však množství rutinně podávaných bílkovin nedostačuje k překonání anabolické rezistence. „Naši pacienti dostávají maximálně 30 až 50 % z doporučeného množství proteinů v prvních dvou týdnech na JIP a ani po tomto období to není lepší. Minimum doporučené dávky bílkovin pro kriticky nemocné je 1,2 g na kg a den. Ještě více – 2,0 až 2,5 g – by měli dostávat nemocní starší 60 let, obézní, nemocní s popáleninami, závažným traumatem či pacienti s náhradou funkce ledvin. Akutní jaterní selhání nebo dekompenzace jaterní cirhózy přitom nejsou kontraindikací pro doporučenou dávku proteinů. Příjem bílkovin by měl v čase stoupat a tím, co rozhoduje o konečném výsledku, je mnohdy podceňovaná fáze rekonvalescence.

Neexistují však solidní randomizované studie, které by řekly, jaký je optimální poměr proteinů a energie, a s tím souvisí i jedna z bariér adekvátní výživy v medicíně kritických stavů. „V komerčních produktech často narážíme na jeden fixní poměr protein/kalorie. Zvláště na začátku se tak můžeme dostávat do situace, kdy pacient dostává proteinů málo a energie příliš,“ upozornil prof. Matějovič.

Mezi další limity patří mnohdy nulová fyzická aktivita pacientů. „Pokud budeme nemocné sebelépe krmit, nebude to stačit, jestliže zároveň co nejdříve nezačneme s rehabilitací – zde se opět můžeme inspirovat sportovní medicínou,“ řekl v závěru své prezentace prof. Matějovič.

Deficit se načítá a škodí

Na toto sdělení navázal MUDr. Michal Šenkyřík z Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno. I on připustil, že rozhodnutí týkající se výživy kriticky nemocných nemohou být vždy založena na kvalitních datech. „Naše znalosti pocházejí převážně z observačních studií, u randomizovaných studií jde až na výjimky o malé soubory. U velkých observačních studií přetrvávají značné metodologické problémy, ať už se jedná o nedosažení cílových dávek, či spojení kalorických a proteinových cílů. Chybí dlouhodobé sledování, které by nám řeklo, jak nemocní dopadají po půl roce nebo po roce. Ve studiích se často popisují jen selektované kohorty pacientů, zatímco populace, o kterou se na JIP staráme, je značně heterogenní. Design studií také naráží na odlišné trvání akutní fáze kritického stavu u jednotlivých pacientů. Z publikovaných prací tak mnohdy nevyplývá žádná praktická informace pro ‚uživatele u lůžka‘.“ Přesto i zde jsou pevné body, o něž je možné se opřít – a týká se to i optimalizace přísunu energie, což bylo hlavní téma prezentace MUDr. Šenkyříka. „Energie je fundamentální pro přežití organismu, o tom není pochyb. Podle současného přístupu je však až na druhém místě po adekvátní substituci proteinů, to platí zvláště v úvodní fázi. Přílišný přísun energie pacientům škodí – hrozí pak mimo jiné hyperglykémie, přetížení substráty či negativní ovlivnění autofagie. Ideální nutrice znamená přesně definovat dávku energie, která je v danou dobu potřebná a dobře tolerovaná – této situaci se však můžeme jen přiblížit.“ 

I MUDr. Šenkyřík se zaměřil na dynamický aspekt nutričních potřeb, tedy konkrétně na to, jak se potřeba energie mění v čase. „Když je pacient řádně léčen v úvodu, efekt se projeví s odstupem a je dlouhodobý. Určitý stupeň autokanibalismu na začátku je nutný k přežití a máme jen velmi omezené prostředky na jeho zásadní ovlivnění. Jeho následky se projeví až v rekonvalescenci, kdy nemocné už ani nevidíme. Kritickou nestabilní fázi zhruba prvních 48 hodin, kdy kulminuje využívání endogenních zdrojů, nejsme schopni zevními substráty ovlivnit. Navýšení kalorické dávky v tomto období nevede k většímu benefitu pacienta, maximálně je neutrální nebo škodlivé. V době hemodynamické nestability energetické substráty přetěžují organismus, a tak je namístě z hlediska přísunu energie obezřetnost. V anabolické fázi pak bychom měli energii výrazněji přidávat spolu s proteiny,“ řekl MUDr. Šenkyřík s tím, že po hemodynamické stabilizaci má být vstupní kalorická dávka racionální (50 až 60 procent cíle na ideální tělesnou hmotnost), při toleranci se navyšující (60 až 80 procent cíle), krytá dostatečnou dávkou proteinu. Zvyšování kalorické dávky nad 80 až 100 procent cíle nepřináší v akutní fázi žádné výhody. Ve fázi zotavení se kalorická potřeba dramaticky zvyšuje.

Dávka a doba podání nutriční podpory musí respektovat vstupní stav, komorbidity, nutriční riziko, velikost, průběh a trvání vlastního insultu, příp. vzniklé komplikace. „Výživa je jednou, i když nezbytnou součástí komplexní péče,“ zdůraznil MUDr. Šenkyřík. „Víme, že hyperalimentace, zvláště parenterální, nemocné poškozuje, především v kombinaci s metabolickým stresem. Víme ale také, že underfeeding nutriční stav nezlepší nebo jej přímo zhorší a zhoršuje dlouhodobou prognózu pacienta. Terapeutický efekt underfeedingu nebyl ve studiích prokázán. Vztah mezi kalorickou náloží a terapeutickými výstupy však existuje. Hlavní zásada by se tedy dala shrnout: Dávat energie raději méně než více, ale nedávat jí příliš málo.“

Jak tedy optimální příjem spočítat? „V praxi používáme více méně kvalifikovaný odhad kalorií, který je ovšem s různou mírou zatížen chybou. Laboratorní markery reagují až na značnou kalorickou zátěž. Zdá se, že zažíváme renesanci nepřímé kalorimetrie a jejího přínosu pro nepřetěžování pacientů.“

I MUDr. Šenkyřík připomněl, že optimální poměr kalorické nálože a proteinu nelze očekávat od rutinně používaných dosud dostupných roztoků pro parenterální výživu. „V běžně používaných směsích je v litru 1 000 kcal a 40 g bílkovin – to jistě není směs, kde je poměr vhodný pro pacienta ve stresu. Je tedy nutné proteiny přidávat.“

Enterální cesta je pro podání výživy stále prioritní, i když důraz na její preferenci v poslední době oslabuje. Je celá řada klinických situací, kdy ji nelze využít. „Komplikace podávání výživy jsou spojeny více s dávkou než s cestou podání. Časná enterální cesta je preferovaná, ale je mnohdy problematická. Pokud vidíme, že se rozvíjí deficit kalorií a bílkovin, měli bychom včas podávat suplementační parenterální výživu s fortifikací bílkovin. Neaplikujeme ji od prvního dne, protože to pacientovi nic nepřináší a může mu to způsobit komplikace. Od třetího či čtvrtého dne ale parenterální výživa neškodí, samozřejmě pokud je uvážlivě indikovaná a správně načasovaná.“

MUDr. Šenkyřík na tomto místě zmínil multicentrickou francouzskou studii z letošního ledna, publikovanou v časopisu Lancet. „Výsledky enterální a parenterální výživy zde byly podobné, ale nemocní na enterální výživě měli více komplikací včetně střevních ischémií. I to je dokladem, že ani enterální výživa, podávaná bez rozmyslu ve velkých dávkách a časně do střeva nemocného v kritickém stavu, nemusí být bez problémů.“

Startovací parenterální výživa bez kompromisů

V závěru sympozia byla představena novinka společnosti Fresenius Kabi, která nabízí řešení některých nastíněných problémů. Jde o tříkomorový vak pro parenterální výživu SmofKabiven extra Nitrogen, který je díky svému složení vhodný k zahajování parenterální výživy u pacientů v intenzivní péči. Poměr obsahu bílkovin a energie je zde 1,5 g bílkovin na 20 kcal. Pro české pacienty bude dostupný v březnu, a to ve třech objemových variantách. Na trhu již je přípravek pro enterální výživu s podobným složením Fresubin Intensiv.

Zdroj: MT