Postherpetická neuralgie zaslouží náplast

Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP, International Association for Study of Pain) definuje neuropatickou bolest jako "bolest vyvolanou či zapříčiněnou primární lézí či dysfunkcí periferního či centrálního nervového systému".

Léze či dysfunkce může být způsobena poškozením nervové tkáně fyzikálním, chemickým nebo biologickým agens, dále přetržením či kompresí nervu a poškozením nervu vyvolaným zánětem.

Lokalizovaná neuropatická bolest způsobená poraněním určitého nervu nebo skupiny nervů se manifestuje jako bolest různé kvality postihující specifickou oblast na těle. Povětšinou se jedná o oblast velikosti formátu A4, z etiologického hlediska je nejčastější příčinou postherpetická neuralgie, low back pain, pooperační bolest či diabetická neuropatie.

Odhaduje se, že neuropatická bolest může postihovat až tři procenta populace, postherpetická neuralgie se týká tří až pěti osob na sto tisíc ve věku od 15 do 29 a stoupá s věkem, takže ve věku nad 75 let toto číslo dosahuje hodnoty zhruba 300 na sto tisíc.

Bolest, kvalita života a ekonomika

Neuropatická bolest obrovským způsobem ovlivňuje kvalitu života postižených, a to z hlediska fyzické aktivity, psychologických a sociálních aspektů, alodynie a nemožnosti dostatečného spánku. Platí přímá úměra mezi tíží neuropatické bolesti a negativním ovlivněním kvality života, vzhledem ke špatné diagnostikovatelnosti onemocnění mohou někteří pacienti trpět až celá léta. Navíc, pokud jsou správně diagnostikováni a léčeni, mohou mít řadu nežádoucích účinků způsobených symptomatickou terapií.

Neuropatická bolest na jedné straně velmi ztěžuje život pacienta, na straně druhé silně zatěžuje i ekonomický systém. Americký model ukázal, že pacienti trpící nějakou formou bolesti spotřebují až třikrát více prostředků ze zdravotního systému než zdravé kontroly. Německý model ukázal, že pacienti s low back pain, kteří trpí současně neuropatickou bolestí, zvýší náklady na zdravotnictví více než ti, kteří mají "čistý" low back pain, a o 67 % více než ti, kdo mají low back pain spojený pouze s nociceptivní složkou.

Nejčastější příčiny neuropatické bolesti jsou: zánět periferního nervu (např. herpes zoster, HIV infekce), ischémie či infarkt periferního nervu (např. diabetická neuropatie), poškození nervů způsobené operací, centrální postischemická bolest, nádor míchy, roztroušená skleróza, low back pain a neuropatická bolest provázející nádorová onemocnění.
Vzhledem k převládajícím symptomům lze neuropatickou bolest klasifikovat jako periferní nebo centrální neuropatii, monoči polyneuropatii a neuralgii, tedy bolest šířící se podél celého průběhu nervu.

Symptomy, diagnóza a terapie

Symptomy provázející neuropatickou bolest jsou pacienty popisovány velmi odlišně, nejčastěji jako středně těžká až těžká bolest, lokalizovaná na určité místo na těle, povrchová nebo naopak hluboká, projevující se jako bodání, píchání, cukání, vystřelování, brnění, bušení, teplo až pálení. Současně pacienti často trpí alodynií a hyperalgezií. Diagnóza je velmi obtížná jak z hlediska rozpoznání neuropatické bolesti, tak i z hlediska vyvolávající příčiny.

Vždy je třeba důkladně přečíst pacientovu anamnézu a pacienta podrobit důkladnému fyzikálnímu vyšetření. Pomocným testem je test dotykem, tlakem, chladem či horkem, vibrací apod., neboť postižené místo je velmi citlivé na všechny tyto působky. K objektivizaci slouží testy jako např. DN4 (Douler Neuropathique 4 questions) dotazník, který odliší neuropatickou bolest od nonneuropatické.

Terapie neuropatické bolesti je velmi obtížná. Nefarmakologické přístupy zahrnují fyzikální terapii, operační řešení, elektrickou stimulaci a behaviorální a psychologické přístupy. Farmakologicky lze neuropatickou bolest léčit mnoha přípravky, patří mezi ně antidepresiva, antikonvulziva, opioidy, lokální agens a kombinace všech jmenovaných. Většina z těchto léků má ovšem poměrně rozsáhlou řadu systémových nežádoucích účinků, pacienti trpící neuropatickou bolestí jsou tak postaveni před rozhodnutí, zda je pro ně snesitelnější bolest, či nežádoucí účinky léků.

Výjimku tvoří lokální terapie 5% lidokainem ve formě náplasti. Tato terapie přináší pacientům úlevu od bolesti a přitom není zatížena nežádoucími systémovými účinky. To je také důvod, proč je obsažena v doporučených postupech jako terapie první volby u pacientů trpících postherpetickou neuropatickou bolestí.

Lidokainová náplast - jak působí Náplast s 5% lidokainem je hydrogelová náplast velikosti od 10 do 14 cm obsahující 700 mg lidokainu. Aktivní substance, lidokain, je známa již od roku 1948, aplikována ve vysokých koncentracích, např. injekční formou, má anestetický efekt. Avšak v nižších koncentracích tak, jak je obsažena v náplasti, tento efekt postrádá a zůstává pouze žádoucí efekt analgetický s tím, že pouze nanejvýš tři procenta se vstřebají do krevního oběhu, a to i při opakované aplikaci. Maximální denní dávka jsou tři náplasti aplikované na různých částech těla, přičemž jedna náplast se aplikuje jednou za 12 hodin s dvanáctihodinovou pauzou důležitou pro zamezení kožní reakce.

Efekt náplasti přetrvává po celých 24 hodin. V lidokainové náplasti se snoubí dva účinky, jedním z nich je účinek analgetický, druhým chladivý, současně působí také jako mechanická ochrana hypersenzitivní kůže před okolními noxami. Lidokain obsažený v náplasti se uvolňuje postupně do kůže s rychlým a lokálním analgetickým efektem. Lidokain jako antagonista napěťově řízených sodíkových kanálů inhibuje vznik a vedení vzruchů nervem, působí specificky na abnormálně excitovaná, poškozená A a C vlákna tím, že blokuje napěťově řízené sodíkové kanály, které se v poškozené tkáni patologicky zmnožují.

Lidokainová náplast - klinické studie

Účinnost lidokainové náplasti u pacientů s postherpetickou neuropatickou bolestí prokázaly dvě studie, první z nich, dvojitě zaslepená, randomizovaná s designem cross-over, porovnávala lidokainovou náplast s placebem, kdy pacienti aplikovali nejdříve po dobu 14 dní lidokainovou náplast nebo placebo a dalších 14 dní obráceně. Z této skupiny bylo vybráno 32 pacientů, kteří pokračovali po dobu dalšího měsíce v aplikování lidokainové náplasti v rámci otevřené studie.

Primární cíl byla doba setrvání pacienta ve studii, medián pro placebo byl 3,8 dne a pro lidokainovou náplast delší než 14 dní (p = 0,001), žádný pacient neukončil studii během následujících dvou týdnů.

Druhé studie se zúčastnilo 265 pacientů s postherpetickou neuralgií, kteří v otevřené studii dostávali po dobu osmi týdnů lidokainovou náplast. Na léčbu odpověděla dle šestibodové stupnice pozitivně přibližně polovina pacientů. Na studii navazovala randomizovaná placebem kontrolovaná studie, do níž bylo vybráno 71 pacientů pozitivně reagujících na terapii lidokainovou náplastí, kteří dostávali aktivní léčbu nebo placebo po dobu dvou až 14 dní. Tato studie neukázala statisticky významný rozdíl mezi lidokainovou náplastí a placebem v době setrvání pacienta ve studii, nicméně vyšla lépe pro lidokainovou náplast v rámci sekundárních cílů, tj. zlepšení bolesti, alodynie, kvality života a spánku.

Dlouhodobá účinnost a bezpečnost lidokainové náplasti byla sledovaná na skupině 247 pacientů s postherpetickou neuralgií po dobu dvou let, kdy tito pacienti z léčby profitovali stabilním, neměnícím se způsobem. Studie zahrnula jak pacienty lidokain naivní, tak pacienty z již proběhlé studie. Pacienti lidokain naivní vykazovali snížení bolesti do jednoho týdne od aplikace a během dalších týdnů se jejich stav dále zlepšoval. Pacienti pokračující v léčbě, kteří měli za sebou již deset týdnů trvající aplikaci lidokainové náplasti, rovněž udávali stálé zlepšování.

Klinická účinnost lidokainové náplasti byla také prověřována porovnáním s pregabalinem u pacientů s postherpetickou neuralgií, zároveň tato studie ověřila smysluplnost podání obou látek najednou, pokud pacient nedostatečně reaguje na monoterapii. Studie byla otevřená, placebem nekontrolovaná, její výsledky však dovolují tušit, že terapie lidokainovou náplastí je minimálně stejně účinná jako terapie pregabalinem s dobrým bezpečnostním profilem a pozitivním poměrem prospěchu a rizika.

Klinická data ukázala, že pacienti lidokainovou náplast velmi dobře tolerují, pouze 16 % pacientů udávalo lehké až středně těžké nežádoucí účinky povětšinou lokálního rázu. Tolerabilita lidokainové náplasti se nezměnila ani při dlouhodobém podávání, nebyly podány žádné důkazy o ovlivnění kardiovaskulárního či centrálního nervového systému.

Zdroj: Medical Tribune