Potravinové alergie
Souhrn
Potravinovou alergií je celosvětově postiženo 2 až 4 % populace. Vždy jde o imunologický podklad přecitlivělosti, ale pouze za polovinu případů jsou odpovědné specifické alergické protilátky v rámci klasické cesty atopie, za účasti imunoglobulinů izotypu E (IgE). Ostatní potravinové alergie jsou spouštěny non-IgE imunologickými mechanismy, jde pak víceméně o pozdní alergické zánětlivé reakce za účasti buněčné imunity s převahou imunokompetentních buněk typu lymfocytů T či eosinofilů, popřípadě i o imunokomplexové vztahy. Non-IgE reakce se podstatou své imunopatologické reakce nedají potvrdit žádným běžným laboratorním vyšetřením ani kožním testováním. Diagnóza se sice opírá především o podrobnou anamnézu, kožní testy, laboratorní vyšetření včetně vyšetření koncentrací specifických IgE, ale u non-IgE mechanismů jsme odkázáni především na eliminačně-expoziční testy. Léčba potravinové alergie se zakládá na co nejpřesnější dietě. U malých dětí do tří let věku je prevalence potravinové alergie vyšší, u základních potravin (mléka, vejce, mouky, sóji) se vyšplhala dokonce k 8 %. Rozdíl je dán schopností potravinové alergie „vyhasínat“, nejčastěji mezi druhým až čtvrtým rokem života. Toto klinické, ale i laboratorní vyhasnutí se vysvětluje postupným vyzráním enzymatických a imunologických pochodů trávicího traktu batolat na úroveň dospělých.
Úvod
Nežádoucí reakce na potraviny mohou nepříjemně zasáhnout do kvality života pacienta. Míra kvality života se podstatně snižuje především u disponovaných jedinců. Nicméně genetická dispozice ovládá jak pochody veskrze organické, tak i psychogenní nadstavbu. K lépe definovaným poruchám patří imunologické příčiny, zprostředkované jak atopickými (IgE), tak i neatopickými mechanismy (non-IgE). Tyto stavy označujeme jako pravé potravinové alergie. V případech, kdy nositelem nežádoucí reakce není ani buněčná, ani protilátková imunita, pátráme po farmakologických či enzymatických příčinách a při jejich úspěšném odhalení hovoříme o pravých potravinových intolerancích, resp. potravinových nesnášenlivostech. Nicméně největší skupina nežádoucích reakcí je stále psychogenního či psychosomatického původu, zvláště u labilních jedinců se pak setkáváme s termínem psychogenní intolerance či psychogenní averze (viz schéma 1). Touto sugestibilní averzí trpí až 20 % populace. Pro tyto případy je typické, že žádný objektivní laboratorní korelát nevyjde pozitivní, rovněž zůstávají němé alergologickoimunologické testy a ani expoziční testy při zachování zásad důsledného zaslepení předpoklad alergie nepotvrdí. Pravá potravinové alergie musí mít tedy imunologický podklad. Úlohou specialisty je tento imunopatologický vztah objektivizovat. Ale pouhá existence imunologické senzibilizace (zvýšená koncentrace specifických imunoglobulinů izotypu E – sIgE) ještě pro diagnózu nestačí. Musí být potvrzena příčinná souvislost mezi laboratorním nálezem, požitím podezřelé potraviny a příznaky pacienta.
Prevalence potravinové alergie
Potravinová alergie postihuje 2–4 % populace a prevalence je shodná prakticky v celém světě. Odlišnosti očekávejme v kvalitě, resp. v příčinných spouštěčích, které budou korelovat s tradicionalistickými, geografickými a klimatickými podmínkami jednotlivých světadílů a klimatických pásem. V rámci jednotlivých národů a etnik kupodivu méně rozhoduje genotyp a tradice, což vidíme například u asijských přistěhovalců do Severní Ameriky, kde se kvalita potravinové alergie obyvatel čínských čtvrtí časem vyrovná s místní americkou populací i přes zachování asijských rodinných svazků a kulinářských zvyků. Pozoruhodné je to například u alergie na burské oříšky; čínská kuchyně je hojně používá i v domovské Asii, nicméně Asiaty postihne alergie až po delším pobytu na americkém kontinentě. Pravděpodobně jde o odlišnou úpravu oříšků – nejspíš rozhodují jen zdánlivě nepodstatné teplotní rozdíly v přípravě mezi vařenými (Asie) a praženými (USA) arašídy. Pro střední Evropu je typická alergie na vajíčko, mléko, ovoce mírného pásma a kořenovou zeleninu, pro asijský kontinent není kupodivu rozhodující rýže, ale sója se svým širokým sortimentem produktů, americké konzumenty ohrožují nejvíce zmíněné ořechy, jmenovitě arašídy (u dětí do pěti let věku se v posledních letech výskyt alergie na burské oříšky dokonce zdvojnásobil). Přímořské státy s čilým rybolovem pak častěji bojují s nebezpečnou alergií na ryby, ale i s alergií na měkkýše a korýše. V subtropic- kých a tropických oblastech stoupá alergie na jižní ovoce, olivy, boby (luštěniny) a sezam.
Podstatný vliv na prevalenci, typ i kvalitu potravinové alergie má věk. U nejmenších dětí do tří let věku se potravinová přecitlivělost popisuje v 6 %, nebo dokonce až v 8 % případů. V případě samotné alergie na bílkovinu kravského mléka jsou alarmující závěry některých recentních studií – alergií na bílkovinu kravského mléka trpí až 5 % kojenců, a to i bez ohledu na poctivé mateřské kojení. U alergie na bílkovinu kravského mléka očekávejme minimálně stejný počet non-IgE zprostředkovaných alergií jako klasických atopických pochodů za účasti sIgE proti syrovátkovým bílkovinám. V případě samotného vajíčka jde o prevalenci kolem 2–3 %, díky malým ekzematikům je však výskyt vaječné alergie pravděpodobně ale mnohem vyšší – ekzematiků v kojeneckém věku je totiž až 20 % a plná polovina z nich bývá senzibilizována na bílkovinu vaječného bílku. Za příznivější zprávu považujme skutečnost, že potravinové alergie v prvních letech života až z 95 % vyhasíná, a to díky opožděnému navození tolerance. Příčina není dostatečně vysvětlena, jistě sehrává roli vyzrávání enzymatického trávení (proteolýzy) i vyzrávání jednotlivých složek imunity (tvorba slizničních protilátek střevní bariéry – izotypu IgA), a to nejpozději do třetího roku věku. Nicméně i po vyhasnutí potravinové alergie je takovýto bývalý pacient rizikový pro vznik jiného alergického onemocnění, v budoucnu se kupříkladu častěji projeví alergie na inhalační alergeny.
Patofyziologie potravinové alergie
Rozhodují roli hraje střevní bariéra, jejíž nedílnou součástí je lymfatická tkáň, zvaná GALT (gut-asociated lymphoid tissue). Pokud dojde k potlačení reakce vůči potravinovým bílkovinám, hovoříme o orální toleranci. Pokud však dojde z nejrůznějších příčin k opaku a neškodné je mylně považováno za agresora, hovoříme o alergii (přecitlivělosti, hypersenzitivitě). Ta může být nastartována jak vrozenými, tak i získanými patologickými mechanismy. Vrozené dobře známe – jedná se o atopii s převahou aktivity pomocných T lymfocytů 2 – Th2 (s produkcí prozánětlivých chemokinů a cytokinů – například interleukinů IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 aj.). Naproti tomu získané patofyziologické stavy hledejme jednak v imunologické a enzymatické nezralosti trávicího traktu, jednak v dysbalanci střevní flóry. Fyziologická střevní flóra reprezentovaná bifidobakteriemi a laktobacily je nedílnou součástí trávicích procesů, pro něž vytváří příznivé podmínky – optimální střevní pH, vytěsňování patogenů i jejich toxinů, usnadnění proteolýzy a řada dalších funkcí. Tuto mohutnou, ale velmi křehkou bariéru snadno oslabí dietní chyby, strava bohatá na tuky, bílkoviny i nekvalitní cukry a nadměrné užívání antibiotik. Naopak dodávkou prebiotické vlákniny, což jsou pro člověka nestravitelné oligosacharidy, nezbytnou probiotickou flóru posílíme. Sama příroda to takto zařídila v podobě optimálního složení mateřského mléka.
U zdravého jedince projde intaktní střevní bariérou zcela programově, a tedy fyziologicky okolo 1–2 % potravinových bílkovin. Ty pak antigenně ovlivní imunokompetentní buňky epitelu i submukózy – nárazníková zóna GALT. Potenciální potravinový alergen je obvykle ve vodě rozpustný, málo imunogenní antigen, na který imunokompetentní buňky střevní sliznice buď nereagují vůbec (anergické CD4 T lymfocyty, meziepitelové CD8 T lymfocyty), nebo se aktivně zapojí jen některé s regulačním programem imunosuprese.
Mezi tyto imunokompetentní buňky řadíme hned několik subpopulací CD4 pozitivních (CD4+) lymfocytů – jedná se o regulační T lymfocyty (Tr-1), dále pomocné T lymfocyty 3 (Th3), dále lymfocyty s expresí CD25+ (CD4+CD52+), nesmíme zapomenout ani na γδT lymfocyty a zřejmě časem budou popsány i další. Možná, že jde o jediný typ regulačněsupresorických lymfocytů v různém stadiu aktivity, která se vyznačuje především produkcí „hodných“ protizánětlivých cytokinů. Mezi těmito cytokiny vévodí produkce transformujícího růstového faktoru β (TGFβ) a interleukinů 4 a 10 (IL-4, IL-10), které tlumí funkci buněk prezentujících antigen; jednak jde o buňky samotného povrchu střevní sliznice – o buňky epitelové, jednak o buňky submukózy – makrofágy a buňky dendritické. Pokud se však množství prošlých nezpracovaných bílkovin snižuje pod 1 % či naopak neúměrně zvýší až na ≥ 10 %, pak střevní bariéra nedokáže plnit svou fyziologickou antigen prezentující funkci. V prvním roce života k možné patologii dochází za stavů neopodstatněné eliminační diety, věku nepřizpůsobené či přímo nevhodné výživy, střevní infekce, účinku exo- i endotoxinů, nežádoucích účinků antibiotik, eventuálně může jít o pouhou nezralost systému (zvláště u nedonošených dětí).
Závěrem lze konstatovat, že střevní imunita podporuje orální toleranci při průniku 1–2 % z celkově požité nativní bílkoviny, jde o fyziologický proces. Na druhé straně minimalizace nabídky či naopak vyšší nálož nestrávených bílkovin startuje opak a za určitých okolností může dojít k senzibilizaci.
Potravinové alergeny – spouštěče alergické reakce
Potravinové alergeny jsou potravinové proteiny, resp. glykoproteiny se svou přirozeně antigenní povahou. Rozhodující roli v senzibilizaci pacienta má bílkovinná složka a její odolnost k vnějším vlivům. Senzibilizovat člověka dokáže asi pět z jednoho tisíce originálních potravinových bílkovin. Na finální alergii se podílí jak samotná sekvence aminokyselin v jednotlivých polypeptidech, tak i jejich prostorové uspořádání – lineární či konformační struktura. Toto uspořádání do jisté míry ovlivňuje termostabilitu i stabilitu k proteolytickému trávení. Ukazuje se, že klíčovou roli v senzibilizaci mají drobné úseky polypetidového řetězce, resp. sekvence jen několika málo aminokyselin (počet obvykle nepřesáhne 10), tyto malé „peptidy“ označujeme jako epitopy. A právě ty jsou prezentovány imunokompetentním buňkám (lymfocytům T a B) po zpracování celých alergenů střevním epitelem, makrofágy či dentritickými buňkami. A jsou to právě ty, proti kterým je pak namířena variabilní část IgE a které bývají shodné – resp. společné – pro druhově rozdílné bílkoviny a zodpovědné za fenomén zkřížené alergie. Některé rostlinné bílkoviny se v historicky zakonzervované podobě vyskytují napříč celosvětovou faunou i flórou a můžeme je nalézt nejen v podobných a botanicky příbuzných rostlinách a živočiších, ale i v zcela odlišných taxonomických jednotkách. Uveďme si příklady – roztoč a chobotnice, líska a brambor, fíkus a latex, olše a celer aj. Tento celosvětový výskyt je dán shodnou funkcí těchto (glyko)proteinů, obvykle jde o bílkoviny nezbytné pro zachování druhu. Proto půjde většinou o ochranné či zásobní proteiny – obrana proti parazitárním škůdcům i mikroorganismům, lepší přežití v nehostinných podmínkách – v chladu, suchu apod. Pokud homologie (podobnost) bílkovin především ve složení epitopů přesáhne 80 %, pak se hovoří o panalergenech. Známými panalergeny jsou kupříkladu profiliny, 2S albuminy, lipid transfer proteiny (LPT), viciliny (vše u rostlin), dále živočišné tropomyosiny (roztoči, měkkýši, korýši), parvalbuminy (ryby) či kaseiny (mléka) a mnoho jiných.
Pro zájemce uvádíme některé známější databáze všech identifikovaných alergenů (nejen potravinových): http:/ /www.allergen.org, http://www.allergenonline.com nebo s přihlášením http://www.allergome.org.
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 1/2007, strana 62
Zdroj: