Použití proteinu C v pediatrii: vzácné diagnózy i urgentní stavy
Nedostatek jednoho z nejpotentnějších přirozených inhibitorů koagulace, proteinu C, může být v dětském věku fyziologický, v některých situacích však nabývá závažného klinického významu. V rámci odborného programu 28. ročníku Colours of Sepsis představil MUDr. Pavel Mazánek, primář Oddělení dětské hematologie a biochemie FN Brno, zkušenosti s léčbou pediatrických pacientů s vrozeným i získaným deficitem proteinu C, včetně jeho role u tromboembolické nemoci a infekční purpury fulminans i možností podání plazmatického koncentrátu v kritických stavech.
Jak úvodem MUDr. Mazánek připomněl, v organismu existuje několik přirozených inhibitorů koagulace. Patří mezi ně například antitrombin, který váže trombin a další koagulační faktory FIXa, FXa, FXIa a FXIIa, s nimiž tvoří ireverzibilní komplexy a brání tak jejich uplatnění v koagulaci. Dále jsou to heparin kofaktor II, jenž rovněž vytváří komplexy s trombinem, inhibitor C1 (inhibitor C1a složky komplementu a faktorů kontaktního systému FXIIa, FXIa a kalikreinu) nebo inhibitor cesty tkáňového faktoru, který se váže na FXa, čímž inhibuje jeho katalytickou roli v koagulační kaskádě. „Mezi nejsilnější inhibitory koagulace však patří systém proteinu C,“ poznamenal přednášející s tím, že se jedná o protein závislý na vitaminu K, který spolu se svým kofaktorem proteinem S, trombomodulinem a receptorem pro endotelový protein C vede k inhibici koagulačních faktorů FVIIIa a FVa, takže dokáže bránit nadměrnému srážení krve. „Biologické působení proteinu C však zásadně přesahuje rámec hemostatického systému, neboť má i účinek cytoprotektivní a protizánětlivý a taktéž se podílí na zachování bariérové funkce endotelu prostřednictvím aktivace receptoru PAR‑1,“ dodal MUDr. Mazánek.
Fyziologicky nižší koncentrace proteinu C v dětském věku
Z pohledu pediatrie je podle něj zásadní skutečnost, že koncentrace většiny faktorů krevního srážení jsou u novorozenců a malých dětí zřetelně nižší než u dospělých. Obzvláště je tento rozdíl vyjádřen u inhibitorů koagulace – nejen u proteinu C, ale také u proteinu S nebo antitrombinu. Pokud se týká proteinu C, při narození dosahují jeho koncentrace přibližně 35 procent hodnot dospělých a jejich postupné zvyšování je velmi pozvolné. U nedonošených novorozenců mohou být koncentrace ještě nižší, přibližně 10–15 procent normy. Nicméně ani adolescenti často nedosahují plně hodnot typických pro dospělou populaci. „Řada jedinců dosáhne normálních koncentrací koagulačních faktorů až po dvacátém roce života. U dětí je tudíž nedostatek proteinu C do určité míry fyziologický, v některých situacích ovšem může být tento deficit poměrně kritický,“ naznačil MUDr. Mazánek.
Neonatální purpura fulminans jako vzácný, ale závažný stav
Klinicky významný deficit proteinu C u dětí může být vrozený (neonatální purpura fulminans, hluboká žilní trombóza a plicní embolie) nebo získaný (infekční purpura fulminans). Mezi nejzávažnější projevy těžkého vrozeného deficitu proteinu C patří neonatální purpura fulminans, která se objevuje krátce po porodu (12–48 hodin). Naštěstí se jedná o velmi vzácnou komplikaci s incidencí jednoho případu na milion živě narozených. „Typicky je přítomna extrémně nízká aktivita proteinu C, často pod jedno procento, a současně komplexní koagulační porucha typu diseminované intravaskulární koagulace. Trombotické komplikace se však netýkají pouze kůže. U novorozenců jsou mnohdy prokazatelné i retinální a cerebrální žilní trombózy,“ upozornil MUDr. Mazánek a dodal, že i přes poměrně rozsáhlou spádovou oblast se na jejich pracovišti s těžkou neonatální purpurou fulminans již několik let nesetkali. Zmínil se však o jednom nedávném případu z klinické praxe, který tuto diagnózu připomínal a vyžádal si podání proteinu C.
Jednalo se o novorozence narozeného v termínu bez známek sepse, hypoxie či rodinné anamnézy tromboembolické nemoci, u kterého se brzy po porodu na levé dolní končetině objevily kožní změny odpovídající purpura fulminans. „Protože jsme měli pochybnosti, zda by se skutečně nemohlo jednat o neonatální purpuru fulminans, zajistili jsme dítě jednou dávkou proteinu C. Jeho koncentraci jsme monitorovali a zjistili jsme, že následně vystoupala na hodnotu 27 procent. Po opakované konzultaci s dermatology jsme dospěli k závěru, že šlo o vzácné cévní onemocnění cutis marmorata teleangiectatica congenita,“ komentoval primář Mazánek. Podle něj však podobnost klinického obrazu byla natolik výrazná, že podání proteinu C bylo v dané situaci považováno za oprávněné.
Kdy myslet na deficit proteinu C u trombóz
Jak dále uvedl MUDr. Mazánek, v klinické praxi se dětští hematologové setkávají s deficitem proteinu C častěji v souvislosti s tromboembolickou nemocí. Na tuto možnost je podle něj vhodné myslet zejména při pozitivní rodinné či osobní anamnéze hluboké žilní trombózy a v případě výskytu neprovokovaných trombóz – to znamená bez přítomnosti vyvolávajících faktorů v podobě zavedeného katetru, infekce, autoimunitního onemocnění a podobně. „Vídáme například obraz rychle proximálně progredující hluboké žilní trombózy dolních končetin s postižením pánevních žil nebo dolní duté žíly. Dále u adolescentů trombózy v atypických lokalizacích, jako jsou portální či mezenterické trombózy, popřípadě i trombózy mozkových splavů bez zjevné infekční příčiny, a také plicní embolie,“ popsal primář Mazánek.
V této souvislosti se zmínil o kazuistice 17letého chlapce se známým rodinným deficitem proteinu C, jehož koncentrace dosahovala 37 procent a který nedávno prodělal streptokokovou angínu. Po fotbalovém tréninku se u něj objevily bolesti (napětí) ve stehně, které byly zpočátku interpretovány jako svalové přetížení a kterým nepřikládal větší význam. Po pěti dnech však došlo k výraznému otoku levé dolní končetiny, s nímž se již svěřil rodičům. „Zjistili jsme rozsáhlou trombózu femorálních žil s progresí do ilických žil a dolní duté žíly. Přestože byl pacient léčen adekvátní dávkou nízkomolekulárního heparinu a měl velmi dobré terapeutické koncentrace anti‑Xa, trombóza dále progredovala,“ komentoval MUDr. Mazánek s tím, že po konzultaci s kardiology byl chlapec přeložen na kardiologickou jednotku intenzivní péče, kde byla provedena lokální trombolýza. Vzhledem k nedostatečnému efektu a vzniku opakované trombózy následovala endovaskulární trombektomie. „Po celou dobu trombotické epizody byla pacientovi pravidelně podávána substituce proteinu C pomocí přípravku Ceprotin, tedy koncentrátu neaktivovaného plazmatického proteinu C, přičemž jeho koncentrace byly udržovány nad 50 procenty,“ konstatoval MUDr. Mazánek a dodal, že trombózy u deficitu proteinu C mohou být opravdu poměrně úporné, jak ilustrovala zmíněná kazuistika.
Získaný deficit proteinu C při sepsi a těžkých infekcích
Primář Mazánek se rovněž věnoval klinickým situacím souvisejícím se získaným deficitem proteinu C, který může v dětském věku vznikat při závažných infekcích. „Ty mohou totiž vést k rychlé spotřebě proteinu C a v kombinaci s jeho fyziologicky nižšími koncentracemi u dětí může dojít k výraznému funkčnímu deficitu,“ vysvětlil. Akutní infekční purpura fulminans se tak může objevit například u meningokokových infekcí, které ji provázejí v 10–20 procentech případů. V pediatrické populaci však mohou podobný obraz vyvolat i těžké streptokokové sepse, vyvolané Streptococcus pyogenes nebo Streptococcus pneumoniae, či další patogeny, mimo jiné Haemophilus influenzae. Popsány jsou také souvislosti s běžnými virovými infekcemi, například planými neštovicemi, spalničkami či infekcemi probíhajícími současně s chřipkou nebo onemocněním covid‑19. „Všechny tyto stavy napomáhají deficitu proteinu C, který může vyústit až do akutní purpury fulminans,“ zdůraznil MUDr. Mazánek.
Připomněl, že purpura fulminans je charakterizována trombózami drobných kožních cév, jež ale mohou rychle progredovat do hlubokých nekrotických lézí a vést až ke kritické ischémii končetin, která může při neadekvátní léčbě končit amputací či úmrtím. „Z pohledu hematologa je pro mě velmi poučná definice, která říká, že purpura fulminans je vlastně klinickým důkazem selhání biologických pochodů mediovaných proteinem C,“ poznamenal primář Mazánek.
APC versus plazmatický koncentrát: zásadní rozdíl!
V diskusi o použití proteinu C v kritických stavech u septických pacientů je podle přednášejícího důležité rozlišovat mezi aktivovaným proteinem C (APC) a plazmatickým koncentrátem proteinu C. „Z minulosti víme, že rekombinantní APC byl velmi slibnou alternativou a pro jeho klinické využití hovořila řada teoretických předpokladů. Avšak výsledky klinických studií a hypotézy o benefitech jeho podání při závažných stavech nepotvrdily očekávaný přínos. Naopak, výskyt především krvácivých komplikací v průběhu klinických hodnocení vedl v roce 2011 ke stažení APC – konkrétně přípravku Xigris – z trhu,“ vzpomněl MUDr. Mazánek s tím, že od té doby se s použitím proteinu C v kritických stavech pojí určité stigma, které však nelze vztahovat na plazmatický koncentrát proteinu C, který je podáván ve formě zymogenu, tedy neaktivní formy enzymu.
Za zásadní považuje primář Mazánek zachování fyziologické aktivace proteinu C, které je podle něj klíčové pro příznivý bezpečnostní profil této léčby. „Právě fyziologická aktivace totiž brání nadměrnému antikoagulačnímu účinku a snižuje riziko krvácivých komplikací, jež byly spojovány zejména s dříve používaným APC,“ konstatoval a vysvětlil, že teoretické námitky vůči využití proteinu C při sepsi se týkaly mimo jiné možné poruchy jeho aktivace v důsledku dysfunkce trombomodulinu. Jeho aktivita sice během sepse skutečně klesá, k jeho ovlivnění ovšem dochází až později, zpravidla po více než 72 hodinách. Naproti tomu deficit proteinu C se rozvíjí již během prvních hodin septického stavu. I to je jedním z argumentů, proč může mít jeho substituce v této situaci klinický význam.
Vedle antikoagulačního účinku má protein C i důležité mimohemostatické funkce. Prostřednictvím receptoru PAR‑1 se uplatňují jeho cytoprotektivní, protizánětlivé a endoteliálně protektivní mechanismy, které mohou být významné právě u sepse a dalších systémových stavů.
Zkušenosti z Brna u infekční purpury fulminans…
Podání plazmatického koncentrátu proteinu C u infekční purpury fulminans označil MUDr. Mazánek za postup off‑label, který však má v klinické praxi své opodstatnění. Upozornil přitom, že v Itálii byla tato indikace nedávno schválena tamním lékovým úřadem a léčba je zde plně hrazena ze zdravotního pojištění. „Důležitá je především časnost podání plazmatického koncentrátu proteinu C. Úvodní bolus se proto u pacientů s infekční purpurou fulminans snažíme aplikovat i bez znalosti koncentrace proteinu C. Informace o jeho aktivitě pak máme k dispozici již před další dávkou,“ uvedl s tím, že na jeho pracovišti vycházejí ze schématu s úvodním bolusem 100–150 IU/kg, po němž následují dávky 50 IU/kg v intervalu 6–12 hodin podle klinického stavu a aktuální koncentrace proteinu C.
„Výhodou je, že u nás máme k dispozici statimové měření, které nám umožňuje dávkování průběžně upravovat. Cílem je dosáhnout v prvních hodinách stabilní koncentrace proteinu C nad 80 procent,“ vysvětlil MUDr. Mazánek a dodal, že právě tato hranice je důležitá s ohledem na stabilizaci hemostatického systému: „Zkušenosti z léčby neonatální purpury fulminans ukazují, že při těchto hodnotách jsou pozorovány nejvyšší koncentrace trombin–antitrombinového komplexu, což vypovídá o tom, nakolik je hemostatický systém pod kontrolou.“
Podávání koncentrátu proteinu C v pravidelných intervalech obvykle trvá po dobu dvou až čtyř dnů, zpravidla do stabilizace koncentrace proteinu C. Delší léčba je podle sdělení přednášejícího zcela výjimečná.
… srovnatelné se zkušenostmi zahraničních center
Na přednášce zaznělo i srovnání s publikovanými zkušenostmi zahraničních center. Recentně zveřejněná studie bostonského týmu uvádí potup používaný u dětí i dospělých v Massachusetts General Hospital (Bendapudi, Losmanová, Blood 2025). Také zde je podáván úvodní bolus 100–150 IU/kg, po němž následuje dávka 100 IU/kg jednou denně po dobu čtyř až sedmi dnů. „Jedná se o relativně jednoduché schéma, které však může mít při zvládání infekční purpury fulminans výrazný klinický efekt,“ poznamenal MUDr. Mazánek, který analyzoval i další zásadní studie z posledních dvou desetiletí u dětských i dospělých pacientů se sepsí a infekční purpurou fulminans léčených plazmatickým koncentrátem proteinu C.
„Obecně se ukazuje, že dávkovací režimy nejsou zcela jednotné – iniciální i navazující dávky se mezi pracovišti lišily, stejně jako frekvence podání. Zatímco některá centra volila intervaly 6, 12 nebo 24 hodin, jiná používala kontinuální infuzi. Denní dávky se v publikovaných souborech pohybovaly přibližně mezi 100–600 IU/kg a délka léčby bývala většinou omezena na několik málo dní,“ shrnul primář Mazánek.
Za podstatný ovšem považuje především fakt, že publikované práce vykazují shodné závěry a v souvislosti s aplikací proteinu C u pediatrických pacientů se sepsí, septickým šokem nebo infekční purpurou fulminans popisují snížení morbidity a mortality, snížení rizika amputací končetin až o 60 procent, případně zmenšení rozsahu amputací či nekrektomií, rychlé obnovení hemostatické rovnováhy a mikrovaskulární integrity. Zároveň podle něj žádná z těchto studií neprokázala zvýšenou incidenci závažných krvácivých komplikací. „I když se tedy jedná o podání off‑label, infekční purpura fulminans je podle mého názoru oblast, kde může být plazmatický protein C velmi užitečný a potenciálně život i končetiny zachraňující,“ konstatoval MUDr. Mazánek.
V závěru svého vystoupení připomněl také registrované použití přípravku Ceprotin, který je určen k substituční léčbě těžkého vrozeného deficitu proteinu C. U těchto pacientů je indikován v případě rozvoje purpury fulminans a kumarinem indukované nekrózy kůže nebo jako krátkodobá profylaxe v situacích, kdy hrozí chirurgický či invazivní výkon, při zahajování léčby kumarinovými deriváty nebo pokud samotná léčba kumariny není dostatečná či není proveditelná.