Přeskočit na obsah

Praktici jako základ systému – jaké mají mít pravomoci?

Pravomoci praktických lékařů v ČR jsou oproti jejich kolegům například v Německu okleštěné. Rozhodně se toho naučili na lékařské fakultě a poté v nemocnici při přípravě na atestaci víc, než kolik jim pak zdravotní pojišťovna nasmlouvá. Jde samozřejmě o úspory, když se uvolní preskripce nějakého léku či provádění nějakého výkonu pro praktiky, stoupne jejich četnost, a tím i výdaje pojišťovny. Zrcadlově by ovšem měly klesnout u specialistů. Ti si své pravomoci hájí, ale například onkologové vítají, aby se praktici spolupodíleli na péči o jejich pacienty. Zeptali jsme se na názor praktiků i specialistů: Jaké léky byste jako praktický lékař chtěl předepisovat a jaká vyšetření provádět – a nyní nemůžete, protože jsou vyhrazeny specialistům? Jaké léky a vyšetření byste jako lékař specialista uvolnil pro preskripci a provádění praktikům?



  • Doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA,

 

přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP

Praktičtí lékaři mohou onkologům velice pomoci nejen při stanovování diagnózy onkologického onemocnění, ale i v průběhu léčby při řešení některých komplikací, ať už infekčních, kde mohou participovat na preskripci antibiotické terapie, nebo při řešení některých gastrointestinálních obtíží, kde je preskripce velmi bohatá. To znamená, že mohou participovat na řešení nežádoucích účinků protinádorové léčby, když je pacient navštíví. V tom smyslu jsme s praktiky už navázali spolupráci a věřím, že se časem rozvine natolik, že pacient nebude muset při některých menších problémech vyhledat specialistu onkologa, ale bude je schopen řešit s praktickým lékařem. Co se týče protinádorové léčby, tam je možnost spolupráce složitější, protože je to léčba velmi specifická. Dokážu si ale představit, že některé základní přípravky, například hormonální léčby, které už budou nasazeny na dobu třeba pěti let u karcinomu prsu u žen, by intermitentně mohl indikovat a předepisovat praktický lékař po dohodě s onkologem v situacích, kdy třeba dostupnost onkologa bude pro pacienta obtížná. Budou‑ ‑li onkolog a praktik v úzkém kontaktu, nevidím důvod, proč při nasazené terapii a probíhající dlouhodobé léčbě by nemohl praktik na léčbě participovat. Obrovské pole působnosti praktika pak je při paliativních problémech, ať už je to nutrice u nemocných, kteří mají ukončenou terapii a nejsou zcela v pořádku, nebo léčba bolesti. To jsou všechno oblasti, kde bychom velice vítali, aby praktici s námi více spolupracovali, protože by to pacientům usnadnilo přístup k terapii a nemuseli by zvládat třeba složité dojíždění za specialistou onkologem. Myslím si, že do budoucna bude tato spolupráce daleko užší a budeme schopni při týmové práci, ať už u pacientů, kteří se léčí, nebo u těch, kteří mají léčbu ukončenou, velmi úzce spolupracovat. A pak je tam plná působnost praktika u dispenzarizace, tady je spolupráce nastavena a máme velkou radost, že už se rozběhla, protože naši onkologičtí pacienti už skutečně přecházejí do péče k praktikům, kteří se o ně starají po ukončené léčbě a v období, kdy nemají projevy nemoci.



 

  • MUDr. Martin Dudek,

 

praktický lékař, Dobřichovice

Největší ostudou naší země jsou bezpochyby léky, a to na prvním místě antidiabetika. Omezení platná v České republice nemají obdoby a poškozují pacienty. Jako praktický lékař bych mohl také provádět sonografická vyšetření břicha, štítné žlázy, spirometrii, řadu drobných chirurgických výkonů (naučil jsem se v nemocnici). Tato vyšetření nejsou praktickým lékařům vůbec hrazena nebo úhrady nepokrývají ani materiálové náklady. Na celé situaci je zajímavá jedna věc, že žádný právní předpis nebrání pojišťovnám nasmlouvat praktickému lékaři výkony z tzv. jiné odbornosti. Problém je, že pojišťovny neumějí věc posoudit v širším kontextu. Pokud totiž nadále budeme praktické lékaře omezovat ve výkonech, tak se nikdy neposuneme tam, kde bychom měli být. Lékař, který se v nemocnici naučí provádět výkony a léčit pacienty, za několik let v ordinaci PL tuto erudici ztratí, pokud mu to neumožníme. Všude ve světě si spočítali, že nejlevnější a nejefektivnější zdravotní systém je, když funguje silný primární sektor, který obslouží většinu pacientů. Pokud ale budeme aktivně bránit rozvoji erudice praktických lékařů, tak se tam nikdy nedostaneme. Komunistický režim náš obor zdecimoval a nyní se třicet let snažíme to napravit, ale z důvodu nekompetentnosti státních úřadů a politiků se nám to daří jen částečně.



 

  • Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

 

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Každá otázka, i ta nejjednodušší, v sobě často skrývá temnější zákoutí, smyčky a otazníky, které se objeví teprve při hlubším zamyšlení. Ale postupně. Jsem asi hodně liberál a jakékoli zákazy a omezení „z moci úřední“ mi připadají špatné. V daném případě je navíc důvodem omezování preskripce často jen ekonomika. Dostáváme se do nesmyslné situace, kdy praktický lékař smí používat starší, často méně bezpečnou léčbu, a naopak nesmí používat léky nejbezpečnější v dané skupině. Odpověď na otázku by mohla skutečně znít jednoznačně. Nevidím důvod k omezení preskripce praktickým lékařem nikde (snad s výjimkou centrových léků), a stejně to platí i pro většinu výkonů prováděných ve většině specializací velké rodiny interních oborů. (Jen malá poznámka. Neměli bychom asi používat termín preskripční omezení, ale spíše úhradové. Každý lékař smí předepsat registrovaný lék, jen pojišťovna lék neproplatí.)

Vím, teď jsem rozlítil řadu kolegů specialistů. Tak se podívejme na druhou stranu mince. Ano, souhlasím s tím, aby praktický lékař prováděl více výkonů. Podmínkou sine qua non je ale to, že příslušný výkon se musí umět. A něco umět znamená:

 

  • velmi dobře se výkon naučit,

 

 

  • provést dostatečný počet výkonů pod dohledem,

 

 

  • udržovat si praxi pravidelným prováděním dostatečného počtu výkonů.

 

Jsou země, kde gastroskopuje PL, někde provádí echokardiografii. Nic proti tomu (i když jsou to systémy jiné a i když někdy ve vyspělých zemích ne vždy následováníhodné). Spíš se ale ptám, zda dnešní český VPL vzhledem ke všem svým povinnostem, přetížení a ve svém mnohdy předdůchodovém či důchodovém věku (dle ÚZIS je průměrný věk VPL 56 let, za rok 2018 bylo uzavřeno o 100 ordinací více, než bylo otevřeno) má kapacitu a sílu, energii, chuť a čas na vše, o co se „bojuje“. Nejsem sice praktik, ale třeba věkem se moc neliším od uvedeného průměru a rozhodně se nehodlám postavit ani k bronchoskopu, ani si nezaložím implantační centrum pro kardiostimulátory (i když jsem aspoň těch dočasných přece jen pár zavedl). Zásadní problém totiž je, že než špatně provedený výkon, to raději žádný. Když na sonografii břicha nepoznám drobný útvar z nedostatku zkušeností, možná zbytečně uklidním nemocného, kterému pořád není dobře, ale „přece tam nic pan doktor neviděl“. „Objev“ metastaticky změněných jater mi pak při kontrolní sonografii asi moc spokojenosti a radosti nepřinese…

Všechno je potřeba vidět v komplexu. Provádí se reforma primární péče a zdůrazňuje se význam i kompetence VPL. Správně. Bohužel ale tuto reformu nemůže budovat pouze jedna složka zdravotního systému, byť se jí to zásadně dotýká, tedy praktičtí lékaři. Jejich péče je stále jen střípkem (nesmírně významným) mozaiky zdravotní péče. Proto i o reformě primární péče musejí spolurozhodovat také specialisté.



 

  • MUDr. Andrea Vocilková,

 

dermatoložka, členka předsednictva Sdružení ambulantních specialistů ČR

Jako všude, je to o lidech. Projevy, které se vyskytují na kůži a jsou mírného stupně, může už nyní praktický lékař léčit v celém rozsahu. Koneckonců takzvané univerzální kódy, které používá velmi často i naše odbornost – například odstranění malých lézí nebo převaz malé rány –, jsou volně použitelné pro všechny lékařské odbornosti a garantem je právě společnost praktiků. Z hlediska uvolnění předepisování léčiv mají praktici možnost využívat naše receptury individuálně připravovaných léčiv – ta nejsou nijak regulována –, což poskytuje dostatečnou šíři možností, jak běžné dermatózy léčit. Po více než třicetileté praxi musím konstatovat, že stejně jako v jiných oblastech lidských činností, tak i v medicíně platí, že kdo chce práci udělat, tak tu možnost má. A vždycky se najdou lidé, kteří shromáždí argumenty, proč to nejde. Naštěstí jich je menšina. K nám posílají své pacienty praktičtí i dětští lékaři z širokého okolí a vždycky se dohodneme, jak se společně o nemocného postaráme.



 

  • Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.,

 

místopředseda České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

Je logické, že s velkým zájmem i v naší odborné společnosti sledujeme činnost pracovní skupiny pro reformu primární péče, a souhlasíme s tím, že potenciál této péče není v ČR kvůli nízkým kompetencím praktických lékařů a nedostatečnému spektru jimi poskytovaných služeb plně využíván. Na druhou stranu je ale třeba zdůraznit, že právě díky tomu, že u nás ve srovnání s některými jinými zeměmi pečují o různé choroby především specialisté, je tato péče na vysoké odborné úrovni a ve svém důsledku i ekonomicky výhodná. To např. dokladuje minimální úmrtnost na astma a velmi malá potřeba hospitalizací. Alergologie a klinická imunologie se stala v průběhu posledních dvaceti let ambulantním oborem.

Reforma primární péče je nutná, ale chápeme ji jako běh na dlouhou trať. Nelze jenom rozšířit rozsah vyšetření pacientů a uvolnit preskripci pro praktické lékaře. Musí to být provedeno promyšleně a změně kompetencí musí předcházet změna systému a náplně postgraduálního vzdělávání praktiků. I potom ale v našem oboru nebudeme souhlasit s uvolněním provádění některých výkonů, jako např. kožních alergenových testů a provokačních testů. V rámci terapie se to týká některých imunoterapeutických postupů, jako je např. sublingvální i injekční alergenová imunoterapie, substituční imunoglobulinová léčba a léčba biologická. Pokud v primární péči dojde k uvolnění preskripce některých léků z oblasti dermatologie, ORL, oftalmologie a pneumologie, budeme požadovat, aby toto uvolnění platilo i pro specialisty oboru alergologie a klinická imunologie.



 

  • MUDr. Zorjan Jojko,

 

kardiolog, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

U léků by to, myslím, mělo být tak, že jejich předpis lze uvolnit pro praktické lékaře pouze tehdy, pokud to dovolí finanční kondice systému zdravotního pojištění a pokud se na tom dohodnou dotčené odborné společnosti.

Prakticky vždy totiž platí, že po uvolnění preskripce kteréhokoli léku dojde ihned k eskalaci nákladů na něj.

Z odborného hlediska musí být zase jistota, že předepisující lékař je v dostatečné míře erudovaný v diagnostice daného onemocnění a v péči o ně včetně toho, že dodrží rozsah a frekvenci všech pro preskripci léku potřebných kontrolních vyšetření. Zároveň musí být jistota, že bude v péči lékaře, který dostane právo předepisovat nějaký lék, takový počet pacientů s dotčenou diagnózou, že nebude hrozit, že za nějaký čas ztratí potřebnou zkušenost s ní.

A u vyšetření je to vlastně stejné. Řada pracovní skupinou k reformě primární péče při MZ navržených výkonů k uvolnění pro praktické lékaře je dnes prováděna jen pravidelně certifikovanými specializovanými laboratořemi či lékaři, u nichž je jistota vycházející z jejich erudice a vysoké frekvence jimi prováděných výkonů, že mají jednak kvalitní přístroj, dostatečnou zkušenost a také že umějí výsledky vyšetření v plném rozsahu posoudit ve všech potřebných klinických souvislostech.

Rezignujeme‑li na tuto kvalitu a připustíme‑li, že bude lhostejné, jak zkušený lékař (či jiný zdravotnický pracovník), jak často a na jakém přístroji dané vyšetření dělá, vyvoláme sice zdánlivý dojem komfortu pro pacienta v dostupnosti daných výkonů, zákonitým důsledkem ale bude jednak eskalace nákladů na ně (vyšetřováni budou jistě i ti, kteří to vyšetření z medicínského hlediska nebudou potřebovat) a také pokles jeho kvality, který se může vymstít tím, že se pacienti k potřebné péči dostanou později nebo úplně pozdě. Platí přece, že praktický lékař se musí věnovat velice širokému spektru diagnóz, takže nebude mít čas daný výkon provádět v potřebném počtu, čehož logickým důsledkem bude malá nebo přinejmenším stále klesající jeho zkušenost s ním a také tlak na to, aby přístroj byl hlavně co nejlevnější, neboť vydané peníze na ten dražší (byť potřebně kvalitnější) by se mu nikdy nevrátily.



 

  • MUDr. Alena Šebková,

 

předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP

Pokud přemýšlím nad vyšetřeními, obecně si myslím, že dnes můžeme ambulantní formou využít poměrně široké spektrum vyšetření. Významný rozdíl je ale v tom, jakým způsobem. Většinou je to prostřednictvím laboratoří či jiných poskytovatelů zdravotní péče. Naším cílem je rozšíření především těch vyšetření, která lze provést prostřednictvím tzv. rychlé diagnostiky přímo v ordinacích praktických lékařů, tak jak se dnes již široce využívá CRP. Mně osobně by se i líbilo, kdyby tak jako v zahraničí mohl do budoucna praktik provádět i některá základní vyšetření pomocí ultrazvuku (například břicho, ledviny, kyčle…). To samozřejmě předpokládá možnost technického vybavení a vzdělávání.

Co se týče preskripce léků, tady naopak je poměrně velké pole působnosti. Poměrně výrazné omezení vnímám v léčbě očních onemocnění, ať už zánětů spojivek, dále alergických konjunktivitid, kdy oční kapky „protialergické“ nemůžeme napsat prakticky žádné. Jsme omezeni v předepisování lokálních kortikoidů, přestože většina dětských praktiků si umí poradit s mnoha formami atopického ekzému. Po výpadku Ecobecu přes doporučené postupy v léčbě astmatu v primární pediatrické praxi nemůžeme zahájit léčbu dítěte, protože další obdobný přípravek napsat nesmíme… Tak bych mohla s výčtem pokračovat.

Na druhou stranu musím uvést, že vše toto je předmětem reformy primární péče, na které praktičtí lékaři pro děti, dorost i dospělé spolupracují s ministerstvem zdravotnictví, jen nejde vše tak rychle, jak bychom si asi představovali.



 

  • Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA,

 

přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, předseda Diabetické asociace ČR

Považuji se v první řadě za internistu, a pak, trochu okrajově, za diabetologa. Kdysi jsem také trochu „čichnul“ k práci praktického lékaře. Dám‑li stranou preventivní prohlídky, návaly pacientů v době epidemií chřipky, vyplňování řady dotazníků, myslím (a snad jsem k tomu četl i nějaké odborné články), že tak 50–80 procent onemocnění, která akutně či dlouhodobě u pacientů řeší praktický lékař, je interní povahy. Naštěstí medicína poskytuje skvělé portfolio léčebných látek, kterými lze velmi účinně a bezpečně léčit základní „civilizační“ nemoci, jako je hypertenze. Praktičtí lékaři tak svou kvalitní činností zásadním způsobem přispívají k prodloužení kvalitního života populace.

Jsem přesvědčen, že pokud děláme jakoukoli činnost, naše výsledky se zlepšují, krom osobního studia, zejména zkušenostmi. Zkušenosti získává lékař tím, že vyšetřuje a léčí více a více pacientů. V oborech, ve kterých je léčba ještě stále více postavena na osobních zkušenostech než na přísně algoritmizované formě, je tedy rozumné „centralizovat péči o pacienty“. Na druhé straně také v medicíně platí Paretovo pravidlo 80/20. Znají jistě všichni – 80 procent skvělého výsledku dosáhnete při vynaložení 20 procent úsilí. Interpretace může být (ve vztahu k diabetologii) také tato – pouze 20 procent diabetiků potřebuje specialistu. Popravdě, narazíme na reálný problém s časovou kapacitou praktických lékařů. Již nyní jsou zahlceni prací a přepracovaní. V diabetologických ordinacích je sledováno cca 550 000 pacientů. Kdybychom těch 450 000 pacientů chtěli převést do péče praktických lékařů, stane se katastrofa. Nebudou mít na ně čas. Zkušenosti jistě získají průběžně, ale trochu problematické je, že v diabetologii se to má tak, že dlouhou dobu se nic neděje, a až přijdou pozdní komplikace, jsou již nevratné. Počet pacientů s diabetem se každoročně zvyšuje, konzervativní projekce říká, že za dvanáct let to bude o čtvrt milionu více.

Proto si myslím, že je žádoucí postupnou evolucí nastavit nová pravidla. Pro kvalitní terapii by měli mít praktici k dispozici jistě gliptiny, velmi pravděpodobně by pomohl také pioglitazon. Při plném využití potenciálu (s nutnou úpravou indikačních omezení) dojde k tomu, že pacienti budou o 4–6 let déle setrvávat v péči praktiků. Jejich ambulance absorbují nárůst počtu nemocných, kteří bude léčeni bezpečně a kvalitně. Počet diabetologických ambulancí se nemění, podle věkového složení budou počty spíše v horizontu deseti let klesat. Uvedeným manévrem bychom mohli v klidu celou situaci řešit. Na uvolnění ostatních, speciálních technických pomůcek (bleskový monitoring, kontinuální monitoring, inzulinové pumpy) a ostatních antidiabetik je dost času. Jejich využití totiž vyžaduje komplexní edukaci a mnohem více prostoru pro kontroly efektu. Za deset let se stejně do popředí dostane telemonitoring, což zvýší kapacitu ubývajících diabetologických ambulancí.



 

  • MUDr. Cyril Mucha,

 

člen výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Ačkoli na pozadí různých kauz, podivných předpisů a finančních toků to tak často nevypadá, je zde zdravotnictví především proto, aby vyléčilo nemocného pacienta (lépe onemocnění předcházelo). Tato činnost by měla být vykonávána za co nejmenší nepohody pacienta, nejmenších časových ztrát a též co nejlevněji, neboť zdroje jsou omezené (což někteří politici stále dělají, že nevidí). Všude ve světě se ukazuje, že jediný ufinancovatelný systém je ten, kdy se léčení děje přesně na té úrovni, která je potřeba. Nikoli výše, nikoli níže. Atestovaný VPL by měl pečovat zhruba o 80 procent všech onemocnění svých pacientů a jen 20 procent posílat „výše“ v medicínské pyramidě kolegům orgánovým specialistům. Léčení v ordinaci VPL by ale mělo u těchto pacientů probíhat na stejné úrovni, tak aby pacient nebyl trestán za to, že u něj zůstal. V tuto chvíli může VPL předepsat jakýkoli lék i metodu, otázkou je pouze to, kdo to zaplatí. Zde je ten problém: pokud je pacient léčen s nějakým onemocněním, neměla by být úhrada jeho léčení limitována odborností lékaře, ale diagnózou, pro kterou je léčen. A jaké léky nejvíce praktikům chybějí? Např. moderní antidiabetika (VPL může jen metformin a sulfonylureu), kombinované plicní přípravky, ezetimib, některé lokální přípravky kožní. Pokud k umožnění léčení up‑to‑date u VPL nedojde, tak ačkoli se zrušila třicetikorunová regulace (dramaticky se hovořilo, kolik „to“ vytahalo peněz lidem z kapes), nejde o nic jiného než regulaci pedální (rozuměj „paciente, vychoď si to“), resp. gluteální (rozuměj „paciente, vyseď si to v čekárnách“), navíc za výrazně vyšších nákladů systému.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…

Krátce

23. 11. 2021

Schválena kratší 90minutová infuze obinutuzumabu u folikulárního lymfomu V Evropě byla schválena kratší, 90minutová infuze obinutuzumabu pro…