Praktický lékař: nezbytná lékařská specializace pro pacienta i celý systém

Záleží na každém lékaři, jak se vzdělává a na co si troufne

Podle mého názoru vždy záleží na osobnosti lékaře. Je to ostatně stejné jako v jiných profesích. Kdo svoji práci dělá jen podle přesných mantinelů, v jejich intencích a rozměrech, má dříve nebo později zákonitě tendenci profesně a odborně zakrnět. Dám příklad. Můj otec byl cukrář, a jen proto, že byl, jaký byl, nepekl jen dorty, které musel, ale sám, z vlastní iniciativy začal připravovat recepty tak, aby si ze sortimentu jeho výrobků mohli vybrat i lidé postižení cukrovkou. Postupně se z něj stal vyhlášený odborník. V medicíně je to svým způsobem podobné. Je sice dobré vědět, jaká by přesně měla být náplň práce praktického lékaře, protože to v současné době vlastně nikdo neví a je v tom chaos a já, kolegové pediatři i praktičtí lékaři očekáváme přesnější informace od ministerstva zdravotnictví. Zároveň je ale dobré, když se doktor snaží nepohybovat se striktně na vymezeném „území“, ale i intuitivně udělat pro pacienta maximum. Osobně jsem pro maximální atomizaci medicíny, kdy si jednotliví specialisté, s nadsázkou řečeno, hlídají podle své odbornosti tu část pacientova organismu, která je právě churava. Ať jde o jakéhokoli lékaře, pacienta by měl posuzovat zorným úhlem celistvosti medicíny, a když už není schopen nemocnému pomoci, tak mu aspoň nesmí nekompetencí, nebo snad i přeceněním sil ublížit. Když to převedu na svoji specializaci pediatra a dorostového lékaře, je celkem zřejmé, že své pacienty v ordinaci jen těžko vyšetřím počítačovým tomografem nebo jen stěží je zde zrentgenuji. Stejně tak si nemohu nárokovat tým laborantů, kteří přímo na mém pracovišti provedou veškerá vyšetření odebraných vzorků, a já na základě všeho potom nemocného diagnostikuji, a bude-li to třeba, rovnou ho i odoperuji. Tenhle extrémní příklad a vizi jsem uvedla jen proto, že chci zdůraznit poslání každého jednotlivého lékaře a jeho specializace a přitom nezapomínat na pacienta jako celistvou osobnost včetně komplexnosti jeho tělesné stránky. Jsem proti tomu, aby byli praktičtí lékaři považováni za jakési dispečery a odesílatele pacientů k dalším kolegům jen proto, že si z jakéhokoli důvodu netroufnou nemocného léčit v co největší míře sami (pochopitelně s patřičnými pomocnými vyšetřeními, laboratorní odběry nevyjímaje!). Stejně tak jsme proti tomu, aby si pacienti praktiky sami pletli s osobami, kterým direktivně nadiktují svou diagnózu (kterou si sami určili) a tvrdě se budou dožadovat podle svého názoru vhodných léků. Argumentace těchto „samoléčenců“ bývá někdy na pomezí komedie a tragédie. Kolegové praktici by jistě mohli vyprávět. Přes to přese všechno se však i já osobně snažím vyvarovat jakýchkoli postupů léčby, které nejsem vzhledem k exaktním omezením praxe ambulantního pediatra schopna s jistotou předepsat bez spolupráce s pracovištěm vyššího typu nebo bez spolupráce s kolegou specialistou.

A pokud jde o přímou odpověď na danou otázku fóra? Odpověď by na ni mělo dát především ministerstvo zdravotnictví. Předpokládám, že v rámci diskuse byli jeho pracovníci osloveni.

MUDr. Zdeňka Růžičková,

dětská a dorostová lékařka, Karlovy Vary

Praktičtí lékaři by neměli často sami v očích pacientské veřejnosti podporovat svůj obraz jako „dispečerů“

Osobně pracuji jako kardioložka v krajské nemocnici a pochopitelně běžně sloužívám na ambulanci našeho oddělení. V praxi se často setkávám s tím, že k nám chodí lidé od praktických lékařů s potížemi, které kolegové nemohli ve svých ordinacích ani přesně diagnostikovat, ani vyřešit. Je to pochopitelné, a proto jsou koneckonců v nemocnicích a jinde specializovaná pracoviště. Na druhé straně je pravdou, že rozdíl mezi našimi a zahraničními praktiky je patrný zejména ve srovnání v Velkou Británií. Tamější praktičtí, přesněji rodinní lékaři jsou velmi vzdělaní odborníci, které nelze nazvat dispečery ani při té nejhorší vůli. Kdybych měla vyjádřit svůj názor, považuji nicméně i české praktické lékaře za velmi erudované doktory, bez nichž by zdravotnický systém selhal. Jsou a měli by být i nadále v prvním pásmu kontaktů s pacientem, který je na nich v mnoha ohledech závislý, bez přehánění mají velmi často v rukou pacientův život. Vždyť na jejich erudici a odborném úsudku záleží, kam a jak rychle pacienta v případě potíží pošlou k podrobnějšímu vyšetření prostřednictvím techniky, kterou oni sami k dispozici mít nemohou. Jde o nezastupitelnou roli, kterou nelze přenášet rozdrobeně na jednotlivé specialisty, a ani by to nebylo správné s ohledem na pacienta. Nedovedu si představit, že by pacient, kterého bolí v krku, šel rovnou k otorinolaryngologovi, který nemá žádnou celkovou informaci o nemocném, o jeho dalších zdravotních potížích, indispozicích, komplexní anamnéze a podobně.

Na závěr bych ale chtěla zdůraznit, že si osobně netroufám formulovat, a asi bych to ani nedokázala, co má, nebo by mělo zcela oficiálně být náplní práce praktických lékařů. Vždyť tak moc záleží na osobnosti každého z nich, na jejich individuální erudici a také, a to bych nepodceňovala, odvaze léčit pacienta podle svého nejlepšího svědomí a vědomí i s možností, že bude v krajním případě za jakékoli své rozhodnutí brán v odpovědnost – stejně jako lékaři na špičkových pracovištích, kteří už se možná kromě konsilia nemají „kam obrátit“, takže konečná odpovědnost de facto leží na jejich bedrech…

MUDr. Berenika Podzemská,

kardioložka, Karlovarská krajská nemocnice

Hledejme alternativy odpovědí – jak na to ministerstvo odpoví?

Co je vlastně opravdu náplní práce praktických lékařů? a) Jsou to prevence, administrativa, zaléčení banalit, jak to vnímá veřejnost? V případě závažnější patologie pak distribuce ke „skutečnému lékaři“? Pokud bude odpověď na tuto otázku ANO, je nutná příprava taková, jakou máme dnes? Je takový praktik kompatibilní na trhu práce s praktikem ve většině států EU? Není příprava takového pracovníka drahý špás?

Pokud je odpověď NE, co je vlastně náplní praktika?

b) Je to lékař, který diagnostikuje a léčí vše, na co si troufá, nese plnou odpovědnost za své chyby a odesílá jen to, co nemůže zvládnout, a za odvedenou práci je také placen? K této funkci je také školen po promoci, v případě dostatku práce je schopen si zaměstnat k ruce asistenta, aby mu předal své znalosti, aby se obor rozvíjel?

Pokud je odpověď ANO, nemůžeme se divit, že produktivita práce celku i jednotlivých segmentů je neefektivní. Že se pacient ztrácí, že běhá mezi specialisty, kteří spolu zhusta nekomunikují. Protože si nevidí pod prsty nebo nechtějí vidět, jsou léčeny symptomy nebo nemoci, ale ne člověk. Odborník, jehož náplní práce má být péče o člověka jako celek, je stále oním obvoďákem bez kompetencí a po několika letech i bez znalostí. Není schopen říci veto v případě zbytné péče. Specialisté pak nejsou konzultanty, přestávají plnit svou roli. Stávají se mnohdy lékaři rodinnými, ovšem bez patřičných kompetencí, pacienta odesílají třeba s banalitou ke kolegovi určité odbornosti, pacient absolvuje další vyšetření a konzumuje více léků. Sekundární linie přestává plnit svou roli a pacient spadá do sítě terciární, do nemocnic. Mnozí lékaři nemocnic mohou vyprávět příběhy o pacientech, kteří do nemocnic vůbec nepatří. Zde je koneckonců péče zároveň nejdražší.

Náš systém není neefektivní proto, že majitel pojišťoven není znám. On je neefektivní z důvodu legislativních překážek či požadavků a to žádná soukromá pojišťovna nevyřeší. Jeden příklad za všechny: Praktický lékař není stimulován k péči o pacienta s tak častou chorobou, jako je cukrovka. Jednak mu práci nikdo nezaplatí, navíc mu přibude dost práce se statistikou, přibude riziko i zodpovědnost. Laická i odborná veřejnost je bombardována zprávami, že diabetik patří k diabetologovi, nebo alespoň k internistovi. Ti pak zajišťují péči neurologa, oftalmologa…

Vím, že zmíněný základ by zvládl praktik, pokud by byla práce zaplacena a pokud by samozřejmě nebyl zaměstnávám nesmyslným razítkováním potvrzení všeho druhu.

Druhý příklad – pokud by byla praktikovi proplacena punkce kloubů, pokud by mohl předepsat chondroprotektiva, ušetřila by pojišťovna za vyšetření ortopeda, systém za výchovu specialisty, který by se mohl věnovat tomu, z čeho atestuje.

Třetí příklad, pokud by praktik mohl předepsat perorální antimykotika v případě onychomykózy, ušetřila by opět pojišťovna i systém… a tak pořád dokola.

Prostě v systému jsou opravdu rezervy, možná desítek procent nákladů, které by se daly využít ke zkrácení front, pracovní doby, snížení četnosti návštěv i zkvalitnění péče.To by se ale muselo někomu chtít. Proč se nikomu zodpovědnému za dvacet let nechtělo? Je v tom opravdu tlak z kruhů, které mají zájem na výstavbě nových zařízení a množství prodaných léků? Je to neznalostí problematiky, pohodlností všech zainteresovaných zachovat stav věcí? Odpověď by měla zaznít i z ministerstva zdravotnictví.

MUDr. Igor Mazoch,

praktický lékař, Olomouc

Bez praktiků by to prostě nešlo

Nezastupitelnou roli má praktik především v primární i sekundární prevenci nemocí. Bylo by ideální, aby praktik mohl věnovat prevenci u svých pacientů alespoň polovinu svého času v ordinaci. Je mnohokrát ověřeno, že správně prováděná prevence dovede zavčas odhalit počátky nemoci, začít včasnou léčbu a tím zabránit následnému nákladnému léčení rozvinuté choroby.    

V současné vysoce specializované medicíně by měl být praktik tím hlavním koordinátorem při diagnostice a léčbě pacienta. Zkušený praktický lékař dovede dobře provádět základní diferenciální diagnostiku. Umí oddělit tzv. banality, sám je vyšetřovat a léčit a tím šetřit odbornou specializovanou péči tak, aby se mohla věnovat diagnosticky i léčebně závažným chorobám. Správným nasměrováním pacienta k odborníkům může praktik urychlit diagnostiku a následnou léčbu a tím pomoci svým pacientům v boji proti nemocem.

Výhodou praktika je také to, že pacienta většinou zná dlouhá léta, zná mnohdy jeho rodinu i sociální zázemí, zná jeho emoce a reakce pacienta na nemoci. A to je velká devíza pro správnou a rychlou diagnostiku.

Všechny tyto uvedené úkoly praktických lékařů přináší s sebou i nutnost velkého množství administrativních činností (psaní receptů a žádanek na pomůcky, podrobné záznamy preventivních prohlídek, posudky pro sociální správu a úřady práce, psaní neschopenek včetně vedení jejich evidence, hlášení o trvání nemoci, lázeňské návrhy, hlášení pro policii, soudy, doporučení ke specialistům a do laboratoří, záznamy o předoperačních vyšetřeních, výpisy z dokumentace při předávání pacienta kolegovi, úrazové pojistky, výpisy ze zdravotní dokumentace pro komerční pojištění, žádosti o zvýšení úhrady na léky pro pacienty, výkazy pro zdravotní pojišťovny, posudky pro provedení závodních vstupních, preventivních prohlídek i prohlídek pracovišť, potvrzování ke schopnosti mít zbrojní průkaz, řidičský průkaz, být schopen studovat, smlouvy se zdravotními pojišťovnami a jejich četné dodatky, pravidelná statistická hlášení pro ÚZIS a v neposlední řadě také vedení účetnictví soukromé praxe včetně objednávek a fakturací).

Nároky na administrativní činnosti lékařů, a to nejen praktiků, každoročně narůstají a zbytečně omezují lékaře v jeho hlavní smysluplné činnosti.

Úkolem ministerstev, zdravotních pojišťoven a dalších úřadů by mělo být hledat možnosti, jak snižovat administrativní zátěž.

Ideální by také bylo, aby praktik měl dostatek finančních možností na to, aby si zaměstnal vedle své zdravotní sestry také administrativní sílu, která by mu ulehčila v administrativě a umožnila by mu více se věnovat komunikaci s pacientem.

MUDr. Lubomír Nečas,

praktický lékař, Zlín

Přesná náplň praktického lékaře zatím není stanovena

Přesná náplň práce praktiků skutečně zatím stanovena není, a to ani v legislativě. V praxi se vychází pouze ze vzdělávacího programu, z něhož se dá vyvodit, jaké činnosti může praktický lékař pro dospělé vykonávat. V současné době se připravuje vyhláška o činnostech, kterou se takové činnosti budou specifikovat.

David Přinesdom,

Odbor komunikace s veřejností Ministerstva zdravotnictví ČR

Zdroj: