Praktický průvodce systémovým onemocněním lupus erythematodes pro nerevmatology

SOUHRN

Lupus erythematodes (SLE) je chronické systémové autoimunitní onemocnění se širokou škálou manifestací. Může postihnout prakticky všechny orgánové systémy, a proto je jeho klinický obraz velice variabilní. K jeho diagnostice se užívají klasifikační kritéria SLICC (The Systemic Lupus International Collaborating Clinic), uplatňující kromě klinického obrazu laboratorní a imunologické výsledky a také nálezy dalších pomocných vyšetření. Sledování a léčba pacientů jsou založeny na mezioborové spolupráci specialistů s koordinací revmatologa. Cílem tohoto článku je shrnout nejčastější manifestace a diagnostické metody u tohoto onemocnění.

Klíčová slova: systémový lupus erythematodes, autoimunitní onemocnění, léčba SLE

SUMMARY

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic systemic autoimmune disease with a wide range of manifestations. It can affect almost all organ systems, so the clinical picture of this disease is very variable. To determine the diagnosis we use the SLICC classification criteria (The Systemic Lupus International Collaborating Clinic), which are based on the clinical picture, laboratory, and immunological results and other additional methods. The monitoring and treatment of patients are based on the interdisciplinary cooperation of specialists with the coordination of a rheumatologist. The aim of this article is to summarize the most common manifestations and diagnostic methods associated with this disease.

Key words: systemic lupus erythematosus, autoimmune disease, therapy of SLE

ÚVOD

Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické systémové autoimunitní onemocnění se širokou škálou manifestací. Může postihnout prakticky všechny orgánové systémy od kožně kloubní formy přes ledvinné, kardiální, plicní, hematologické abnormality až po neuropsychiatrické postižení. Proto je klinický obraz, průběh i prognóza u těchto pacientů velmi variabilní. Incidence SLE se pohybuje od 1 do 10 případů/100 000 obyvatel a prevalence od 50 do 70 pacientů/ 100 000 obyvatel.^1,2 Onemocnění se častěji vyskytuje u žen, a to ve všech věkových skupinách, nejvyšší zastoupení však představují ženy v reprodukčním věku, a sice v poměru 9 : 1.³ SLE může výrazně zhoršovat kvalitu života pacienta a vzhledem ke své závažnosti a častým komorbiditám negativně ovlivňovat morbiditu i mortalitu nemocných.^4,5 Díky zavedení imunosupresivní a biologické léčby do komplexní terapie se ovšem prognóza v posledních dekádách výrazně zlepšila a doba přežití se prodloužila.

ETIOPATOGENEZE

Přesná příčina tohoto onemocnění stále není dostatečně objasněna a zůstává předmětem mnoha vědeckých studií. Předpokládá se zapojení komplexní společné cesty zahrnující řadu procesů, které jsou ovlivněny genetickými predispozicemi, imunitními, humorálními faktory a faktory zevního prostředí. U většiny pacientů se na vzniku onemocnění podílí kombinace více genů.⁶ Se SLE byly asociovány například geny HLA‑DR, DQ a DP, homozygotní C1q deficience a mutace zodpovědná za sníženou hodnotu komplementu.^6–8 U aktivních pacientů byla navíc zjištěna porucha epigenetické kontroly genové exprese cestou snížené kapacity DNA metylace několika genů, vedoucí k nadprodukci zánětlivých proteinů (CD11a, CD70, CD40L) a k abnormálně snížené reaktivitě T lymfocytů.⁹ Na tomto procesu se dále podílí vznik abnormálních MicroRNA molekul, které byly u pacientů se SLE taktéž detekovány.¹⁰ V důsledku vyššího zastoupení ženského pohlaví u tohoto onemocnění a vyššího rizika vzplanutí onemocnění v době těhotenství se na rozvoji onemocnění předpokládá i podíl estrogenů, zatímco androgeny mají vliv protektivní.¹¹ Z faktorů zevního prostředí se nejvíce uplatňuje ultrafialové záření přes indukci apoptózy v keratinocytech a některé virové infekce (zejména retroviry, herpes virus či virus Epsteina–Barrové).^12,13 V důsledku těchto procesů dochází k polyklonální aktivaci B lymfocytů, ke zvýšené produkci protilátek s ukládáním imunokomplexů a k dysregulaci imunitního systému vedoucí k multiorgánovému poškození.

KLINICKÝ OBRAZ

Klinický obraz je velmi pestrý, zahrnuje desítky projevů, z nichž nejčastější je postižení kůže a kloubů, z vnitřních orgánů bývají nejčastěji postiženy ledviny a centrální nervový systém. Většina příznaků je však nespecifická a je třeba, aby byly v praxi vždy hodnoceny v kontextu s případnými dalšími projevy a laboratorními nálezy.

Kožní manifestace

Postižení kůže představuje nejčastější manifestaci SLE, vyskytující se v průběhu onemocnění až u 80 % pacientů.¹⁴ Na podkladě Gilliamova a Sontheimerova hodnocení dělíme kožní lupus erythematodes na tři subtypy: akutní, subakutní a chronický.¹⁵ Některými klasifikacemi (Düsseldorfská klasifikace) je za jakousi čtvrtou formu považován i intermitentní lupus erythematodes, klinicky korespondující s lupus tumidus.¹⁶ Určení subtypu kožního lupusu je významným prediktivním faktorem vývoje do systémové formy onemocnění. Precizní provedení kožní biopsie (mnohdy s nutností obsažení hlubších vrstev kůže) se provádí na specializovaných pracovištích. Z toho důvodu je velmi důležitá spolupráce s dermatologem, který je schopen posoudit jak klinický, tak i histologický obraz kožní manifestace. Pokud pacient nereaguje na běžnou léčbu kožního postižení, je důležité myslet i na možnost projevu paraneoplastického.

Akutní kožní lupus představuje nejčastější formu asociovanou se SLE. Pro lokalizovanou formu je typické postižení obličeje, nejčastěji v podobě motýlovitého růžovo‑fialového exantému, který jde přes kořen nosu, zasahuje tváře a vynechává nazolabiální rýhy. Generalizovaná forma je charakterizována přítomností morbiliformního exantému a měla by být odlišena od virové či polékové vyrážky. Orgánové postižení u akutního kožního lupusu nebývá přítomno.¹⁷

Subakutní lupus je charakterizován fotosenzitivitou a recidivujícími ložisky, která nemají tendenci k jizvení či atrofii. Vyskytuje se nejčastěji u mladých žen, a to ve dvou formách. První z nich má charakter papulo‑psoriaziformního exantému zasahujícího obličej, šíji a horní část trupu a končetin (tedy místa vystavená slunečnímu záření). Druhou formou jsou anulární léze v týchž lokalizacích. Kromě histologického obrazu může k odlišení subakutní formy od ostatních pomoci i pozitivita anti‑Ro (anti‑SSA) a anti‑La (anti‑SSB) protilátek, která bývá přítomna v 60–80 %. Orgánové postižení u těchto pacientů nacházíme v 15 %. Součástí subakutního lupusu je i léky indukovaná forma, způsobená např. hydrochlorthiazidy, terbinafinem (látka obsažená v krémech používaných proti plísním a kvasinkám), anti‑TNFα léky, některými antiepileptiky či inhibitory protonové pumpy.^17–19

Chronický kožní lupus může přejít do systémové formy asi u 5 % případů. Je provázen lymfopenií a u jedné třetiny nemocných i pozitivitou antinukleárních (ANA) protilátek.^14,20 Nejčastější formou je diskoidní lupus v lokalizované formě postihující hlavu a krk (obr. 1).

Generalizovaná forma pak zasahuje oblasti od krku níže. Vyznačuje se nafialovělým erytémem překrytým hyperkeratózami zejména na místech oslunění. Chronická fáze je charakterizována hypopigmentací, atrofií a jizvením. V oblasti kštice pak dochází ke vzniku jizvící alopecie. Histologický obraz chronického diskoidního lupusu bývá charakteristický a jeho diagnostika nečiní velké obtíže.^17,18,21 Další formou chronického kožního lupusu je lupus profundus projevující se panikulitidou, která vede k tvorbě hlubokých jizev a k fibrotizaci dermis způsobující retrakci kůže. Třetí formou je verukózní lupus s tvorbou hyperkeratotických lézí, připomínajících kožní neoplazie. Před stanovením diagnózy verukózního lupusu je proto vždy nutné vyloučit spinaliom.^17,19,20 Lupus pernio je poslední formou chronického kožního lupusu imitující omrzliny, postihuje distální části těla (distální falangy, ušní boltce) a projevuje se periferní cyanózou, edémem, bolestmi či nekrózami. Do systémové formy přechází až ve 20 %.^17,19

Intermitentní kožní lupus (tumidus) se prezentuje nejizvícími, anulárními, indurovanými, zarudlými a edematózními plaky, které se objevují na obličeji a trupu s opožděnou fotosenzitivitou (1–3 týdny po oslunění). Orgánové postižení bývá přítomno u méně než 1 % případů.^19,22

Mezi nespecifické kožní projevy řadíme mnoho dalších manifestací, které mohou se SLE souviset, jako např. Raynaudův fenomén, livedo reticularis (obr. 2), teleangiektazie, vaskulopatie, jiné typy alopecie a další (tab. 1).

Kloubní postižení

Postižení kloubů bývá přítomno u 69–95 % pacientů.²³ Artralgie či artritidy jsou zpravidla tranzientní, migrujícího charakteru, nejčastěji postihují metakarpofalangeální a distální interfalangeální klouby, zápěstí a kolena a mohou imitovat revmatoidní artritidu. Většina pacientů vyvine nedeformující artritidu, nicméně u 5–15 % dochází k deformitám kloubů zahrnujícím subluxace, ulnární deviace prstů, deformity labutí šíje (hyperextenze distálních interfalangeálních kloubů a hyperflexe proximálních interfalangeálních kloubů) a vbočené palce.^23,24 Rentgenový obraz v tomto případě ukazuje na neerozivní poškození kloubů. Tento typ neerozivní, deformující artritidy se nazývá Jaccoudova artropatie a vzniká v důsledku poškození šlach a vazů^17,25 (obr. 3). Postižení periartikulárních struktur může mít charakter tendinitidy, tenosynovitidy až ruptury šlach.²⁴ Metodou volby ve vyšetřování se pak stává ultrasonografie s dopplerovským mapováním, kterým můžeme odhalit známky aktivního lokálního zánětu.²³

Gastrointestinální postižení

Gastrointestinální manifestace se projevuje až u 50 % pacientů se SLE.²⁶ Pacienti nejčastěji popisují nauzeu, zvracení, nechutenství, bolesti břicha či průjem. Během onemocnění se může objevit několik závažných komplikací, které můžeme po vyloučení jiných příčin přisoudit SLE.²⁶ První z nich je tzv. proteiny ztrácející enteropatie projevující se kromě výše uvedených příznaků periferním edémem, ascitem a pleurálním či perikardiálním výpotkem vznikajícím v důsledku hypoalbuminemie. Výsledky střevní biopsie mnohdy ukazují na nespecifickou zánětlivou infiltraci, proto jako jakýsi specifický marker ztráty proteinů může sloužit průkaz zvýšené hodnoty α1‑antitrypsinu ve stolici či 99mTcHSA (techneciem značený lidský sérový albumin) scintigrafie.²⁷ Dalšími manifestacemi pak mohou být intestinální pseudoobstrukce (s absencí identifikovatelné obstrukční léze či jiné příčiny), autoimunitní hepatitida, pankreatitida či mezenteriální vaskulitida. Všechny tyto formy dobře reagují na terapii glukokortikoidy.^26–28

Renální postižení

Renální postižení u SLE je jednou z nejzávažnějších komplikací, která se významně podílí i na zvýšené mortalitě.²⁹ V době diagnózy trpí postižením ledvin až 50 % pacientů.³⁰ Prakticky u všech pacientů se lupusová nefritida projevuje přítomností proteinurie (> 0,5 g/24 hodin), nefrotický syndrom se vyvine až u 65 % z nich.³¹ Častá je i mikroskopická hematurie, makroskopická je ovšem vzácná. Renální funkce jsou sníženy u více než poloviny nemocných. V důsledku lupusové nefritidy může také dojít k jejich rychlému zhoršování, akutní selhání ledvin je u lupusové nefritidy však výjimečné.³² Zlatý standard pro diagnózu a klasifikaci renálního postižení představuje renální biopsie. Morfologie glomerulárních změn u SLE je velice rozmanitá a k jejímu rozlišení využíváme klasifikaci Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2003, díky níž můžeme nález v renální biopsii zařadit do jedné ze šesti základních tříd glomerulonefritid (tab. 2).^31,33 Typ lupusové nefritidy, určený dle bioptického nálezu, je důležitý nejen pro prognózu, ale zejména pro terapii a hodnocení její účinnosti. Velmi dobrou prognózu mají nemocní s lupusovou nefritidou II. třídy a dobrou prognózu pak nemocní s V. třídou. Oproti tomu prognóza pacientů postižených třídou III, a hlavně IV je závažná. Důležité je mít na paměti, že existuje diskrepance mezi močovým a morfologickým nálezem, i u nemocných s téměř normálním močovým nálezem může být přítomna závažná forma aktivní lupusové nefritidy.³¹

Kardiální postižení

Postižení srdce je u pacientů se SLE velice časté a v průběhu onemocnění se vyvine až u 50 % z nich.³⁴ Mohou být zasaženy všechny srdeční struktury, tedy perikard, myokard, srdeční chlopně, koronární arterie či převodní systém.³⁵ Nejčastěji se setkáváme s perikarditidou (11–54 % pacientů), jejíž komplikace ve formě akutní tamponády srdeční je však naštěstí vzácná.^35,36 Perikarditida může být asymptomatická, nebo se projeví jako bolest na hrudi, celkový dyskomfort, dyspnoe a palpitace.³⁷ Úlevovou polohu pacienti udávají při předklonu nebo při poloze na všech čtyřech. Při fyzikálním vyšetření můžeme slyšet typické třecí šelesty, na echokardiografickém (EKG) vyšetření pak pozorujeme sinusovou tachykardii, elevace úseku ST a deprese úseků PR ve většině končetinových a hrudních svodů. K potvrzení diagnózy je vhodné doplnit transtorakální echokardiografické vyšetření (TTE), jehož pomocí můžeme zhodnotit objem perikardiálního výpotku i jeho vliv na hemodynamiku.³⁴ V případě méně časté suché nebo chronické konstriktivní perikarditidy nám k určení diagnózy poslouží vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT) nebo pomocí magnetické rezonance (MRI).³⁸ Mezi chlopenní postižení řadíme nejčastěji hemodynamicky nevýznamnou mitrální a aortální regurgitaci. Postižení pulmonální a trikuspidální chlopně není tak časté a většinou vzniká sekundárně v důsledku plicní arteriální hypertenze.³⁹ Dále může dojít ke vzniku chlopenních vegetací od malých uzlíků až po velké verukózní neinfekční vegetace známé jako Libmanova– Sacksova endokarditida, která postihuje zejména levostranné srdeční chlopně.⁴⁰ Myokarditida je u pacientů se SLE méně častá a obvykle asymptomatická, ale může se manifestovat stenokardiemi s tachykardií, palpitacemi i příznaky srdečního selhání. Laboratorně je doprovázena elevací kardiomarkerů, při echokardiografickém vyšetření pak pozorujeme celkovou hypokinezi myokardu.^35,41 Postižení převodního systému se projevuje nejčastěji inkompletní blokádou Tawarových ramének a AV blokem I. stupně.⁴² V neposlední řadě nesmíme opomenout, že SLE je spjat s předčasným vznikem aterosklerózy a s tím spojených komplikací, kterými jsou infarkt myokardu, srdeční selhání či cévní mozková příhoda. Všechna tato postižení přispívají k vysoké kardiovaskulární mortalitě u nemocných se SLE.

Plicní postižení

Pleuritida představuje nejčastější plicní manifestaci SLE. Výpotek charakteru exsudátu může být zcela asymptomatický nebo se projevit dušností, kašlem a bolestmi na hrudi. Plicní parenchym je postižen v menším procentu (do 13 %), a to ve formě intersticiálního plicního postižení (chronická intersticiální pneumonie, obliterující bronchiolitida) a akutní lupusové pneumonitidy. Nejzávažnější a život ohrožující formu představuje difuzní alveolární hemoragie, na kterou bychom měli myslet u SLE pacientů s dušností a hemoptýzou. Obraz HRCT (výpočetní tomografie s vysokým prostorovým rozlišením) dle rozsahu postižení popisuje okrskové či difuzní zastření od obrazu tzv. ground glass opacit až po sytá zastření a skvrnité konsolidace. K potvrzení diagnózy a k vyloučení jiné příčiny je pak vždy vhodné provést bronchoskopii s bronchoalveolární laváží.^34,43,44 V celé škále revmatologických onemocnění je SLE po systémové sklerodermii druhou nejčastější příčinou vzniku plicní arteriální hypertenze (PAH), a to zejména u žen ve středním věku.^45,46 Dušnost, suchý kašel, bolesti na hrudi a únava jsou typické symptomy spolu s poslechovým nálezem akcentace 2. srdeční ozvy. Pro iniciální screening, stejně jako pro hodnocení odpovědi na léčbu je doporučováno provedení TTE. Pravostranná katetrizace se středním arteriálním tlakem vyšším než 25 mm Hg diagnózu PAH potvrdí.^45,46 Neuropsychiatrické postižení Neuropsychiatrické postižení (NPSLE) představuje jeden z nejkomplexnějších projevů systémového lupusu, který postihuje centrální či periferní nervový systém, může se ale projevit i psychiatrickými abnormalitami. Až 56 % případů SLE se manifestuje neuropsychiatrickým postižením. Prevalence neuropsychiatrického postižení u pacientů se SLE se nejčastěji pohybuje kolem 56–80 %.^47–49 V roce 1999 Americká revmatologická společnost (American College of Rheumatology, ACR) ustanovila a definovala set 19 syndromů (tab. 3) a pro každý z nich doporučila i diagnostická a vylučovací kritéria zahrnující seznam alternativních příčin.⁵⁰

Mezi nejčastější syndromy patří značně nespecifické bolesti hlavy, poruchy kognitivních funkcí různého stupně (od lehkého stupně až po těžký mentální deficit), cerebrovaskulární postižení, epileptiformní křeče a poruchy nálady (afektivní poruchy).^47,48,51,52 K odhalení tohoto typu postižení je nutná spolupráce s neurologem či psychiatrem a provedení MR mozku, jež může prokázat postižení cév malého i velkého kalibru, hyperintenzity v bílé hmotě, lakuny, subkortikální infarkty či mozkovou atrofii (např. hipokampu).^53,54 Vyšetření mozkmíšního moku pak vykazuje abnormality až u 40 % pacientů s aktivním NPSLE.⁵⁵ Patří mezi ně především mírná pleocytóza s převahou leukocytů, zvýšení celkové hodnoty bílkoviny s elevací Q albuminového kvocientu, ukazujícího na poškození hematoencefalické bariéry. Častým nálezem také bývá zvýšení imunoglobulinového (IgG) indexu s detekcí intratekální oligoklonální syntézy IgG. Z prozánětlivých cytokinů jsou v likvoru ve většině případů NPSLE přítomny interleukin 6 a interleukin 8.⁵⁶ Antifosfolipidový syndrom U pacientů se SLE se můžeme setkat se sekundárním antifosfolipidovým syndromem, který se vyznačuje pozitivitou antifosfolipidových protilátek (lupusové antikoagulans – LA, antikardiolipinové protilátky – aCLA – či protilátky proti B2 glykoproteinu I – B2GPI), s mírnou trombocytopenií a se zvýšeným rizikem venózních či arteriálních tromboembolických příhod. U fertilních pacientek může docházet k opakovaným ztrátám plodu (nejčastěji ve druhém trimestru) či k předčasným porodům. Perzistentní pozitivita antifosfolipidových protilátek u SLE pacientů je pak indikací k užívání antiagregační terapie.^57–59 Jako katastrofický antifosfolipidový syndrom se označuje stav, kdy dochází k akcelerované a rozsáhlé trombotizaci cév malého až středního kalibru. Multiorgánovému selhání s vysokou mortalitou 30–50 % pak mnohdy nezabrání ani extenzivní terapie vysokými dávkami kortikoidů, plazmaferéza, intravenózní imunoglobuliny ani podání rituximabu. Jedná se o vzácnou komplikaci s vysokou mortalitou.^57,58

DIAGNOSTIKA

Diagnóza SLE je založena na příznačné mozaice klinického a laboratorního nálezu. Zpočátku mohou pacienti trpět nespecifickými příznaky, jako jsou únava, subfebrilie, artralgie či kožní vyrážky. Známý motýlovitý exantém nemusí být vždy přítomen. V laboratoři nacházíme charakteristicky zvýšenou sedimentaci erytrocytů spolu s normální či lehce zvýšenou hodnotou C‑reaktivního proteinu. Standardně zhotovený krevní obraz může prokázat leukopenii (nebo jen lymfopenii), trombocytopenii či nejčastěji anémii, v některých případech hemolytického charakteru.⁶⁰ Další laboratorní změny se odvíjejí od typu postiženého orgánu (viz výše). Jeden ze základních diagnostických kamenů činí pozitivita orgánově nespecifických autoprotilátek namířených proti nukleárním a cytoplazmatickým antigenům. Mezi autoprotilátky asociované se SLE patří antinukleární protilátky (ANA) v séru v signifikantním titru 1 : 160 a více. Dále nacházíme u 40–86 % pacientů protilátky proti nativní DNA (anti‑dsDNA), u 30–50 % pacientů protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (ENA), zahrnující protilátky proti antigenu Sm a nespecifické autoprotilátky anti‑Ro, anti‑La a další.^61,62 Protilátky anti‑Ro a anti‑La cirkulující v krvi gravidní pacientky jsou také asociované s tzv. lupus neonatorum, jenž se v závažnějším případě může manifestovat kongenitálním srdečním A‑V blokem 2. a 3. stupně. V tomto případě je pak až do porodu nutná spolupráce s kardiologem. U neuropsychiatrického lupusu jsou s akutní psychózou asociovány protilátky proti ribozomálnímu proteinu P.⁶³ Vysoká koncentrace anti‑dsDNA protilátek stejně jako nízké koncentrace složek C3 a C4 komplementu představují ukazatele aktivity onemocnění. V diagnostice antifosfolipidového syndromu má význam pozitivita antifosfolipidových protilátek, konkrétně antikardiolipinových protilátek, protilátek proti β2 glykoproteinu I a pozitivita lupusového antikoagulans. Vzhledem k sérologické heterogenitě a široké variabilitě klinické manifestace byla jednotná a precizní diagnóza SLE dlouho obtížná (zejména v časných stadiích). Proto ACR vypracovala klasifikační kritéria, která jsou dodnes v praxi užívána pro diagnostiku SLE.⁶⁴ Pro včasný záchyt časných forem onemocnění byla tato kritéria rozpracována a validizována a v roce 2012 publikována jako klasifikační kritéria SLICC (The Systemic Lupus International Collaborating Clinic) (tab. 4). Pro diagnózu SLE je potřeba splnit nejméně čtyři kritéria z celkových 11, z nichž alespoň jedno musí být klinické a jedno laboratorní, nebo musí být přítomen histologický průkaz lupusové nefritidy současně s pozitivitou ANA či anti‑dsDNA protilátek.^65,66

TERAPIE

Léčebná strategie by měla být vedena zkušeným revmatologem ve spolupráci s ostatními specialisty dle konkrétního orgánového postižení. Strategii léčby určuje aktivita onemocnění a nejzávažnější orgánové postižení, dále je třeba zohlednit souběžná onemocnění a jejich terapii. U pacientek ve fertilním věku je nezbytné brát na vědomí i jejich rodičovské plány do budoucna.

Komplexní léčba SLE je souborem nefarmakologických opatření a individuálně navržené farmakoterapie. Nefarmakologická opatření zahrnují zejména fotoprotekci a nekuřáctví, dále je třeba vyvarovat se větší fyzické a psychické zátěže a omezit expozici infekci.

K léčbě nespecifických projevů (artralgie, artritidy, subfebrilie, únava…) jsou vhodná nesteroidní antirevmatika (NSA). Glukokortikoidy pak představují jeden z nejúčinnějších prostředků terapie, potlačují aktivitu a většinu projevů onemocnění. Mají ze všech imunosupresivních léčiv nejrychlejší nástup účinku. Vzhledem k jejich nežádoucím účinkům při dlouhodobém užívání se vždy snažíme o co nejmenší dávky. Nežádoucím účinkům může předcházet vhodná gastroprotekce, substituce kalia, vápníku, vitaminu D a další opatření.

Mírnější formy SLE s kožně‑kloubním postižením či serozitidou většinou dobře reagují na podávání antimalarik. Antimalarika u pacientů se SLE celkově zlepšují průběh i prognózu onemocnění, a proto se jejich podávání doporučuje všem nemocným, kteří nemají kontraindikace. Antimalarika jsou dobře tolerována, jejich závažným, avšak vzácným nežádoucím účinkem je okulotoxicita. Z tohoto důvodu by před zahájením léčby a v pravidelných intervalech (1× ročně) měly být provedeny oftalmologické kontroly. Další možnost terapie artritidy u SLE představuje i metotrexát, antimetabolit kyseliny listové, který podáváme ve stejném dávkování jako u revmatoidní artritidy, včetně substituce kyseliny listové.

U těžších forem SLE se závažným viscerálním postižením (lupusová nefritida, vaskulitida, NPSLE, rezistentní trombocytopenie) přistupujeme k podávání imunosupresivních léčiv včetně cytotoxických, jako je cyklofosfamid.^67,68 Ten je vhodný např. k léčbě závažných forem postižení CNS nebo k indukční terapii lupusové nefritidy III. nebo IV. třídy, k udržení remise se poté podává azathioprin, který je možné užít i u jiných aktivních forem lupusu s orgánovým postižením, u nichž umožňuje snížení celkové dávky glukokortikoidů. U některých forem lupusové nefritidy je možné užít mykofenolát mofetil či cyklosporin A.^69–71 Při selhání standardní terapie se v posledních letech otevřela možnost využití biologické léčby. Prvním přípravkem schváleným pro léčbu SLE je belimumab, plně humánní monoklonální IgG1λ protilátka proti faktoru stimulujícímu B lymfocyty. Dalším je monoklonální protilátka proti CD20 pozitivním B lymfocytům rituximab, která zatím oficiálně schválenou indikaci SLE nemá a používá se u refrakterních forem lupusové nefritidy.^60,68,72 U pacientů s prokázaným sekundárním antifosfolipidovým syndromem je nutná dlouhodobá antikolagulační léčba. U pacientů s antifosfolipidovými protilátkami, dosud bez klinických projevů antifosfolipidového syndromu se doporučuje antiagregační léčba.⁵⁷ Stručný přehled základní terapie dle orgánového postižení je k dispozici v tabulce 5.

ZÁVĚR

Systémový lupus erythematodes představuje onemocnění s komplexní problematikou, jehož manifestace je značně široká. V úvodu onemocnění, obzvláště když pacient nesplní diagnostická kritéria v celém rozsahu, může být stanovení diagnózy obtížné a je nutné takového pacienta pravidelně dispenzarizovat. Diagnóza je založena na klinickém obrazu, pozitivitě specifických autoprotilátek a zobrazovacích metodách, často i s nutností provedení histologického vyšetření. Léčba vyžaduje mezioborovou spolupráci za koordinace revmatologem.

LITERATURA

1. Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2011;365:2110–2121.

2. Borchers AT, Naguwa SM, Shoenfeld Y, Gershwin ME. The geoepidemiology of systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2010;9:A277–287.

3. Schwartzman‑Morris J, Putterman C. Gender differences in the pathogenesis and outcome of lupus and of lupus nephritis. Clin Dev Immunol 2012;2012:604892.

4. Yazdany J. Health‑related quality of life measurement in adult systemic lupus erythematosus: Lupus Quality of Life (LupusQoL), Systemic Lupus Erythematosus‑Specific Quality of Life Questionnaire (SLEQOL), and Systemic Lupus Erythematosus Quality of Life Questionnaire (L‑QoL). Arthritis Care Res (Hoboken), 2011;63(Suppl 11):S413–419.

5. Cervera R, Serrano R, Pons‑Estel GJ, et al.; Euro‑Phospholipid Project Group (European Forum on Antiphospholipid Antibodies). Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 10‑year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Ann Rheum Dis 2015;74:1011–1018.

6. Squatrito D, Emmi G, Silvestri E, et al. Pathogenesis and potential therapeutic targets in systemic lupus erythematosus: from bench to bedside. Auto Immun Highlights 2014;5:33–45.

7. Flesher DL, Sun X, Behrens TW, et al. Recent advances in the genetics of systemic lupus erythematosus. Expert Rev Clin Immunol 2010;6:461–479.

8. Bowness P, Davies KA, Norsworthy PJ, et al. Hereditary C1q deficiency and systemic lupus erythematosus. QJM 1994;87:455–4664.

9. Zhao S, Long H, Lu Q. Epigenetic perspectives in systemic lupus erythematosus: pathogenesis, biomarkers, and therapeutic potentials. Clin Rev Allergy Immunol 2010;39:3–9.

10. Stagakis E, Bertsias G, Verginis P, et al. Identification of novel microRNA signatures linked to human lupus disease activity and pathogenesis: miR‑21 regulates aberrant T cell responses through regulation of PDCD4 expression. Ann Rheum Dis 2011;70: 1496–1506.

11. Shoenfeld Y, Tincani A, Gershwin ME. Sex gender and autoimmunity. J Autoimmun 2012;38:J71–73.

12. James JA, Harley JB, Scofield RH. Epstein‑Barr virus and systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2006;18:462–467.

13. Kuhn A, Wenzel J, Weyd H. Photosensitivity, apoptosis, and cytokines in the pathogenesis of lupus erythematosus: a critical review. Clin Rev Allergy Immunol 2014;47:148–162.

14. Durosaro O, Davis MD, Reed KB, Rohlinger AL. Incidence of cutaneous lupus erythematosus, 1965‑2005: a population‑based study. Arch Dermatol 2009;145:249–253.

15. Gilliam JN, Sontheimer RD. Distinctive cutaneous subsets in the spectrum of lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 1981;4:471–475.

16. Kuhn A, Landmann A. The classification and diagnosis of cutaneous lupus erythematosus. J Autoimmun 2014; 48–49:14–19.

17. Filotico R, Mastrandrea V. Cutaneous lupus erythematosus: clinico‑pathologic correlation. G Ital Dermatol Venereol 2018;153:216–229.

18. Gronhagen CM, Nyberg F. Cutaneous lupus erythematosus: An update. Indian Dermatol Online J 2014;5:7–13.

19. Kuhn A, Sticherling M, Bonsmann G. Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5:1124–1137.

20. Obermoser G, Sontheimer RD, Zelger B. Overview of common, rare and atypical manifestations of cutaneous lupus erythematosus and histopathological correlates. Lupus 2010;19:1050–1070.

21. McDaniel B, Tanner LS. Lupus Erythematosus, Discoid. Stat‑ Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018‑. 2018 Sep 26.

22. Saleh D, Crane JS. Tumid Lupus Erythematosus. Stat‑ Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018.2018 Feb 18.

23. Gabba A, Piga M, Vacca A, et al. Joint and tendon involvement in systemic lupus erythematosus: an ultrasound study of hands and wrists in 108 patients. Rheumatology (Oxford) 2012;51:2278–2285.

24. Grossman JM. Lupus arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:495–506.

25. Kartikeya, G., et al., A case of Jaccouds arthropathy. J Assoc Physicians India, 2016. 64(1): p. 149.

26. Ebert EC, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic manifestations of systemic lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol 2011;45:436–441.

27. Li Z, Xu D, Wang Z, et al. Gastrointestinal system involvement in systemic lupus erythematosus. Lupus 2017;26:1127–1138.

28. Tian XP, Zhang X. Gastrointestinal involvement in systemic lupus erythematosus: insight into pathogenesis, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2010;16: 2971–2977.

29. Faurschou M, Dreyer L, Kamper AL, et al. Long‑term mortality and renal outcome in a cohort of 100 patients with lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62: 873–880.

30. Qi S, Chen Q, Xu D, et al. Clinical application of protein biomarkers in lupus erythematosus and lupus nephritis. Lupus 2018;27:1582–1590.

31. Tesař V, Viklický O. Klinická nefrologie, 2., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2015; p. 140–144.

32. Tektonidou MG, Dasgupta A, Ward MM. Risk of End‑Stage Renal Disease in Patients With Lupus Nephritis, 1971‑2015: A Systematic Review and Bayesian Meta‑Analysis. Arthritis Rheumatol 2016;68:1432–1441.

33. Weening JJ, D‘Agati VD, Schwartz MM, et al., The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241–250.

34. Tselios K, Urowitz MB. Cardiovascular and Pulmonary Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus. Curr Rheumatol Rev 2017;13:206–218.

35. Miner JJ, Kim AH. Cardiac manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 2014;40:51–60.

36. Topaloglu S, Aras D, Ergun K, et al. Systemic lupus erythematosus: an unusual cause of cardiac tamponade in a young man. Eur J Echocardiogr 2006;7:460–462.

37. Kruzliak P, Novak M, Piler P, Kovacova G. Pericardial involvement in systemic lupus erythematosus: current diagnosis and therapy. Acta Cardiol 2013;68:629–633.

38. Oh JY, Chang SA, Choe YH, Kim DK. Transient constrictive pericarditis in systemic lupus erythematosus. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012;13:793.

39. Shazzad MN, Islam MN, Ara R, et al. Echocardiographic assessment of cardiac involvement in systemic lupus erythematosus patients. Mymensingh Med J 2013;22: 736–741.

40. Roldan CA, Tolstrup K, macias L, et al. Libman‑Sacks Endocarditis: Detection, Characterization, and Clinical Correlates by Three‑Dimensional Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:770–779.

41. Apte M, McGwin G Jr, Vilá LM, et al. Associated factors and impact of myocarditis in patients with SLE from LUMINA, a multiethnic US cohort (LV). [corrected]. Rheumatology (Oxford) 2008;47:362–367.

42. Bourre‑Tessiér J, Urowitz MB, Clarke AE, et al. Electrocardiographic findings in systemic lupus erythematosus: data from an international inception cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67:128–135.

43. Dhala A. Pulmonary arterial hypertension in systemic lupus erythematosus: current status and future direction. Clin Dev Immunol 2012;2012:854941.

44. Mittoo S, Fell CD. Pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Semin Respir Crit Care Med 2014;32:249–254.

45. Sung YK, Chung L. Connective tissue disease‑associated pulmonary arterial hypertension. Rheum Dis Clin North Am 2015;41:295–313.

46. Tselios K, Gladman DD, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus and pulmonary arterial hypertension: links, risks, and management strategies. Open Access Rheumatol 2017;9:1–9.

47. Bortoluzzi A, Scirè CA, Bombardieri S, et al. Study Group on Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus of the Italian Society of Rheumatology. Development and validation of a new algorithm for attribution of neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2015;54:891–898.

48. Brey RL, Holliday SL, Saklad AR, et al. Neuropsychiatric syndromes in lupus: prevalence using standardized definitions. Neurology 2002;58:1214–1220.

49. Unterman A, Nolte JE, Boaz M, et al. Neuropsychiatric syndromes in systemic lupus erythematosus: a meta‑analysis. Semin Arthritis Rheum 2011;41:1–11.

50. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999;42:599–608.

51. Hanly JG, McCurdy G, Fougere L, et al. Neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus: attribution and clinical significance. J Rheumatol 2004;31:2156–2162.

52. Popescu A, Kao AH. Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Curr Neuropharmacol 2011;9:449–457.

53. Sarbu N, Alobeidi F, Toledano P, et al. Brain abnormalities in newly diagnosed neuropsychiatric lupus: systematic MRI approach and correlation with clinical and laboratory data in a large multicenter cohort. Autoimmun Rev 2015;14:153–159.

54. Lauvsnes MB, Omdal R. Systemic lupus erythematosus, the brain, and anti‑NR2 antibodies. J Neurol 2012;259:622–629.

55. Govoni M, Bombardieri S, Bortoluzzi A, et al.; Italian Societi of Rheumatology. Factors and comorbidities associated with first neuropsychiatric event in systemic lupus erythematosus: does a risk profile exist? A large multicentre retrospective cross‑sectional study on 959 Italian patients. Rheumatology (Oxford) 2012;51:157–168.

56. Balajková V. Význam vyšetření mozkomíšního moku u neuropsychiatrického systémového lupus erythematodes. Čes Revmatol 2018;26:23–33.

57. Gomez‑Puerta JA, Cervera R. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun 2014;48‑49:20–25.

58. Unlu O, Zuily S, Erkan D. The clinical significance of antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus. Eur J Rheumatol 2016;3:75–84.

59. Tincani A, Branch W, Levy RA, et al. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome. Lupus 2003;12:524–529.

60. Kuhn A, Bonsmann G, Anders HJ, et al. The Diagnosis and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Dtsch Arztebl Int 2015;112:423–432.

61. Fattal I, Shental N, Mevorach D, et al. An antibody profile of systemic lupus erythematosus detected by antigen microarray. Immunology 2010;130:337–343.

62. Horák P, Tegzová D, Závada Z. Doporučení České revmatologické společnosti pro diagnostiku a sledování nemocných se systémovým lupus erythematodes. Česká revmatologie 2013;21:59–70.

63. Sciascia S, Bertolaccini ML, Roccatello D, et al. Autoantibodies involved in neuropsychiatric manifestations associated with systemic lupus erythematosus: a systematic review. J Neurol 2014;261:1706–1714.

64. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725.

65. Stephenson JL, Shipman AR. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics criteria have replaced the American College of Rheumatology guidelines for the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Clin Exp Dermatol 2014;39:431–432.

66. Amezcua‑Guerra LM, Hiquera Ortiz V, Arteaga‑García U, et al. Performance of the 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics and the 1997 American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus in a real‑life scenario. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67:437–441.

67. Ruiz‑Irastorza G, Danza A, Khamashta M. Treatment of systemic lupus erythematosus: myths, certainties and doubts. Med Clin (Barc) 2013;141:533–542.

68. Wallace DJ. Advances in drug therapy for systemic lupus erythematosus. BMC Med 2010;8:77.

69. Houssiau FA, D‘Cruz D, Sangle S, et al.; MAINTAIN Nephritis Trial Group. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long‑term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Ann Rheum Dis 2010;69:2083–2089.

70. Zavada J, Pesickova S, Rysava R, et al. Cyclosporine A or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis: the Cyclofa‑Lune study. Lupus, 2010;19:1281–1289.

71. Muangchan C, van Vollenhoven RF, Bernatsky SR, et al. Treatment Algorithms in Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67:1237–1245.

72. Hui‑Yuen JS, Reddy A, Taylor J, et al. Safety and Efficacy of Belimumab to Treat Systemic Lupus Erythematosus in Academic Clinical Practices. J Rheumatol 2015;42: 2288–2295.

73. Horák P, Tegzová D, Závada Z, et al., Doporučení ČRS pro léčbu nemocných se SLE. Česká revmatologie 2013;21:110–122.

Zdroj: MT