Pravidelné měření TK patří k prioritám každého praktického lékaře

Hypertenze je v ČR stále nejčastějším rizikovým faktorem a příčinou úmrtí. Přitom stále více než 50 procent hypertoniků nemá krevní tlak pod kontrolou, což významně zhoršuje jejich kardiovaskulární (KV) prognózu. Proto je potřeba arteriální hypertenzi začít řešit včas. Problematika této léčby byla i na programu pravidelného webináře praktickylekar.online pořádaného SVL ČLS JEP 19. ledna 2023 za podpory společnosti Servier.

Na co by se ve své praxi měli v boji s poškozením cílových orgánů způsobeným hypertenzí zaměřit praktičtí lékaři, ve své přednášce zmapoval MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D., z Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha.

Proč a jak předcházet HMOD v ordinacích praktického lékaře

Hypertenzí mediované orgánové poškození (HMOD) je poškození cílových orgánů, zejména srdce, mozku, ledvin, očí a cévní stěny, způsobené arteriální hypertenzí (HT). Pro zachycení HMOD v rámci základního screeningu je v praxi používáno 12svodové EKG (pro záchyt hypertrofie levé komory), poměr albumin/kreatinin v moči (ACR) a eGFR (pro záchyt renálního poškození), fundoskopie – zejména u HT 2. a 3. stupně (záchyt hypertenzní retinopatie). Z podrobnějších vyšetření se jedná o echokardiografii, USG karotid a ledvin, vyšetření kognitivních funkcí a zobrazení mozku (MR nebo CT).

„HMOD bychom měli stanovovat u všech jedinců s vysokým normálním TK a u osob s nově zachycenou hypertenzí. V průběhu léčby bychom HMOD měli kontrolovat jednou za dva roky, u pacientů s neuspokojivou kompenzací nebo s rezistentní hypertenzí častěji,“ uvedl MUDr. Wohlfahrt, podle něhož je HMOD důležité kontrolovat i proto, že nezávisle na hodnotě TK mají pacienti s HMOD až trojnásobně zvýšené KV riziko. To platí i pro osoby s normálním a vyšším normálním TK.

Pozitivní podle MUDr. Wohlfahrta je, že stále více praktiků má dnes v ordinaci ultrazvuk. Sonografie krčních tepen je jednoduchá a rychlá metoda, kdy v průběhu několika málo minut lékař zjistí případné aterosklerotické (ATS) změny. ATS pláty se mohou nečekaně objevit i u mladých, jinak zcela zdravých jedinců. Kromě klasických rizikových faktorů příčinou akcelerovaného cévního stárnutí bývá např. prodělaná radioterapie nebo chemoterapie, ale i autoimunitní onemocnění, jež poškozují cévní stěnu. U těchto pacientů je potřeba včasně zahájit hypolipidemickou i antihypertenzní terapii s cílem zpomalit stárnutí cév. To, že nález ATS změn je velice častý, ukázala i studie PESA (n = 4 184 osob bez KV onemocnění, věk 40–54 let), podle jejíchž dat mělo 71 procent jinak zdravých mužů a 48 procent jinak zdravých žen ve středním věku ATS plát alespoň v jedné z vyšetřovaných oblastí.

Důležitost vyšetření srdce i mozku

Každý pacient s HT by měl mít v době diagnózy echokardiografické vyšetření srdce se zaměřením nejen na hypertrofii levé komory a systolickou funkci, ale pozornost je potřeba věnovat i diastolické dysfunkci, dilataci levé síně (zvyšující riziko fibrilace síní) a dilataci aorty.

Ukazuje se, že až 30 procent pacientů s HT má izolované poškození mozku. Problémem je, že neexistuje levná dostupná metoda, která by detekovala subklinické poškození mozku, a tudíž je potřeba MR nebo CT. Proto je poškození mozku často detekováno pozdě, až v době symptomatického poškození, a to zejména cévní mozkovou příhodou (CMP). Té se hypertonici oprávněně obávají nejčastěji – 54 procent všech CMP je způsobeno hypertenzí, osoby s HT mají třikrát až čtyřikrát vyšší riziko CMP, hůře jsou na tom ženy, které na stejné úrovni TK mají vyšší riziko tohoto onemocnění než muži. Pokud jde o léčbu, dnes již také víme, že každá další přidaná skupina antihypertenziv snižuje riziko CMP o 23 procent.

Hypertenze však vedle CMP vede i ke kognitivnímu deficitu. V následujícím desetiletí je očekávána epidemie demence, kdy počet pacientů ze současných 140 000 naroste více než dvojnásobně. I proto byla vydána doporučení SVL pro screening demence (2018), podle nichž je potřeba MiniCOG screening provádět u osob starších 65 let (à 2 roky) a vyšetřovat i osoby s poruchou paměti, s depresí, změnou osobnosti nebo s nevysvětlitelnými pády a závratěmi. Tento dokument se však nezaměřuje na prevenci vzniku demence, kterou řeší např. expertní komise časopisu Lancet, podle níž lze až 40 procent případů demence ovlivnit na základě 12 modifikovatelných faktorů (HT, diabetes, obezita, kouření, fyzická inaktivita, deprese, ztráta sluchu, nízká úroveň vzdělání, sociální izolace, nadměrná konzumace alkoholu, traumatické poškození mozku, znečištění ovzduší).

Donedávna rozšířený názor, že k poškození mozku dochází dlouhodobým působením vysokých hodnot TK, vyvrátila studie sledující vztah mezi poškozením mozku (hodnoceno dle MR) a TK u mladých osob (19–40 let). Ukázala, že již hodnoty TK nad 120/80 mm Hg jsou spojeny s atrofií mozku. Další studie potvrdila, že čím nižší je věk při nástupu HT, tím větší je pokles kognitivních funkcí ve věku 50 let.

Práce posuzující změnu kognitivních funkcí v průběhu osmi let ukázala, že ve srovnání se skupinou s kontrolovanou hypertenzí vedla neléčená HT v průběhu sledování k většímu poklesu v orientačních, jazykových i celkových kognitivních schopnostech. Jiná recentní studie poukázala na důležitost léčby HT i u nízkorizikových pacientů s HT 1. stupně. V průběhu deseti let měly osoby s kontrolovanou HT nižší výskyt demence, což platilo jak pro Alzheimerovu chorobu, tak pro vaskulární demenci. Na druhé straně existují i práce u starších pacientů s delším trváním hypertenze, u kterých použití antihypertenzní terapie k prevenci demence nevedlo. Jedním z vysvětlení je pozdní zahájení léčby, tedy až v době rozvinutých změn na mozku. To vše podle MUDr. Wohlfahrta dokazuje, že HT v mládí určitě není benigní onemocnění a je nutné léčit již i mladé hypertoniky.

Odborná doporučení mají svůj význam

Poslední odborná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC 2018) pro léčbu hypertenze doporučují i u mladých nízkorizikových pacientů s HT 1. stupně vyčkávat s nasazením terapie maximálně šest měsíců. Již v prvním kroku léčby je nutné u většiny pacientů používat dvoukombinaci antihypertenziv (ACEI/sartan + BKK/Diu). „Toto doporučení se v praxi v ČR příliš neuplatňuje, protože většina lékařů se obává vzniku symptomatické hypotenze,“ říká MUDr. Wohlfahrt s vysvětlením, že toto doporučení vzniklo zejména proto, že nasazení kombinace antihypertenziv hned od počátku léčby vede k rychlejšímu dosažení cílové hodnoty TK, což se projevuje i ve větším snížení KV rizika (–34 %). Proto je doporučeno dosáhnout kontroly TK do tří měsíců od zahájení léčby s tím, že optimální rozmezí je 120–130/70–80 mm Hg (u osob starších 65 let a při nefropatii 130–140/70–80 mm Hg). „Pokud nepoužijeme dvoukombinaci a nedosahujeme rychlé kontroly TK, poškozujeme naše pacienty a zvyšujeme riziko vzniku CMP a srdečního selhání,“ varoval MUDr. Wohlfahrt.

Jak dosáhnout kontroly TK u osob s nekontrolovanou hypertenzí, naznačuje studie TRICOLOR zkoumající účinnost fixní kombinace perindopril/indapamid/amlodipin (Triplixam), podle které u osob s nekontrolovanou HT v běžné klinické praxi použití této trojkombinace umožňuje dosáhnout kontroly u 93 procent pacientů.

Další studie ukázala, že použití kombinace perindopril/indapamid/amlodipin vedlo v průběhu osmiletého sledování ve srovnání s jinou trojkombinací antihypertenziv k největšímu podílu pacientů s dlouhodobou kontrolou TK, zároveň zde byl nejnižší výskyt diabetu, hypertrofie LK, KV příhod a nejnižší potřeba další intenzifikace léčby. Dlouhodobá kontrola TK a včasná intenzifikace léčby vedou navíc k dobré adherenci k léčbě, a tudíž k prevenci KV příhod.

Co o správném nasazení vhodné medikace říká praxe?

Důležitost včasného zahájení správné terapie dokumentoval MUDr. Wohlfahrt na kazuistice 48letého pacienta s HT, který byl jeden rok na terapii telmisartanem 80 mg se špatnou compliance. Na kontrole u PL mu byl naměřen TK 240/120 mm Hg (gly 17,6) a pacient byl odeslán do nemocnice. Vstupní TK zde byl 245/150 mm Hg (subjektivně 2 měsíce horší námahová dušnost, gly 25,9, HbA1c 118, snížená eGFR). Echokardiologické vyšetření ukázalo koncentrickou hypertrofii LK (EF 60 %), diastolickou dysfunkci 1. stupně, dilataci levé síně a lehkou dilataci ascendentní aorty. Při dimisi užíval pacient denně čtyři tablety antihypertenziv (fixní dvoukombinaci perindopril/indapamid 5/1,25 mg [1‑0‑0], perindopril 5 mg [1‑0‑0], bisoprolol 5 mg [1‑0‑0], rilmenidin 1 mg [1‑0‑0]) a dále rosuvastatin 20 mg (0‑0‑1), metformin a inzulin. „V nemocnici tou dobou zastávali názor, že je lépe podávat antihypertenziva samostatně, aby bylo možné lépe titrovat terapii. S tím se ale neztotožňuji. Pacient, který byl již k původní léčbě málo compliantní, měl při propuštění užívat několik tablet antihypertenzní léčby. Do mé ordinace se dostal s TK 142/74 mm Hg (průměr 2. a 3. měření v ambulanci), TK doma 135/70 mm Hg. Je potřeba si uvědomit, že čím více tablet má pacient užívat, tím je větší riziko, že některý lék vysadí. Nejprve byla antihypertenzní terapie snížena na tři tablety denně ráno: fixní dvoukombinace perindopril/indapamid 10/1,25 mg (1‑0‑0), bisoprolol 5 mg (1‑0‑0) a amlodipin 10 mg (1‑0‑0), po dosažení kompenzace byl dále redukován počet tablet na dvě z důvodu udržení dostatečné dlouhodobé compliance: fixní trojkombinace perindopril/indapamid/amlodipin 10/2,5/10 mg (1‑0‑0) a bisoprolol 10 mg (1‑0‑0). Při kontrole za měsíc došlo k úpravě TK v ambulanci na 126/80 mm Hg, doma 125/75 mm Hg. Kontrolní echo po šesti měsících léčby ukázalo regresi hypertrofie LK a normalizaci poměru ACR,“ popsal MUDr. Wohlfahrt.

Jak shrnul, využívat detekci HMOD je potřeba u pacientů s nově zachycenou a léčenou HT, ale i u osob s vyšším normálním TK. Pokud zachytíme HMOD u pacienta bez HT, je nutné zjistit, zda nemá maskovanou HT, a to pomocí domácí monitorace nebo 24hodinového ABPM. „HMOD bychom měli sledovat i v průběhu léčby, protože nám ukazuje, jak účinná je antihypertenzní terapie. Na pokles TK nejrychleji reaguje ACR (týdny až měsíce), známky hypertrofie LK na echu a EKG ustupují v průběhu měsíců a let. Důležité je vědět, že antihypertenzní terapie může vést i k poklesu eGFR po jejím nasazení až do 30 procent, ale není to důvod pro vysazování ACEI a snižování antihypertenzní léčby. Některé formy HMOD jsou při včasné terapii reverzibilní, avšak poškození mozku vlivem HT bývá nevratné, a proto je u mladých lidí důležité včasně zahajovat léčbu, a tím zpomalit epidemii demence, kterou v následujících letech očekáváme. Použití fixní kombinace perindopril/indapamid/amlodipin umožňuje dosáhnout cílových hodnot TK u více než 90 procent osob s původně nekontrolovanou HT,“ uzavřel MUDr. Wohlfahrt.

Důležitost týmové spolupráce při měření TK

Vzhledem k tomu, že počet hypertoniků je značný a lze předpokládat, že se stárnutím populace jich bude i nadále přibývat, je namístě, aby do procesu monitorace a léčby HT byly začleněny i zdravotní sestry, které jsou v tomto směru již vzdělávány. Právě na význam týmové spolupráce při léčbě HT se ve své přednášce zaměřila MUDr. Eva Kociánová, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc.

Jak připomněla, hypertenze je nejčastější, většinou asymptomatický, nicméně ovlivnitelný rizikový faktor KV morbidity a mortality. Kardiální smrt je zdaleka nejčastější příčinou úmrtí, proto bychom se měli snažit ovlivnit ty nejčastější rizikové faktory, které ovlivnit lze. Jedním z nich je právě hypertenze. „Hypertenzi považujeme za největší promarněnou příležitost ovlivnit zásadní rizikový faktor u milionů pacientů v prevenci KV příhod. Je velká škoda nevyužít toho, že ji léčit umíme a máme řadu možností, jak TK optimalizovat,“ uvedla MUDr. Kociánová.

Proč tedy není u poloviny těch, jejichž hypertenze může být kompenzována, krevní tlak stále pod kontrolou? Na vině je často pacient. Komplexní změny životního stylu je v reálné praxi schopno dosáhnout jen přibližně šest procent z nich. Otázkou ale také je, zda není chyba v edukaci, v její kvalitě a množství a zda není problém i někde jinde. Na vině může být i zdravotnický personál, kde dochází zejména k:

• chybám v měření,
• spoléhání se pouze na TK v ordinaci, který není nejlepším způsobem kontroly již léčeného hypertonika,
• nevyužívání měření TK mimo ordinaci,
• nereagování na nadhraniční hodnoty,
• podceňování hraničních hodnot,
• preskripce bez kontroly TK, což je v ČR i vlivem e‑preskripce nyní velmi rozšířené.

Důležitý je posun v chápání patologie HT, kdy cílem léčby není samotné dosažení cílových hodnot, ale také zabránění rozvoji orgánového poškození. „Poslední studie potvrzují, že nebezpečí hypertenze nezačíná od hodnot 140/90 mm Hg, ale k ochraně orgánů před změnami způsobenými hypertenzí je bezpečnější cíl 120–130/70–80 mm Hg. Úplná stabilizace stavu pacienta a zabránění předčasnému stárnutí jeho cév a orgánů je možné jen do chvíle, než je dosaženo nevratných orgánových změn a kdy již pro pacienty nemůžeme udělat prakticky nic. Důvodů k posunu cílových hodnot je víc. K nejdůležitějším patří uvědomění si, že optimální TK v arteriích je do 120/80 mm Hg, a i když zdaleka nedosahujeme a možná ani nechceme dosahovat optimálního tlaku, normálního tlaku (120–129/80–84 mm Hg) bychom dosahovat určitě měli. Je potřeba si uvědomit, že normální i pro hypertonika (až na výjimky u starších polymorbidních a fragilních pacientů) je normotenze, nikoli hraniční hodnoty,“ zdůraznila MUDr. Kociánová s tím, že dalším důvodem jsou poznatky studie publikované v roce 2022 v Lancetu, která prokázala, že snížení TK o 5 mm Hg snižuje riziko KV příhod, a to už od 120 mm Hg (viz tabulku 1). To úzce souvisí s poznatkem, že orgánové poškození vzniká daleko dříve než v době, kdy TK překročí hodnoty 140/90 mm Hg.

Ve správném měření TK se stále chybuje

WHO na situaci reaguje novými doporučenými postupy (2022), které zdůrazňují například to, že věk není důvodem k odkladu antihypertenzní léčby. Jedná se zejména o mladé pacienty, kteří jsou nejdiskriminovanější skupinou v přístupu k antihypertenzivům, protože právě u nich často dochází k odkládání antihypertenzní terapie. Dále pro většinu pacientů, kromě křehkých seniorů, by měla být snaha uplatnit ambicióznější cíl léčby, tedy 120–130 mm Hg. Doporučuje se také zvážit zahájení farmakoterapie i u pacientů s vysokým KV rizikem a v sekundární prevenci již při STK nad 130 mm Hg. „Již víme, že samotný fakt zjištěné hypertenze ve věku pod 40 let zvyšuje riziko úmrtí 2,5× proti pacientům s hypertenzí zjištěnou později. Pokud mladé pacienty neléčíme, zhoršujeme i jejich renální prognózu. Pacient s hypertenzí v 18 letech má dvojnásobné riziko toho, že skončí na dialýze,“ varuje MUDr. Kociánová.

V praxi je důležité dodržovat základní zásady správného měření TK, které doporučené postupy určují:

• Pacient má být před měřením několik minut (3–5) ve správné poloze (na židli s oběma nohama na zemi) s manžetou na paži.
• Pro měření preferovat automatický tonometr (na výběr tři šíře manžety), volit pouze z validovaných tonometrů (www.stridebp.org). V ČR prošla validací jen 1/10 tonometrů.
• Při měření ani mezi měřeními na pacienta nemluvíme, nehovoří ani on.
• Žádná ordinace v ČR by neměla provádět jen jedno měření! Jde o postup non‑lege artis. Měřit třikrát a průměrovat 2. a 3. naměřený TK. Je‑li první a druhý tlak nízký, potřetí není třeba měřit.

K základním radám, jak v praxi měření TK zlepšit, patří například:

• Vytvořit „tonokoutek“ na klidném místě v ordinaci, kde pacient může s manžetou čekat.
• Investovat do tonometru, který automaticky třikrát změří TK a hodnoty zprůměruje.
• V žádném případě naměřené hodnoty nezaokrouhlovat!

Podle nových doporučených praktických postupů měření TK v ordinaci (2021) by TK měřený v ordinaci měl být využíván dominantně pro screening ještě neléčených pacientů, zatímco pro sledování již léčených pacientů a titraci léčby by se měly využívat metody měření TK mimo ordinaci, tedy správně prováděná domácí monitorace a 24hodinové ABPM, které by také mělo být vždy zařazeno k potvrzení vstupní diagnózy. Důvodem odklonu od měření TK v ordinaci jsou diskrepantní hypertenzní syndromy mezi hypertoniky, např. hypertenze bílého pláště (15–25 %) a maskovaná hypertenze (10–20 %), které se celkově objevují až u 40 procent pacientů. Zde diagnostika podle TK v ordinaci zcela selhává.

Jak tedy interpretovat TK měřený v ordinaci (pro léčené hypertoniky i pro prevenci)?

• Je‑li v ordinaci správným a zprůměrovaným způsobem naměřeno méně než 130/85 mm Hg, má pacient s vysokou pravděpodobností normotenzi.
• Při naměření hodnot nad 160/100 mm Hg jde zřejmě o pacienta s nedobře kontrolovanou hypertenzí nebo nového hypertonika, u kterého bude třeba zahájit nebo navýšit terapii.
• Problematické jsou hodnoty v rozmezí 130–159/85–99 mm Hg, kam patří každý pátý pacient. Zde je vždy potřeba zvážit diskrepantní hypertenzní syndromy a ověřit si tlak vícero měřeními, optimálně mimo ordinaci.

Studie se shodují, že domácí monitorování TK by mělo být v managementu hypertenze absolutně klíčovým. „Zde je před námi dlouhá cesta, protože je potřeba nejen edukovat pacienty, aby měření prováděli správně, ale edukovat i nelékařský zdravotnický personál, aby byl schopen pacientům správný postup vysvětlit. Zde již trochu klesá role praktického lékaře, protože není v jeho moci věnovat se edukaci v takto širokém měřítku a všechny pacienty vyškolovat,“ vysvětlila MUDr. Kociánová.

Základ je ve správném domácím měření TK

K základním podmínkám dobré domácí monitorace patří validovaný přístroj, edukace techniky měření u konkrétního pacienta a počet provádění měření, kdy se hodnotí průměrně nejméně 12 hodnot (optimální je měřit ráno a večer po předchozím zklidnění, dvakrát, s odstupem 30 vteřin až minuty po dobu 7 dnů). Na konci týdne je zprůměrován 2.–7. den. Pokud je tento postup pro pacienta příliš náročný, provádí měření alespoň tři dny. Menší počet měření by neměl být brán jako směrodatný. Měření by měl pacient provádět před každou kontrolou. Neméně důležité je věnovat výsledkům měření pozornost a pacientovi ukázat, že na výsledcích měření závisí další titrace jeho léčby. Cílový domácí průměrný TK je pro všechny pacienty méně než 135/85 mm Hg, avšak optimální hodnota se pohybuje mezi 115–125/65–80 mm Hg.

Optimální flow pacienta s HT:

• Diagnóza (potvrzena 24hodinovým ABPM), screening orgánového poškození, výpočet KV rizika podle tabulek SCORE‑2.
• 
  Iniciální terapie dvojkombinací ACEI/ARB + BKK, ACEI/ARB + Diu, ACEI/ARB + BB.
• Kontrola ABPM nebo domácí měření TK za jeden měsíc (nestačí kontrola v ordinaci).
• 
  Pokud není dosaženo cílového TK, přikročit k intenzifikaci léčby trojkombinací ACEI/ARB + BKK + Diu.
• Kontrola ABPM nebo domácí měření za jeden měsíc.
• 
  Při nedosažení cílových hodnot přidáváme druhou tabletu, kdy je možné volit např. spironolakton (u starších pacientů), BB nebo další diuretikum, nebo pacienta poslat ke specialistovi, který vyšetří, zda se nejedná o některou speciální formu hypertenze.
• Kontrola ABPM nebo domácího měření za jeden měsíc a dále u kompenzovaných pacientů při každé preskripci!

WHO dále doporučuje, že již kompenzovaný pacient by měl být sledován každé tři až šest měsíců a při každé preskripci by měla být provedena kontrola kompenzace TK. Ta může být vzhledem k narůstajícímu počtu hypertoniků prováděna i nelékařským personálem, tedy zdravotní sestrou nebo farmaceutem, pokud splňují podmínky, jako je náležitý trénink, možnost preskripce, specifické protokoly managementu a kontrola lékařem (viz tabulku 2).

Jak MUDr. Kociánová uzavřela, ve snaze o snížení KV morbidity a mortality pomocí spolupráce celého týmu sestra‑lékař‑pacient je potřeba se soustředit na:

• snížení TK v ordinaci pod 140/90 mm Hg a při domácím měření pod 135/85 mm Hg,
• cílem léčby hypertenze je dosažení STK pro většinu pacientů 120–130 mm Hg v ordinaci, čemuž odpovídá 115–125 mm Hg při domácím měření a 110–120 mm Hg při 24h průměru ABPM,
• hlavním cílem léčby HT je zabránění orgánovému poškození cestou snížení TK,
• potřeba začlenění domácího monitorování do standardního flow ordinace, která by k tomu měla využívat i nelékařský zdravotnický personál,
• zdravotní sestra pomáhá se správným měřením TK v ordinaci, stejně jako s kontrolou domácího průměru měřeného TK pacientem při každé preskripci a zorganizováním návštěvy lékaře v případě neuspokojivých hodnot,
• pacient si má doma měřit TK tři až sedm dní před každou kontrolou, před každou preskripcí a nejméně čtyřikrát ročně. K této činnosti má mít validovaný tonometr a být řádně edukován.