Předepisování kyseliny acetylsalicylové hemodialyzovaným nemocným:výsledky studie DOPPS
Úmrtí na kardiovaskulární příčiny zůstává u dialyzovaných nemocných nejčastější příčinou smrti. Podle amerického registru renálních onemocnění z roku 2003 byla na 1 000 pacientoroků srdeční zástava příčinou úmrtí v 51,9 případů, akutní infarkt myokardu (AIM) v 19,9 a cévní mozková příhoda (CMP) u 12,3 případů. V době zahájení dialyzačního léčení má zhruba 30 % nemocných vstupujících do léčby známky ischemické choroby srdeční (ICHS), 14 % pacientů má příznaky cévního onemocnění periferních tepen a 9 % pacientů trpí klinickými symptomy cerebrovaskulárního onemocnění. Pravděpodobnost, že nemocný v prvním roce dialyzačního léčení zemře na akutní infarkt myokardu je 41 %, což je zhruba dvojnásobek v porovnání s jinými příčinami. Všechna tato data nás tedy vedou k tomu, abychom nemocným podávali preventivní terapii, která by tato čísla snižovala.
Mezi tato opatření v běžné populaci patří antitrombotická, resp. protidestičková terapie, která v sekundární prevenci snižuje pravděpodobnost opakování příhody až o 30 %. V metaanalýze nemocných léčených kyselinou acetylsalicylovou po dobu dvou let došlo k poklesu rizika úmrtí u nemocných po cévních příhodách ...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.
Navzdory zásadám léčby, které jsou doporučovány v běžné populaci a které do sekundární prevence akutního infarktu myokardu zahrnují spolu s beta‑blokátory, inhibitory ACE a statiny i kyselinu acetylsalicylovou, byla předepisována v obou studiích jen u 19, reps. 30 % dialyzovaných nemocných (McCullough et al., 2002; Berger et al., 2003). Na dialyzované nemocné lze pohlížet jako na každého jiného pacienta a navíc by se měl vzít v úvahu fakt, že chronická renální insuficience je sama o sobě rizikovým faktorem kardiovaskulární mortality, často ještě potencovaná přítomností mikro‑ či makroalbuminurie.
Ještě větší riziko lze očekávat, pokud je nemocný současně i diabetik. Americká diabetologická společnost doporučuje všechny diabetiky v dialyzačním programu léčit kyselinou acetylsalicylovou, pokud nemají zjevné kontraindikace pro tuto léčbu (Diabetes Care, 2000).
Přesto ve studii DOPPS II byla kyselina acetylsalicylová předepsána jen u 36 % diabetiků! Na druhou stranu je povzbudivé, že počet nemocných, užívajících kyselinu acetylsalicylovou, se mezi studiemi DOPPS I a DOPPS II (tedy mezi roky 2001 a 2004, kdy byly ukončeny) výrazně zvýšil.
Hlavním důvodem, proč nefrologové dosud asi nebyli ochotni předepisovat dialyzovaným nemocným kyselinu acetylsalicylovou ve větší míře, byl fakt, že chyběla silná data pro jeho pozitivní efekt a že se současně obávali většího rizika krvácení do GIT. Řada studií tento předpoklad ale nepotvrdila, ať již šlo o studii s kyselinou acetylsalicylovou jako prevenci trombózy AVF (Kaufman et al., 2000), či léčbu akutního stadia po AIM (McCullough et al., 2002; Berger et al., 2003).
Z našeho pohledu je trochu překvapivé, že se antiagregační léčba u dialyzovaných nemocných předepisovala v tak malém procentu případů, zejména ve studii DOPPS I, a že se mezi důvody preskripce kyseliny acetylsalicylové neobjevila ochrana arterio‑venózní fistule (AVF) před trombotickým uzávěrem. Navíc analýza studie DOPPS ■ z pohledu podávání kyseliny acetylsalicylové jako prevence trombózy AVF jednoznačně ukázala její pozitivní efekt na udržení průchodnosti AVF. Určitým vysvětlením může být fakt, že v některých zemích (především v USA) se mnohem častěji používá jako cévní přístup centrální žilní katétr, nikoli AVF. Nemocní z USA představovali významné procento pacientů v obou studiích (kolem 40 %), nicméně zde bylo i velké zastoupení pacientů z evropských zemí, kde lze předpokládat podobný způsob péče jako u nás. Částečné vysvětlení lze hledat také v rozdílném riziku kardiovaskulárních komplikací a výskytu diabetu v závislosti na etniku (výrazně menší zastoupení těchto diagnóz je např. v Japonsku). Navíc právě v Japonsku (a částečně i ve Španělsku) se mnohem častěji jako prevence trombózy AVF předepisoval ticlopidin, zřejmě pro jeho kratší poločas, a tedy rychlejší možnost úpravy případných komplikací po jeho vysazení. Současně až do roku 2002 nebyla v Japonsku kyselina acetylsalicyová hrazena zdravotními pojišťovnami v indikaci prevence trombotických komplikací (v této indikaci byl hrazen jen ticlopidin a clopidogrel), což jistě do značné míry ovlivnilo jeho preskripci. Navíc není jasné, jak velké procento nemocných kyselinu acetylsalicylovou užívalo, aniž se to objevilo v databázi, jelikož jde o volně prodejný lék, a tudíž někteří z nich jeho užívání nemuseli mít ve zdravotnické dokumentaci zaznamenáno.
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 6/2007, strana 83
Zdroj: