Prenatální screening aneuploidie

Sedmatřicetiletá žena v 8. týdnu prvního těhotenství vyhledala prenatální péči. Její rodinná ani osobní anamnéza nejsou ničím pozoruhodné. Jaký postup byste doporučovali, pokud jde o posouzení rizika chromosomálních abnormalit plodu – např. Downova syndromu – a možností prenatálního screeningu a diagnostiky u této pacientky?

KLINICKÝ PROBLÉM

Aneuploidie – odchylka od normálního počtu chromosomů, kterých je u člověka 46 – má zejména u kojenců a u dětí spojitost s významnou nemocností a úmrtností. K chromosomálním abnormitám dochází u jednoho ze 160 živě narozených dětí, přičemž nadbytečné kopie 21., 18. a 13. chromosomu jsou v době porodu zodpovědné za většinu početních alterací, jež nejsou spojeny s pohlavními chromosomy.1 Zhruba jedno z 800 dětí se narodí s Downovým syndromem (trisomie 21), jedno z 6 000 dětí se narodí s trisomií 18 a jedno z 10 000 novorozenců trpí trisomií 13. Prevalence těchto trisomií je vzhledem k následným potratům a odumřením aneuploidních plodů během těhotenství nejvyšší v prvním trimestru. Klinické rysy uvedených trisomií jsou různorodé a u trisomie 13 a 18 často neslučitelné s přežitím (tab. 1).

Většina autosomálních trisomií vzniká v důsledku meiotické nondisjunkce na straně matky, kdy nedojde k separaci dvou kopií daného chromosomu a obě kopie skončí v témže oocytu. Výskyt nondisjunkce a s ní spojených aneuploidií se zvyšuje s rostoucím věkem matky, může však k němu dojít u matky v jakémkoli věku (tab. 2).

V uplynulých třiceti letech byla provedena řada výzkumných prací zaměřených na rozvoj vyšetřovacích možností, které umožňují posouzení rizika výskytu aneuploidie u dítěte konkrétní ženy. Rozhodnutí podstoupit screening, a tuto informaci tak získat již před narozením dítěte, je záležitostí osobní volby dané pacientky, již mohou ovlivňovat přítomnost aneuploidie nebo genetických poruch v rodinné anamnéze, jakož i pacientčina porodnická a osobní anamnéza, její postoje k ukončení těhotenství, vzdělání, náboženské vyznání a též ekonomické důvody.

STRATEGIE A DŮKAZY

V minulosti bylo genetické poradenství a invazivní diagnostické vyšetření rutinně nabízeno ženám ve věku 35 let a starším. Rozhodnutí uplatňovat dolní věkovou hranici bylo založeno na snaze o vyvážení rizika chromosomálních abnormalit plodu a rizika potratu v souvislosti s podstoupením zákroku. Věk matky nepředstavuje uspokojivé screeningové kritérium vzhledem k tomu, že většina dětí s Downovým syndromem se rodí ženám mladším než 35 let. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) již uplatňování dolní věkové hranice matky 35 let jako kritéria pro provedení odběru choriových klků nebo amniocentézy nedoporučuje.3

Neinvazivní vyšetření umožňující dokonalejší detekci těhotenství komplikovaných aneuploidií, než jakou umožňovalo pouhé posouzení věku matky, se stala široce dostupnými, což v USA vedlo k vytvoření nových strategií screeningu a ke snížení počtu dětí narozených s Downovým syndromem – zejména matkám mladším než 35 let.4 Uplatňování screeningových testů může omezovat potřebu invazivních diagnostických vyšetření (tj. amniocentézy nebo odběru choriových klků), a tím u normálního těhotenství snižovat riziko potratu v souvislosti s podstoupením (invazivního) zákroku. Screeningové testy však mají své nedostatky včetně výskytu falešně pozitivních a falešně negativních výsledků.

Screeningové testy sloužící k odhadu rizika trisomie 21 nebo trisomie 18 u plodu v závislosti na věku matky lze provést ve druhém nebo v prvním trimestru, případně v obou, přičemž tyto testy mohou zahrnovat samotné vyšetření séra nebo vyšetření séra spolu s ultrasonografi ckým vyšetřením.

SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ SÉRA VE DRUHÉM TRIMESTRU

Na počátku 80. let 20. století bylo zavedeno měření koncentrace α-fetoproteinu ve druhém trimestru s cílem upřesnit odhad rizika postižení plodu Downovým syndromem vycházející pouze z údaje o věku matky.5 Původně byl tento screening určen pro pacientky mladší než 35 let, jimž jinak nebylo diagnostické vyšetření nabízeno. Měření koncentrací dalších biochemických markerů včetně lidského choriového gonadotropinu (hCG), nekonjugovaného estriolu a nověji též inhibinu A však dramatickým způsobem zlepšilo úspěšnost detekce aneuploidie plodu, v důsledku čehož se neinvazivní screening stal rozumnou volbou i u žen ve věku 35 let a starších.6 Trisomie 21 je u matky zpravidla spojena s vysokou koncentrací hCG a inhibinu A a s nízkou koncentrací α-fetoproteinu a nekonjugovaného estriolu.

Vyšetření této kombinace markerů, označované pojmem čtyřnásobný (quadruple) screening, vykazuje u trisomie 21 míru detekce 80 % při 5% četnosti pozitivních screeningových nálezů (hodnota nižší nebo rovná této je pro screening aneuploidie považována za přijatelnou); u trisomie 18 dosahuje míra detekce (na základě stanovení hCG, α-fetoproteinu a estriolu, přičemž koncentrace všech zmíněných markerů bývají při dané trisomii nízké) podobné hodnoty.7,8 Pozitivita screeningových testů je ve většině případů – ne však ve všech – pozitivitou falešnou. Čtyřnásobný screening v současné době představuje nejčastěji prováděný screeningový test v gestačním věku 15–22 týdnů.9

Ženy s pozitivním výsledkem screeningu – který vypovídá o tom, že riziko výskytu trisomie 21 u plodu je v případě dané pacientky stejné jako u 35leté ženy (tj. 1 z 270 těhotenství) nebo vyšší – jsou odeslány ke genetickému poradenství a je jim nabízeno diagnostické vyšetření.

SCREENING V PRVNÍM TRIMESTRU

Studie uskutečněné na počátku 90. let 20. století prokázaly, že zvýšené množství tekutiny na šíji plodu (označované jako nuchální translucence – šíjové projasnění) má spojitost s chromosomálními abnormitami plodu (obr. 1).10  V následných .....

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2009, strana 11

Zdroj: GYNEKOLOGIE PO PROMOCI