Přerušení léčby warfarinem před operací není nutné

Ukazuje se, že přerušení léčby warfarinem před řadou plánovaných intervenčních výkonů není oproti vžitým představám vhodné. K překlenovací léčbě se tudíž nyní doporučuje přistupovat jen u vysoce rizikových pacientů. Jako nezbytná se ale naopak v perioperační péči ukazuje multidisciplinární spolupráce, zejména mezi operatérem a lékařem vedoucím antikoagulační terapii.

Právě tato v současné době velmi diskutovaná problematika byla tématem jednoho z řady sympozií na letošní XXXVII. konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která se konala od 7. do 10. listopadu v Karlových Varech. Prezentován zde byl i nový, již čtvrtý doporučený postup (32 stran), který zahrnuje antitrombotickou a antikoagulační léčbu, primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění i prevenci recidiv, zahrnuje i problematiku např. perioperačního managementu.

Na téma perioperačního managementu se v úvodní přednášce Perioperační management u pacientů s perorální antikoagulací warfarinem zaměřil MUDr. Petr Kessler z Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov. „Máme‑li pacienta léčeného warfarinem a chceme ho připravit pro intervenční výkon, je třeba se vždy ptát, zda je nutno antikoagulaci přerušit, tedy jaké je riziko velkého krvácení při nepřerušené léčbě, a dále zda je nutné podávání nízkomolekulárního heparinu (LMWH) před výkonem nebo po výkonu. Pokud ano, tak v jaké dávce – v profylaktické, terapeutické, nebo intermediární?“ zdůraznil prim. Kessler.

Tím, co lékaře trápí a pacienty ohrožuje, je podle něho velké krvácení. Jde o krvácení fatální nebo s poklesem Hb o ≥ 20 g/l, krvácení vedoucí k nutnosti podání transfuze ≥ 2 TU erytrocytů nebo krvácení do kritického orgánu. V současné době je ale řada výkonů (a jejich počet narůstá), u nichž existuje jen velmi nízké až nulové riziko velkého krvácení, pokud jsou prováděny při nepřerušené antikoagulační léčbě:

• extrakce zubu (patří k velmi diskutovaným, není zde ale vyšší riziko velkého krvácení oproti pacientům bez warfarinu; doporučeným opatřením je tlak na ránu, lokální podání trombinu a další stehy, v případě protrahovaného krvácení jemný výplach úst exacylem),

• operace katarakty,

• gastroskopie s biopsií/bez biopsie,

• punkce kloubu,

• malá kožní excize,

• radiofrekvenční ablace u fibrilace síní,

• implantace kardiostimulátoru/ICD.

Má‑li pacient léčený warfarinem podstoupit výkon s nízkým rizikem krvácení, je třeba týden před plánovaným výkonem kontrola INR; je‑li v rozmezí 2,0–3,0, není třeba dávku warfarinu měnit. Den před výkonem je pak třeba vyšetření INR pro jistotu zopakovat. Stejné rozmezí je doporučeno i před naplánovaným výkonem.

U výkonů s vyšším než nízkým rizikem krvácení je po mnohaleté diskusi dnes stanoven jednoznačný postup:

• Vysadit warfarin pět dní před operací.

• Den před výkonem zkontrolovat INR.

• Při INR > 1,5 podat 1 mg vitaminu K p.o. a zkontrolovat INR těsně před výkonem.

• 12–24 hodin po výkonu nasadit zpět warfarin (není‑li abnormální krvácení).

•  První dva dny je dávka dvojnásobná oproti průměrné denní dávce před vysazením.

• Dále pokračovat v dávce stejné jako před vysazením.

Problematika přemostění – bridging

Co se týká přemostění pomocí LMWH, dělíme dnes pacienty na pacienty s fibrilací síní (FS), pacienty s tromboembolickou nemocí (TEN) a pacienty s umělou chlopní. U pacientů s FS máme dnes jako u jediné skupiny k dispozici výsledky z randomizované, dvojitě zaslepené studie s dostatečným počtem pacientů (n = 1 884, po vysazení warfarinu placebo vs. léčebná dávka dalteparinu). Studie ukázala, že u pacientů s FS překlenovací podávání léčebné dávky LMWH nesnižuje riziko trombotických komplikací vyplývajících z fibrilace síní, a naopak zvyšuje riziko krvácivých komplikací. Slabinou studie však je, že pouze 3,1 procenta pacientů mělo skóre CHADS2 5–6. Jak prim. Kessler uvedl, u pacientů s FS není indikována překlenovací léčba terapeutickou dávkou LMWH, pokud je skóre CHADS2 0–4. Opodstatněná je profylaktická dávka LMWH jako prevence pooperační trombózy, pokud není dosaženo INR > 2,0.

Ke stále diskutovaným otázkám patří, zda podávat současně s warfarinem profylaktickou dávku LMWH po výkonu i v případě nízkého rizika pooperační TEN a zda podávat vyšší než profylaktickou dávku LMWH u pacientů s vysokým rizikem (CHADS2 5–6, nedávná CMP). V obou těchto případech je odpověď převážně záporná.

V případě pacientů s TEN jsou data ze studií velmi omezená. Studie z roku 2012 hodnotila 634 přerušení léčby warfarinem u pacientů, kteří prodělali rizikovou TEN před více než třemi měsíci. U těch, kde byl prováděn ambulantní výkon, nebyl podáván žádný LMWH, u výkonu za hospitalizace byl podáván LMWH po dobu hospitalizace. Výsledkem bylo, že během 30 dnů došlo k recidivě TEN pouze u dvou pacientů (0,32 procenta).

Jak tedy prim. Kessler shrnuje, prodělal‑li pacient TEN před více než třemi měsíci, doporučuje se pooperační profylaktická dávka LMWH do nástupu účinku warfarinu. U pacienta, který ji prodělal před dobou kratší než tři měsíce, se doporučuje elektivní operaci pokud možno odložit; není‑li to možné, podávat profylaktickou dávku LMWH před operací i po ní. U pacientů, kde k TEN došlo v době kratší než měsíc a operaci nelze odložit, je třeba podávat profylaktickou dávku LMWH před operací i po ní a zvážit zavedení dočasného kaválního filtru, zejména v případě plicní embolie.

Ani u pacientů s umělými chlopněmi neexistují silná klinická data, jde většinou o nehomogenní soubory, avšak žádnou randomizovanou studii. Zatím je tedy doporučeno řídit se doporučeními IX. ACCP (2012):

• V případě bileaflet aortální chlopenní náhrady bez dalších rizikových faktorů (diabetes, hypertenze, věk nad 75 let, fibrilace síní) se profylaktická dávka LMWH jako prevence pooperační trombózy (není‑li indikováno jinak) podává až do dosažení INR > 2,0.

• V případě bileaflet aortální chlopenní náhrady s nejméně jedním rizikovým faktorem se podává profylaktická dávka LMWH a od 2.–3. dne intermediární dávka LMWH (polovina terapeutické dávky 2× denně) až do dosažení INR > 2,0.

• U ostatních chlopenních náhrad se podává profylaktická dávka LMWH a od 2.–3. dne terapeutická dávka LMWH, dokud není dosaženo INR > 2,0.

„Perioperační péče o pacienty užívající antikoagulancia je multioborovou záležitostí a komunikace mezi jednotlivými odborníky je v řadě případů rozhodujícím faktorem pro přežití pacienta. Zejména důležitá je pak mezi lékařem, který vede antikoagulační léčbu, a tím, kdo provádí intervenční výkon,“ zdůraznil prim. Kessler, který zároveň apeloval zejména na praktické lékaře, aby dodržovali termíny kontrol pacientů na warfarinu. Jak ukazují data z praxe, nejčastější příčina úmrtí nebo krvácení pacientů užívajících antikoagulační léčbu je kromě lékových interakcí právě vinou špatného načasování termínu další kontroly. „Měníme‑li dávku warfarinu, musíme pacienta zkontrolovat za týden, maximálně dva týdny, a dostaneme‑li se do terapeutického rozmezí, neznamená to, že další kontrola má být za 4–5 týdnů, ale opět maximálně do 14 dnů, pak postupně interval prodlužujeme na maximálně měsíc. Až v případě, je‑li pacient po dobu půl roku v terapeutickém rozmezí, můžeme si dovolit interval prodloužit na 5–6 týdnů,“ zdůraznil.

Antikoagulační léčba a kardiologie

Na intervenční výkony v kardiologii u pacientů s perorální antikoagulací warfarinem se ve své přednášce zaměřil prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., Klinika kardiologie IKEM. Jak připomněl, k nejčastějším intervenčním výkonům v kardiologii patří katetrizační ablace (FS, KT), implantace kardiostimulátorů, ICD, PCI, mimokoronární intervence, koronarografie, katetrizace a biopsie EM.

Na základě pozorování z klinické praxe prezentoval data týkající se komplikací ablace fibrilace síní při přerušené léčbě warfarinem s přemostěním LMWH. „Analýza téměř 1 200 výkonů v době, kdy jsme přerušovali podání warfarinu, ukazuje, že komplikace, zejména ty závažné, nejsou příliš časté. Zde jsme měli pětkrát nižší výskyt než ve většině registrů z celého světa. Nicméně převažovaly krvácivé komplikace,“ uvedl s tím, že další data z americké Cleveland Clinic z roku 2007 poprvé ukázala, že pacienti, kteří dostávali nízkomolekulární heparin, měli více krvácení, ať malého, nebo velkého, než skupiny, kde k přerušení podávání warfarinu nedošlo. Výhodu nepřerušovaného podávání warfarinu prokázala později i první randomizovaná studie COMPARE, kde byl nižší výskyt krvácivých i tromboembolických komplikací ve skupině s terapeutickým INR v porovnání se skupinou s vysazeným warfarinem a přemostěním nízkomolekulárním heparinem. Podobně byl v další studii prokázán u nepřerušeného podávání warfarinu nižší výskyt němých embolizací do mozku.

Metaanalýza studií s nepřerušeným warfarinem okolo ablace zahrnovala 7 877 pacientů, kteří užívali warfarin bez přerušení, a 9 557 pacientů, u nichž bylo jeho užívání přerušeno a došlo k bridgingu heparinem/enoxaparinem. Z dat vyplývá, že nepřerušené podávání warfarinu bylo spojeno se signifikantně vyšším snížením cévní mozkové příhody a velkého krvácení oproti pacientům, kde došlo k přerušení warfarinové léčby. Data tedy svědčí pro nevysazování warfarinu. Nyní jsou navíc k dispozici již tři studie s NOAC, které ukazují totéž. Tyto poznatky vedly ke změně guidelines ve smyslu, že u uvedených výkonů se nedoporučuje přerušovat antikoagulační léčbu.

Na problematiku implantace přístrojů (PM, ICD) se zaměřila studie BRUISE Control, kde byli pacienti s ročním rizikem tromboembolismu (5 %) randomizováni do dvou větví: přerušená léčba warfarinem s přemostěním a nepřerušená léčba warfarinem. I v této studii bylo jasně prokázáno, že pacienti s nepřerušenou antikoagulační léčbou měli mnohem méně hematomů a krvácení vyvolávajícího potřebu zásahu. To má v tomto případě i zásadní význam ve vztahu k infekci, protože právě hematom v kapse přístroje je živnou půdou pro infekci, což studie také prokázala (7× vyšší riziko vzniku infekce). Ani zde tedy není důvod k přerušení léčby warfarinem.

Data shromažďovaná již 15 let na Klinice kardiologie IKEM ke komplikacím implantačních výkonů ukazují, že v posledních letech je výskyt hematomu s nutností revize při nepřerušované antikoagulační léčbě na úrovni dvou až čtyř nemocných z tisíce.

I v případě PCI je údajů o nepřerušené antikoagulační léčbě mnohem méně. Některé studie využívající převážně femorálního přístupu ukázaly, že nepřerušování léčby není provázeno více krvácivými komplikacemi než přerušení s překlenutím nízkomolekulárním heparinem. V případě radiálního přístupu je riziko krvácení ještě menší. Nicméně vzhledem k různé potřebě antiagregační terapie a různým profilům pacientů je vhodné rozhodnutí o přerušování antikoagulační léčby individualizovat.

„Většinu intervenčních výkonů v kardiologii, zejména u pacientů s fibrilací síní, lze provést při nepřerušené antikoagulační léčbě jak warfarinem, tak NOAC. V případě vysazování je přemostění LMWH indikováno spíše výjimečně, tam, kde je vysoké riziko tromboembolismu a nižší riziko krvácení, protože přemostěním se značně výrazně zvyšují krvácivé komplikace a nesnižují komplikace tromboembolické,“ uzavřel prof. Kautzner.

Endoskopie versus antikoagulancia

S přednáškou Endoskopické zákroky u pacientů s perorální antikoagulací warfarinem vystoupil prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., ISCARE I.V.F. a. s. a 1. LF UK Praha, který se zaměřil na elektivní endoskopické výkony a masivní krvácení do trávicího ústrojí u nemocných léčených warfarinem.

Jak připomněl, strategie léčby vždy záleží na zvážení rizika krvácení (typu podstupované endoskopické procedury) na jedné straně a individuálního rizika tromboembolických komplikací na straně druhé. V tomto ohledu se lékaři v celé Evropě řídí jediným doporučením Britské gastroenterologické společnosti a Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii z roku 2016, které, jak prof. Lukáš zdůraznil, jednoznačně přijali i čeští lékaři.

Stratifikace rizika endoskopických výkonů se dělí na nízkorizikové výkony, kam patří všechny diagnostické procedury, biopsie, biliární nebo pankreatický stent a endoskopie bez polypektomie. Naopak k vysoce rizikovým výkonům patří polypektomie, ERCP se sfinkteroplastikou, ampulektomie, EMR/ESD, dilatace striktur trávicí trubice, PEG, léčba varixů, EUS s FNA a ezofageální nebo kolonické stenty. U některých těchto vysoce rizikových procedur dosahuje krvácení až deseti procent a samozřejmě u pacienta, který je vystaven antikoagulační terapii, je mnohem větší.

Pro stratifikaci rizika tromboembolismu po vysazení terapie warfarinem je třeba rozlišit pacienty s nízkým rizikem TEN (prostetická metalická náhrada aortální chlopně, xenograftická náhrada chlopně nebo trombofilie) a nemocné s vysokým rizikem TEN (prostetická metalická náhrada mitrální chlopně, prostetická náhrada chlopně s FS nebo FS a aortální stenóza).

U nízkorizikových výkonů (např. screeningová kolonoskopie – ročně se v ČR provádí na 150 tisíc kolonoskopií, z nichž dvě třetiny jsou z diagnostických, třetina ze screeningových důvodů) se doporučuje pokračovat v podávání warfarinu, kontrola INR týden před endoskopií, je‑li INR v terapeutickém rozmezí, pokračovat v obvyklých dávkách; je‑li mimo ně, ale pod 5, snížit denní dávku k dosažení potřebné hodnoty.

U vysoce rizikových endoskopických terapeutických výkonů s nízkým rizikem TEN se doporučuje přestat užívat warfarin pět dní před endoskopií, INR před výkonem < 1,5, jeho užívání zahájit večer v den po výkonu obvyklou denní dávkou. V případě NOAC vysadit ráno před výkonem.

Pro vysoce rizikové endoskopické výkony s vysokým rizikem TEN se doporučuje přestat užívat warfarin pět dní před endoskopií, začít užívat LMWH dva dny po ukončení podávání warfarinu, poslední dávku užít ≥ 24 hodin před procedurou, začít užívat warfarin večer po endoskopii v obvyklé dávce, pokračovat LMWH do terapeutického INR. U NOAC užít poslední dávku většinou ≥ 48 hodin před výkonem.

Jak prof. Lukáš upozornil, antikoagulační léky se mohou dlouhodobě uplatnit i v případě masivního krvácení do horní části trávicí trubice, obzvláště v kombinaci s používáním nesteroidních antirevmatik, a mohou tak ovlivnit NSA gastropatii, která tvoří hlavní příčinu masivního krvácení do trávicí trubice (peptický vřed – 50–60 %, erozivní gastropatie – 25 %, Malloryho‑Weissův syndrom – 8 %). V tomto smyslu je proto třeba léčbu, zejména starších pacientů, řádně korigovat a koordinovat. Po překonání masivního krvácení do trávicí trubice se doporučuje udržovat hodnoty hemoglobinu kolem 90–110 g/l a po překonání této komplikace se vrátit zpět k terapii warfarinem druhý týden po zástavě krvácení.

„Antikoagulační léčba představuje závažné riziko intra‑ a postprocedurálního krvácení, jež je významné u pacientů, kteří podstupují terapeutickou endoskopii. Individuální přístup podle rizika tromboembolismu a podle typu plánovaného výkonu se u nás řídí podle mezinárodních doporučení ESGE. U vysoce rizikových nemocných je u terapeutické endoskopie s vysokým rizikem tromboembolismu nezbytná multioborová spolupráce,“ uzavřel prof. Lukáš.

V diskusi se lékaři shodli, že je třeba dodržovat aktuální doporučení a nepodléhat zaběhlým již překonaným postupům spojeným s přerušováním léčby warfarinem, které někteří lékaři stále ještě praktikují.

Zdroj: MT