Přestože postupujeme lege artis moderní medicíny, nemusíme geriatrickému pacientovi vždy pomoci

Rozhovor s profesorem MUDr. Milanem Kvapilem, CSc., MBA, byl realizován krátce po ukončení kongresu European Association for the Study of Diabetes (EASD 2022). Proto se část rozhovoru věnovala uveřejněným doporučeným postupům, výsledkům studií a novým léčivým přípravkům. Nelze však pominout nově založenou Geriatrickou interní kliniku FN Motol, kterou profesor Kvapil vede. Význam gerontologie a geriatrie vzhledem k demografickému vývoji bude v příštích letech významně stoupat.

• Pane profesore, co vás zaujalo na kongresu EASD 2022?

Děkuji za nabídku rozhovoru. S hrdostí prohlašuji, že jsme založili a nyní budujeme Geriatrickou interní kliniku, jejímž jsem přednostou. Práce na klinice je nyní pro mne hlavní prioritou, takže jsem účast na kongresu EASD oželel. Na kongres jsme se po covidové pauze těšili, protože atmosféru osobního setkání online přenos nenahradí, ale postupné budování naší kliniky vylučuje mou déle trvající nepřítomnost. Nicméně jsem se s tématy kongresu seznámil a podrobně je prostuduji. Zaujaly mne především nové doporučené postupy.

• Můžete tedy okomentovat guidelines EASD 2022?

O nových doporučených postupech se hodně hovořilo. Budu se jim v příštích měsících ještě detailně věnovat, chci je zpracovat a zaujmout stanovisko. Z prvního pohledu mne upoutalo přijetí amerického způsobu péče o diabetické pacienty, při němž se klade důraz na osobní zodpovědnost a rozvoj aktivit, které přispívají k pochopení nemoci a k edukaci pacienta. Tato část je nejobsáhlejší a odborná doporučení terapie jsou až na druhém místě. Tento konsenzus je etalonem celého světa, ale jsou země a kraje, kde se radují z jakékoli možnosti léčebné intervence, kde nemají ambici a prostředky na komplexní péči o pacienta s diabetem. Určitě to je dobrá idea, ale její realizace potrvá velmi dlouho.

Druhá věc, která mne zaujala – pro někoho možná drobnost – je setrvání zhodnocení významu deficience a suplementace vitaminu B₁₂ zejména u starších diabetiků léčených metforminem. Jde o to, že deficience vitaminu B₁₂ má velmi podobné projevy jako diabetická neuropatie. Pokud neodhalíme, že za potíže může nedostatek vitaminu B₁₂, pak pacientovi nepomůžeme. Pro léčbu diabetické neuropatie máme buď léčbu symptomatickou – analgetika, která v tomto případě nejsou příliš účinná, nebo patofyziologickou – kyselinu thioktovou, s níž máme velmi dobré zkušenosti.

• Jak nahlížíte na terapeutická doporučení EASD 2022, zejména o novějších skupinách léků?

Snažil jsem se uvažovat o doporučení širšího podání dvou novějších skupin antidiabetik: gliflozinů a agonistů GLP‑1. Problematiku rozeberu trochu zeširoka.

Má‑li doporučený postup třicet stran, pak je pro přetížené lékaře velmi těžké zaobírat se detailně všemi odstavci. Myslím, že příště by měla být problematika rozdělena do dílčích konsenzů: pro léčbu hyperglykemie, pro prevenci diabetu, pro léčbu srdečního selhání u diabetiků, pro prevenci a léčbu diabetické nefropatie apod. Ze současných guidelines by se někomu mohlo zdát, že předpisem dvou jmenovaných skupin léků dělá pro pacienty maximum.

Mohu citovat příhodu z praxe profesora Rušavého, do jehož ambulance přišel pacient s žádostí o léčbu diabetu s tím, že všechny kardiovaskulární a ledvinné rizikové faktory má ošetřeny. Realita byla taková, že pacient měl gliflozin a agonistu GLP‑1, avšak nikoli statin, ani inhibitor ACE, ani jakékoli léky, které by ovlivnily kardiovaskulární riziko. Pod tlakem doby, která nás zahlcuje informacemi, často zjednodušujeme informace, které potřebujeme k práci.

S profesorkou Pelikánovou máme společný sen: diabetologie by měla být „malá“ interna. Diabetolog umí hyperglykemii léčit ze všech odborností nejlépe, ale umí také preventovat a léčit všechny komplikace, o které se nikdo dříve nezajímal.

• Souhlasíte s názorem kardiologů, že diabetes je kardiometabolické onemocnění?

Ano, tento názor jsem zaznamenal. Průměrná hodnota LDL cholesterolu českých diabetiků je kolem 2,9 mmol/l. Takže můžeme kardiologům se značnou nadsázkou odpovědět, že snížíme‑li hodnotu LDL cholesterolu na 1,5 mmol/l, nebudou mít kardiologové co dělat.

Podle nových dat z diabetologického registru víme, že u osob starších 60 let léčených pouze perorálními antidiabetiky je stejná nebo nižší úmrtnost než u nediabetiků. Dokonce platí, že u nejstarších léčených diabetiků se rozdíly ještě zvyšují. Podle těchto informací se zdá, že diabetici budou žít déle než nediabetici. Mohu však zopakovat své nedávné prohlášení, že za prodloužení života mohou především statiny.

• Je význam studie DELIVER takový, jak se prezentuje?

Jsem ještě ze staré školy, tj. z dob, kdy pacient se srdečním selháním byl symptomatický, původ onemocnění byl buď v srdeční vadě, nebo šlo o důsledek infarktu. Postupem doby se objevila takzvaná diastolická dysfunkce, která plynule přešla v srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí. Zjistilo se, že tito pacienti mají stejnou mortalitu či dobu přežívání jako nemocní se sníženou ejekční frakcí. Od uznávaných kardiologů jsem se dozvěděl, že samo srdeční selhání nebývá příčinou úmrtí, ale pacienti umírají na jiné komorbidity. K prodloužení života těchto pacientů nevede samotná léčba srdečního selhání, ale zejména prevence smrtelných komplikací.

Již první studie s glifloziny, což jsou především osmotická diuretika, prokázaly snížené riziko manifestace srdečního selhání a hospitalizace pro srdeční selhání zejména u pacientů se sníženou ejekční frakcí, ale ne se zachovalou ejekční frakcí. Studie DELIVER prokázala snížené riziko srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí, ale mortalitní data jsou už méně přesvědčivá. Přitom v příčinách úmrtí nedominuje srdeční selhání.

Z grafů, které vyjadřují nástup účinků gliflozinů, jasně vyplývá, že doba, kdy se začíná rozevírat rozdíl mezi křivkami, je tak krátká, že nemůže jít o metabolický účinek, ale o efekt osmotického diuretika. Podání gliflozinů by tedy nemělo zpožďovat či bránit aplikaci léků, kterými lze předejít vážným komplikacím.

• V posledním vydání časopisu Výhledy a výzvy diabetologie (3/2022) popisujete vývoj chimérických peptidů.

Diabetologie není jen donátorem takových skvělých léků, jako jsou glifloziny, ale je syntetizátorem neuvěřitelných možností současné vědy. Dovedeme zmapovat prostorovou strukturu jakékoli bílkoviny, dovedeme určit přesnou strukturu receptoru pro konkrétní bílkovinu a pak umíme syntetizovat bílkovinu, která reaguje se dvěma receptory. A navíc s jedním receptorem reaguje jako agonista, s druhým jako kompetitivní inhibitor. Poprvé jsem tyto chimérické molekuly objevil v literatuře v roce 2012 a byl jsem z nich nadšený. Pak jsem se dočetl, že je těžké vybalancovat poměr mezi agonistickým a inhibičním efektem, což se naštěstí podařilo. V důsledku poznání fyziologických a patofyziologických mechanismů hormonálních dějů spolu s novými proteiny vstupuje diabetologie do éry biologické léčby. Nejde o tak složité molekuly, které se používají třeba v revmatologii, ale jde o podobný princip. Tyto nové poznatky se propojují a v budoucnu nám třeba umožní předcházet a léčit diabetes 1. typu.

• Na kongresu EASD 2022 byla představena data tirzepatidu. Myslíte, že má tento přípravek budoucnost v diabetologii?

Tirzepatid je chimérická molekula, o které jsem mluvil dříve, s přesně stanoveným poměrem agonistického působení na dvou receptorech. Jde o nadějnou molekulu, která má šanci ukázat, že snížení hmotnosti má vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, což se zatím nikdy prokázat nepodařilo! Mám jen obavy, aby se z tirzepatidu nestalo jako ze semaglutidu a liraglutidu antiobezitikum.

Podle mého názoru je nesmysl přesvědčovat pacienta s BMI těsně nad 30 kg/m², bez patologie v lipidovém spektru a s normálním krevním tlakem, s dobrou fyzickou kondicí, aby zahájil redukční dietu, čímž se mu vezme radost ze života. Je otázkou, zda pro konkrétního pacienta má smysl prodloužení života z 91 na 93 let, přičemž po posledních 30 let života se trápí na dietě, aby redukoval 10 % své hmotnosti a následně ji udržel. Stojí ten pacient o to?

• Je v ČR dostatečně využívána kombinační léčba diabetu 2. typu?

Dostáváme k ekonomickému hledisku. Nemůžeme opouštět základy našeho oboru, to je práce s pacientem, edukace, léčba základními léky, ale přitom je důležité mít k dispozici nejnovější přípravky pro pacienty, kteří takovou léčbu potřebují a kterým pomůže.

Přestože jsou data dokazující, že podáním metforminu s gliptinem ihned v počátku rozvoje diabetu 2. typu pacientovi bez sekundárních komplikací v sekundární prevenci se oddálí nutnost intenzifikace léčby, nejsou úhradová kritéria tomuto postupu nakloněna. Podávání metforminu s gliptinem má smysl nejen ekonomický, ale i etický. Čím déle se pacient udrží iniciální léčbou na těsné kompenzaci diabetu, tím více se oddálí výskyt sekundárních komplikací. Bohužel existuje limit hodnoty glykovaného hemoglobinu pro podávání gliptinu 60 mmol/l. Zapomíná se, že pro pioglitazon tento limit neplatí. Třetina našich pacientů má inzulinovou rezistenci, takže by pioglitazon mohl být lékem volby k metforminu, protože inzulinovou rezistenci překonává.

• Jak si představujete diabetologickou ambulanci třetího tisíciletí?

Naše specializace pečuje asi o 550 000 pacientů. Dalším krokem do třetího tisíciletí by měla být technologicky vybavená diabetologická ambulance, která má k dispozici potřebné přístrojové vybavení, například pro měření glykovaného hemoglobinu, což představuje pro pacienta, ale i diabetologa určitý komfort.

Mým snem je dále pokračovat ve snaze o získání dalších přístrojů a mít vybavenou ordinaci například i přístrojem pro měření NT‑ProBNP, abych mohl včas diagnostikovat riziko kardiovaskulárních komplikací. To by mělo význam pro pacienty se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí v době, kdy ještě nemají sekundární komplikace. Takové ordinace již existují, ale menší diabetologická ambulantní pracoviště takovéto vybavení „neuživí“.

• Obraťme se k vaší druhé specializaci – geriatrii. Kolik medikamentů snese geriatrický pacient?

Za dobu fungování kliniky mám tři přesně definované a popsané pacienty, u nichž po snížení medikace došlo „k zázračnému uzdravení“. Ze své dávné praxe na interním oddělení vím, že 95 % stížností pacientů (při komunikaci mezi sebou) má původ v nežádoucích účincích léků. U starších pacientů, pokud se budeme držet výsledků klinických studií, což je lege artis, můžeme dosáhnout v laboratorních parametrech zlepšení, ale oni řeknou, že to není k žití.

Na geriatrickém a gerontologickém kongresu jsem slyšel krásnou kazuistiku pacientky s demencí a diabetem, která po přidání dulaglutidu přestala jíst, zhubla o pět kilogramů a propadla se do geriatrické křehkosti a nastartování syndromu terminální geriatrické křehkosti, který končí vždy smrtí. Po vysazení dulaglutidu přibrala a vrátila se do svého původního stavu, začala se usmívat. To je reálný apel na to, aby se vždy zvažoval reálný přínos k možným rizikům u geriatrických pacientů.

• Myslíte, že s tímto názorem vaši kolegové souhlasí?

Jistě, mnozí však namítnou, že padesátiletý člověk, který se přejídá a nemá pod kontrolou rizikové faktory, má před sebou tak deset let života. A budou mít pravdu. Ale v padesáti letech nejde o geriatrického pacienta.

• Co byste řekl k tématu: vše, co jste chtěli vědět o geriatrii, a nikdo vám neuměl odpovědět?

Když jsme založili kliniku, tak jsem absolvoval stáže a kurzy, pak jsem složil atestaci z geriatrie, ale zatím se necítím být geriatrem. Stejně jako ve všech oborech a podoborech medicíny, v nichž jsem pracoval, jsem si dovolil dobrat se k názoru až v době, kdy jsem viděl více pacientů a mohl sledovat průběh jejich onemocnění. Nyní po půlroce fungování kliniky začínám mít obraz toho, co je geriatrický pacient.

Nejdříve jsem si uvědomil, že geriatrie je interna postavená trochu jinak. Jsou choroby, které vzniknou ve středním věku a pokračují do stáří. Ale je třeba mít na zřeteli formulaci syndromu geriatrické křehkosti, který vyžaduje úplně jiný přístup. Nejde o supervědu, ale o zohlednění všech aspektů stáří, kdy musíme přemýšlet v jiných intencích. Je dobře, že geriatrii máme. Když se tento obor skutečně dobře a komplexně vede, tak může pacientům pomoci.

K rozvoji geriatrie dojde v momentě, kdy budou dostupné účinné léky na demenci. V tom vidím analogii s diabetologií, která byla před desetiletími malým oborem s omezenými možnostmi a která se stala významnou součástí moderní medicíny po vstupu nových technologií a léčivých přípravků.

• Jak vnímáte budoucnost geriatrie?

Při extenzivním nárůstu informací se v celé medicíně, tedy ani v diabetologii, ani v geriatrii neobejdeme bez multioborové spolupráce. Geronto‑diabetologie je takový malý pod­obor, kde by měly být úspěchy založeny na spolupráci, výměně znalostí, zkušeností a dovedností mezi všemi zainteresovanými obory. I v případech, kdy postupujeme podle oficiálních doporučených postupů a jednotlivé kroky nejsou napadnutelné, ve výsledku nemusíme pacientovi pomoci. Zatím můžeme geriatrickým pacientům zlepšit kvalitu života. Nejde o jeden lék a jeden postup, ale o zohlednění všech aspektů života. Za pět let budu mít více zkušeností a budu mít poznatky z vědecké literatury podložené vlastními zkušenostmi.