Prevence kardiovaskulárních onemocnění u žen
Souhrn
Kardiovaskulární onemocnění již téměř sto let představují nejdůležitější příčinu úmrtí u žen; od roku 1984 v důsledku kardiovaskulárních onemocnění každo− ročně zemřelo více žen než mužů. Přestože lze incidenci kardiovaskulárních onemocnění snížit dodržováním srdci prospěšného životního stylu a odhalová− ním a léčbou závažných rizikových faktorů, preventivní doporučení u žen dosud nebyla uplatňována konzistentním či optimálním způsobem. Směrnice American Heart Association pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění u žen nabízejí lékařům jasný plán pro hodnocení a léčbu rizika kardiovaskulárních onemocnění a pro individuální přizpůsobení léčebných doporučení. V rámci preventivního úsilí se nyní upouští od zdůrazňování léčby jednotlivých rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění a důraz je kladen spíše na posuzování celkového či „globálního“ rizika kardiovaskulárních onemocnění u dané ženy. Kromě zohled− nění přítomnosti nebo chybění preexistující ischemické choroby srdeční či jejích ekvivalentů (např. diabetu, chronického onemocnění ledvin) lze kardiovaskulární riziko navíc vypočítat pomocí Framinghamského skóre, vycházejícího z věku, pohlaví, anamnézy kouření, koncentrací lipidů v krvi a z hodnoty krevního tlaku (nástroj pro výpočet Framinghamského skóre, tj. desetiletého rizika ischemické choroby srdeční u žen, lze nalézt na internetové adrese http://hin.nhlbi.nih.gov/ atpiii/calculator.asp?usertype=prof.). Intenzita léčebných zásahů a cíle léčby jsou přizpůsobeny celkovému riziku, přičemž u nejvíce ohrožených osob spočívá úsilí o pokles rizika v uplatňování nejintenzivnějších léčebných zásahů. Ženy s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění a bez kontraindikací by měly podstupovat farmakologickou léčbu hyperlipidémie, hypertenze a diabetu a zároveň by měly dostávat kyselinu acetylsalicylovou, beta−blokátor a inhibitor ACE či blokátor receptorů AT1 pro angiotensin II. Ženy s optimálním či nízkým rizikem kardiovaskulárního onemocnění by měly být nabádány k tomu, aby setrvávaly u svého zdravého životního stylu nebo ho dále vylepšovaly. Optimální uplatňová− ní těchto preventivních postupů u žen významně snižuje zátěž související s úmrtími a funkčním omezením na podkladě srdečních a cévních mozkových příhod.
Kardiovaskulární onemocnění zůstávají nejčastější příčinou úmrtí žen a mužů ve vyspělých zemích, a to navzdory mnoha epidemiologickým a intervenčním studiím prokazujícím významné poklesy incidence a prevalence kardiovaskulárních onemocnění díky dodržování zdravého životního stylu a díky rozpoznávání a léčbě rizikových faktorů. Více než polovinu z téměř jednoho milionu osob, které v USA každoročně zemřou v důsledku kardiovaskulárního onemocnění, tvoří ženy;2 v minulosti ovšem platilo, že rizikové faktory kardiovaskulárního onemocnění u žen nebyly dostatečně známy, diagnostikovány ani léčeny.
Příčinou těchto nedostatků v rozpoznávání a razantnosti léčby kardiovaskulárních rizikových faktorů u žen byla a dosud je především mylná představa ovlivňující ženy i lékaře, podle níž je riziko rozvoje srdečních onemocnění v ženské populaci přirozeně nízké. 10,11 Podle průzkumu, který v roce 2003 provedla American Heart Association (AHA), se pouze 13 % žen v USA (v roce 1997 šlo o 7 %) domnívá, že pro ně srdeční onemocnění představují závažné zdravotní riziko.10 Černošské ženy si v porovnání s bělošskými ženami méně často uvědomují, že srdeční onemocnění jsou u žen nejčastější příčinou smrti. Pouze asi třetina žen si vzpomíná, že o riziku srdečního onemocnění někdy hovořily se svým lékařem,10 a ženám je při podobných hodnotách Framinghamského skóre doporučováno méně preventivních opatření typu léčby snižující koncentrace lipidů v krvi, užívání kyseliny acetylsalicylové a zdravého životního stylu než mužům.
American Heart Association v roce 2004 zveřejnila na důkazech založené směrnice pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění u žen.1 Na jejich vytvoření se podílelo několik faktorů. Většina údajů použitých při tvorbě předchozích směrnic pro prevenci za prvé pocházela ze studií zahrnujících jen málo žen, případně žádné, vzhledem k tomu bylo obtížné provádět smysluplné analýzy jejich výsledků podle pohlaví. V praxi byl uvedený nedostatek důkazů řešen buď tím, že ženám byly preventivní léčebné postupy vzhledem k chybění zpráv o jejich specifickém přínosu pro toto pohlaví upírány, nebo poskytováním preventivní péče „zaslepené vůči pohlaví“, kdy se léčba žen řídila údaji získanými ve studiích zahrnujících muže. Žádný z uvedených přístupů není založen na důkazech a oba mohou být potenciálně škodlivé.
Nové směrnice se navíc staly nutností poté, co byly zveřejněny výsledky několika rozsáhlých studií věnovaných prevenci kardiovaskulárních onemocnění, zejména studie Women’s Health Initiative, která potvrdila chybění ochranného působení estrogenu na kardiovaskulární systém u žen po menopauze. 13–15 Svou roli sehrálo i přijetí konceptu „globálního rizika“, označeného zprávou Národního programu vzdělávání v otázkách cholesterolu – Programu pro léčbu dospělých III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Program III; NCEP– ATP III) za vhodný nástroj pro posuzování míry rizika kardiovaskulárních onemocnění a pro rozhodování o razanci preventivních léčebných zásahů pomocí Framinghamského rizikového skóre, 16 jež vytvořilo pro vznik zmíněných doporučení kvalitní rámec.
Metody směrnic AHA
Témata podrobená při vytváření směrnic AHA systematickému přehledu zahrnovala úpravu diety a tělesnou aktivitu; ukončení kouření; úpravu hyperlipidémie, krevního tlaku, hmotnosti a diabetu; srdeční rehabilitaci; léčbu inhibitory ACE/blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II, protidestičkovými přípravky a beta-blokátory; podávání warfarinu při fibrilaci síní; kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci; léčbu deprese; hormonální terapii a suplementaci antioxidancii, ω-3 mastnými kyselinami a kyselinou listovou.1 Tam, kde to bylo možné, byly do nových směrnic AHA zahrnuty aktuální směrnice pro léčbu hypertenze, 17,18 diabetu, hyperlipidémie, obezity, závislosti na tabáku21 a fibrilace síní.
Každé z hlavních témat bylo posouzeno z hlediska obsahu, síly doporučení, úrovně důkazů a zobecnění ve vztahu k ženám (tam, kde údaje týkající se žen byly nedostatečné). Klasifikace účinnosti a systémy pro hodnocení úrovně důkazů vycházely z metod užitých ve směrnicích AHA a American College of Cardiology (ACC) pro klinickou praxi.23 Léčebné zásahy tříd I a IIa jsou obecně doporučovány a jejich uplatňování je podporováno důkazy na dostatečné úrovni; léčebné zásahy třídy IIb jsou zpravidla potenciálně přínosné, ovšem podporují je méně přesvědčivé či rozporuplné údaje. Konečná doporučení byla rozdělena do pěti hlavních kategorií: úprava životního stylu, léčba závažných rizikových faktorů, preventivní podávání léčiv, prevence fibrilace síní a cévních mozkových příhod a kontraindikované (potenciálně škodlivé) metody intervence.
Zásadní význam je přikládán rozšiřování a používání těchto směrnic. Většina žen, jimž by mohla prospívat opatření sloužící k prevenci kardiovaskulárního onemocnění, se do péče odborníků na kardiovaskulární choroby dostane až tehdy, když mají subjektivní či objektivní příznaky. Předchozí směrnice byly zveřejňovány především v kardiologických časopisech, takže rodinní lékaři, gynekologové a internisté pečující o většinu ohrožených žen získávali příslušné znalosti a přijímali preventivní opatření jen v omezené míře.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Renata Cífková, CSc.
Kardiovaskulární onemocnění zůstávají hlavní příčinou úmrtí ve většině průmyslově vyspělých zemích světa a jsou i hlavní příčinou úmrtí v Evropě, kde na ně ročně zemřou více než čtyři miliony osob. Podíl kardiovaskulárních onemocnění na celkovém počtu úmrtí je vyšší u žen než u mužů, zhruba 55 % úmrtí u žen v Evropě je způsobeno kardiovaskulárním onemocněním, zejména ischemickou chorobou srdeční a cévními mozkovými příhodami.
V České republice jsou kardiovaskulární onemocnění rovněž hlavní příčinou úmrtí. V roce 2005 u nás na kardiovaskulární onemocnění zemřelo 55 155 osob, na celkové úmrtnosti se podílely 51,1 % (u mužů 47,2 %, u žen 53,4 %). Absolutní počty úmrtí na ischemickou chorobu srdeční jsou přibližně stejné u mužů a u žen, počty úmrtí na cévní mozkové příhody jsou vyšší u žen. Vyšší počet cévních mozkových příhod u žen lze částečně vysvětlit delší délkou života u žen, protože riziko cévních mozkových příhod významně narůstá s věkem.
Prevalence a incidence kardiovaskulárních onemocnění stoupá s věkem u obou pohlaví. S tím, jak narůstá střední očekávaná délka života, roste i počet osob s těmito onemocněními. V posledních 40 letech v rozvinutých zemích významně klesá mortalita na kardiovaskulární onemocnění, pokles je však méně vyjádřen u žen než u mužů. Protože střední očekávaná délka života se více prodloužila u žen, vzrostl více i celkový počet žen s kardiovaskulárním onemocněním. Manifestace kardiovaskulárních onemocnění nastává u žen zhruba o deset let později než u mužů. Riziko kardiovaskulárních onemocnění narůstá u žen výrazně v postmenopauzálním období, kdy se zhoršuje lipidový profil a narůstá hodnota zejména systolického krevního tlaku. Většina studií nalezla vztah mezi menopauzou a zvýšením krevního tlaku. Méně studií neprokázalo žádné rozdíly v krevním tlaku a dvě studie dokonce nalezly nižší hodnoty krevního tlaku u žen v postmenopauze.
Velké naděje pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění byly u žen vkládány do hormonální substituční léčby. Ve světle výsledků řady intervenčních studií v současné době není indikováno podávání hormonální substituční léčby (kombinace estrogenů a progesteronu nebo samotného estrogenu) v prevenci kardiovaskulárních onemocnění u žen.
Kardiovaskulární onemocnění u žen jsou podceňována odbornou i laickou veřejností. Většina žen se obává daleko více malignit, zejména karcinomu prsu, na který umírá jen desetina počtu žen umírajících na kardiovaskulární onemocnění. Ženy s koronárními syndromy se dostávají do nemocnice později než muži, méně často jsou u nich indikovány invazivní výkony. Ženy s kardiovaskulárním onemocněním jsou méně často léčeny v souladu s platnými doporučeními. Přehledový článek Sharon Hayesové je věnován prevenci kardiovaskulárních onemocnění u žen.7 Autorka v něm upozorňuje na americká doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění.8 Evropská kardiologická společnost vydala stanovisko ke kardiovaskulárním onemocněním u žen až o dva roky později, tj. v roce 2006.
Základem přístupu k prevenci u žen bez dosud manifestního kardiovaskulárního onemocnění je odhad celkového kardiovaskulárního rizika. V USA slouží k tomuto účelu Framinghamské skóre, v Evropě byl zaveden projekt SCORE, který je založen na sledování 12 evropských kohort (celkem 205 178 jedinců; 2,7 mil. osobo-roků). Framinghamské skóre stanovuje riziko fatální nebo nefatální koronární příhody, zatímco projekt SCORE odhaduje riziko úmrtí na všechna kardiovaskulární onemocnění.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 36
Zdroj: