Prevence opakované ischemické cévní mozkové příhody
opakované ischemické cévní mozkové příhody a transitorní ischemické ataky představují běžné problémy, s nimiž se lze setkat v primární péči, přičemž na jednu osobu po cévní mozkové příhodě v průměru připadá 10 ambulantních návštěv ročně. při každé návštěvě je třeba posuzovat rizikové faktory, jako jsou hypertenze, diabetes mellitus a hypercholesterolémie. pozornost je nutno věnovat i úpravám životního stylu ve smyslu boje s obezitou, ukončení kuřáckého návyku, snížení přísunu alkoholu a podpory tělesné aktivity. Volba protidestičkového léčiva (např. kyseliny acetysalicylové, ticlopidinu, clopidogrelu, dipyridamolu) nebo antikoagulancia warfarinu závisí na bezpečnosti, snášenlivosti, účinnosti a ceně jednotlivých přípravků. Kyselina acetylsalicylová je z hlediska prevence opakované ischemické cévní mozkové příhody obvykle lékem první volby, nicméně u řady nemocných je vhodné uvážit podávání kombinace dipyridamolu a kyseliny acetylsalicylové, neboť ve dvou klinických studiích byla prokázána její vyšší účinnost. clopidogrel je doporučován u pacientů trpících nesnášenlivostí kyseliny acetylsalicylové nebo alergií na ni, případně u osob nesnášejících dipyridamol. Warfarin ani kombinace kyseliny acetylsalicylové a clopidogrelu by se v prevenci ischemické cévní mozkové příhody užívat neměly. u vybraných pacientů je vhodnou léčbou karotická endarterektomie. nedávno bylo prokázáno, že stenting karotidy je méně účinný a méně bezpečný než karotická endarterektomie.
Cévní mozková příhoda každoročně postihne ve Spojených státech amerických 700 000 osob; u 200 000 těchto pacientů jde o příhody opakované.1 Recidivou cévní mozkové příhody je do roka postiženo 14 % z 500 000 nemocných, kteří ji prodělali poprvé. Přibližně 270 000 osob v důsledku cévních mozkových příhod každý rok zemře, takže uvedené onemocnění představuje po srdečních a onkologických chorobách třetí nejčastější příčinu úmrtí. Cévní mozkové příhody vedou k dlouhodobému funkčnímu postižení ve větší míře než jakékoli jiné onemocnění, přičemž přímé a nepřímé náklady související s uvedenými příhodami dosahují ve Spojených státech amerických hodnoty 57,9 miliard USD ročně.
Většina cévních mozkových příhod (88 %) je ischemická. Výskyt intracerebrálních a subarachnoidálních krvácení je mnohem nižší (v prvním případě 9 %, ve druhém 3 %).1 Ve studiích z poslední doby se k odlišení ischemických cévních mozkových příhod a tranzitorních ischemických atak používají různé kombinace klinických a radiologických nálezů.
Ischemická cévní mozková příhoda je definována akutním rozvojem neurologických příznaků trvajících déle než 24 hodin, nebo radiologickým potvrzením ischemické příhody u nemocných, jejichž příznaky do 24 hodin vymizí.2 Jako transitorní ischemická ataka se označuje příhoda trvající < než 24 hodin, které neodpovídá žádný patologický nález na zobrazovacích vyšetřeních mozku. 2
Přestože jsou oba pojmy přísně vymezeny, jejich patologická podstata a klinický význam se překrývají. Vzhledem k tomu, že do většiny klinických studií jsou zařazováni pacienti s ischemickými cévními příhodami i s transitorními ischemickými atakami, i ke skutečnosti, že prevence opakovaných transitorních ischemických atak je pravděpodobně stejně důležitá, budeme v tomto článku pod pojem „ischemická cévní mozková příhoda“ zahrnovat oba uvedené stavy.
Navíc se v tomto článku omezíme na rozbor léčby ischemických cév‑ V projektu Heart Protection Study bylo více než 20 000 nemocných s anamnézou diabetu, cévního mozkového onemocnění nebo jiného okluzivního postižení tepen po dobu pěti let léčeno simvastatinem. Simvastatin snižoval riziko recidivy cévní mozkové příhody (NNT = 71) a průměrná koncentrace LDL cholesterolu při jeho podávání poklesla z 3,4 mmol/l na 2,4 mmol/l.14 V nedávno provedené, placebem ověřované studii zahrnující 4 731 pacientů s anamnézou cévní mozkové příhody zajistila pět let trvající léčba 80 mg atorvastatinu účastníkům studie snížení rizika fatální či nefatální cévní mozkové příhody (NNT = 52) a závažných kardiovaskulárních příhod (NNT = 29), ne však celkové úmrtnosti. Průměrná výchozí koncentrace LDL cholesterolu dosahovala hodnoty 3,45 mmol/l, přičemž ve skupině léčené atorvastatinem poklesla na 1,90 mmol/l.15
Z doporučení ohledně vhodných změn životního stylu je pro nemocné s anamnézou ischemické cévní mozkové příhody nejdůležitější, aby přestali kouřit.4 Nemocní s vysokým příjmem alkoholu (více než pět dávek alkoholu denně) by měli jeho konzumaci omezit, případně ji zcela zanechat; mírný až střední přísun alkoholu (méně než dvě dávky alkoholu denně u mužů a jedna dávka alkoholu u netěhotných žen) je v některých případech naopak vhodný.4 Aby dosáhli cílového indexu tělesné hmotnosti v hodnotě do 25 kg/m2 a obvodu pasu < 88 cm (ženy) a < 102 cm (muži), měli by být pacienti povzbuzováni k tělesné aktivitě trvající alespoň 30 minut a vykonávané většinu dnů v týdnu.4
Antitrombotická léčba
Kromě úpravy rizikových faktorů je z hlediska prevence opakované ischemické cévní mozkové příhody doporučováno rovněž podávání antitrombotických léčiv. Mezi antitrombotická léčiva patří protidestičkové přípravky (kyselina acetylsalicylová, ticlopidin, clopidogrel a dipyridamol) a antikoagulans warfarin. Podle rozsáhlé metaanalýzy působení protidestičkových léčiv v prevenci opakovaných ischemických cévních mozkových příhod dosahoval NNT pro odvrácení jedné této příhody během 2,5 let hodnoty 28.16
Kyselina acetylsalicylová
V kontextu prevence ischemické cévní mozkové příhody se zkoumalo široké rozmezí dávek kyseliny acetylsalicylové (od 30 do 1 300 mg denně).
4,5 Pacienti s anamnézou ischemické cévní mozkové příhody léčení kyselinou acetylsalicylovou vykazovali oproti kontrolní skupině užívající placebo nižší riziko cévní mozkové příhody a úmrtí (NNT = 22 během tří let).17 Režimy založené na podávání vysokých (325 mg denně) a nízkých (50–166 mg denně) dávek kyseliny acetylsalicylové jsou z hlediska prevence cévních příhod srovnatelně účinné, ovšem podávání vyšších dávek je spojeno s vyšší četností nežádoucích gastrointestinálních účinků a krvácivých komplikací.16,18,19 Konkrétně se zjistilo, že u pacientů užívajících > 200 mg kyseliny acetylsalicylové denně po dobu alespoň jednoho měsíce dochází častěji ke gastrointestinálnímu krvácení (počet nemocných, které je třeba léčit, aby se dostavila jedna nežádoucí příhoda [number needed to harm = NNH] = 58), k fatálnímu nebo život ohrožujícímu krvácení (NNH = 76) a k celkově vyššímu počtu krvácivých příhod (NNH = 16) než u osob užívajících < 100 mg kyseliny acetylsalicylové denně.18 Souhrnné riziko zá važného krvácení spojené s užíváním kyseliny acetylsalicylové (v dávce 75 až 500 mg denně) je oproti placebu nicméně malé (NNH = 344).19
Podávání kyseliny acetylsalicylové se nedoporučuje u nemocných s nedostatečně korigovanou hypertenzí.
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) dospěla k závěru, že nedostatečně korigovaná hypertenze v populaci, které se týká primární prevence, snižuje účinnost kyseliny acetylsalicylové a zvyšuje riziko krvácení.20
USPSTF nevydala žádná konkrétní doporučení ohledně užívaní kyseliny acetylsalicylové v populaci, na niž se vztahuje sekundární prevence. Do studií zabývajících se prevencí opakované cévní mozkové příhody bylo zahrnuto mnoho nemocných s diagnózou hypertenze, ovšem pacienti s nedostatečně korigovanou hypertenzí byli z těchto studií často vyřazováni.21
Clopidogrel
Clopidogrel schválil Úřad pro potraviny a léčiva USA (Food and Drug Administration) k využití v prevenci opakovaných cévních příhod (např. infarkt myokardu, ischemické cévní mozkové příhody, cévního úmrtí).22
V rámci randomizované ověřované studie byli nemocní s ischemickou cévní mozkovou příhodou, infarktem myokardu nebo symptomatickým postižením periferních te pen v nedávné anamnéze po dobu dvou let léčeni clopidogrelem (v dávce 75 mg denně) nebo kyselinou acetylsalicylovou (325 mg denně).21 Byl zjištěn statisticky významný rozdíl v účinnosti clopidogrelu a kyseliny acetylsalicylové (5,32 % oproti 5,83 % riziku ischemické příhody; NNT = 196 během dvou let), ovšem klinický význam tohoto nálezu byl pouze hraniční.
Podskupině pacientů s anamnézou ischemické cévní mozkové příhody nenabízel clopidogrel oproti kyselině acetylsalicylové z hlediska prevence opakovaných příhod žádnou výhodu. Při podávání clopidogrelu byl ve srovnání s léčbou kyselinou acetylsalicylovou častěji hlášen výskyt vyrážky (NNH = 71) a průjmu (NNH = 91), u pacientů užívajících kyselinu acetylsalicylovou se častěji vyskytovaly gastrointestinální obtíže typu dyspepsie (NNH = 39) a krvácení (NNH = 149).
Přiměřená péče o zmíněné pacienty s příznivým poměrem mezi náklady a účinností, odehrávající se především v ordinacích ambulantních lékařů, má klíčový význam pro minimalizaci budoucího funkčního postižení a pro snížení rizika úmrtí v důsledku recidivy cévní mozkové příhody.
Tento článek se věnuje rozboru nejnovějších informací o prevenci opakované ischemické cévní mozkové příhody a čerpá z aktuálních směrnic American Heart Association, American Stroke Association Council on Stroke a American College of Chest Physicians.4,5 Zmíněné organizace vytvářejí doporučení ohledně úpravy rizikových faktorů, zásahů zmírňujících průběh aterosklerózy a užívání antitrombotické léčby v prevenci opakované ischemické cévní mozkové příhody.
Rizikové faktory pro opakovanou cévní mozkovou příhodu
Prevalence cévní mozkové příhody závisí na pohlaví a etniku, přičemž nejvyšších hodnot dosahuje u mužů tmavé pleti.1 Popisnými studiemi byly potvrzeny vztahy mezi první cévní mozkovou příhodou, cévními rizikovými faktory (např. hypertenze, diabetes, hyperlipidémie) a rizikovými faktory vázanými na životní styl (např. kouření, konzumace alkoholu, obezita, nedostatek tělesné aktivity). 4,6
Mezi faktory související s recidivami cévních mozkových příhod patří diabetes mellitus, vícečetné cévní mozkové příhody v anamnéze, funkční postižení v důsledku první cévní mozkové příhody a ateroskleróza velkých tepen.7,8
Úprava rizikových faktorů
Existuje velké množství důkazů podporujících význam léčby hypertenze pro prevenci opakované ischemické cévní mozkové příhody.4,6,9 Podle systematického přehledu vycházejícího ze sedmi studií, dohromady zahrnujících více než 15 000 pacientů s anamnézou ischemické cévní mozkové příhody, snižuje léčba antihypertenzivy riziko cévní mozkové příhody, nefatální cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a všech cévních příhod, nikoli však úmrtnost z cévních příčin či úmrtnost z libovolné příčiny.9 Antihypertenzní léčba, pokud možno diuretiky nebo diuretiky v kombinaci s inhibitory ACE, by měla být zahájena po zvládnutí nejakutnější fáze onemocnění. 4,6,9
Tato fáze nemá žádnou obecně přijímanou definici, přičemž rovněž chybí konsensus ohledně léčby nemocných v jejím průběhu.
Někteří autoři nicméně doporučují vyčkat po dobu 24–48 hodin, během níž má být krevní tlak snižován pouze tehdy, překročí‑li hranici 220/120 mm Hg.10
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) doporučuje u pacientů s cévním mozkovým postižením cílovou hodnotu krevního tlaku < 140/90 mm Hg.6
Podle směrnic American Heart Association/American Stroke Association má být nicméně léčba zvážena u pacientů s hypertenzí i bez ní.
Zmíněné směrnice rovněž doporučují průměrné snížení krevního tlaku o 10/5 mm Hg.4
Ve studii PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study) byla u 6 105 pacientů s hypertenzí či bez ní, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu, zkoumána bezpečnost a účinnost snižování krevního tlaku v této populaci.
Konkrétně byl posuzován vliv podávání inhibitoru ACE (perindopril) v porovnání s kombinovanou léčbou inhibitorem ACE a diuretikem (indapamid). 11 Kombinovaná terapie během čtyř let významně snížila riziko cévní mozkové příhody u pacientů s hypertenzí (počet osob, které je třeba léčit [number needed to treat, NNT] = 25) i u těch, kteří touto chorobou netrpěli.11 Perindopril sám o sobě riziko cévní mozkové příhody nesnižoval, ovšem příčinou tohoto jevu mohl být méně výrazný pokles krevního tlaku než v případě kombinované léčby.11
U diabetiků byla většina údajů o prevenci cévních mozkových příhod získána spíše v kontextu primární, nikoli sekundární prevence. Hypertenze představuje nejdůležitější rizikový faktor; při současném výskytu diabetu je třeba ji léčit razantně.
Bylo prokázáno, že přísná úprava krevního tlaku beta‑blokátory a inhibitory ACE snižuje riziko cévních mozkových příhod (NNT = 26) během osmi let.4,12 Úprava glykémie podle dostupných důkazů snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací, riziko cévních mozkových příhod však nikoli.12 Směrnice JNC 7 u diabetiků doporučují cílovou hodnotu krevního tlaku < 130/80 mm Hg.6
Léčba hypertenze by měla zahrnovat podávání inhibitorů ACE nebo blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II, neboť tato léčiva v dané populaci rovněž zpomalují progresi postižení ledvin.4 Podle směrnic JNC 7 lze ovšem k léčbě hypertenze u diabetiků používat také thiazidová diuretika, beta‑blokátory a blokátory vápníkových kanálů.6
Hypercholesterolémie by měla být u nemocných s anamnézou ischemické cévní mozkové příhody léčena v souladu se směrnicemi National Cholesterol Education Panel.4,13 Pacienty je třeba poučit o vhodných změnách životního stylu a o dietních omezeních. Statiny se užívají k dosažení koncentrace LDL cholesterolu < 2,60 mmol/l, u pacientů s vícečetnými rizikovými faktory pak k dosažení hodnoty < 1,80 mmol/l.
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Renata Cífková, CSc.
Podle statistických údajů Světové zdravotnické organizace patří Česká republika mezi státy vykazující nejvyšší úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění. Tato onemocnění jsou u nás hlavní příčinou úmrtí. V roce 2006 byla kardiovaskulární onemocnění zodpovědná za 45,2 % všech úmrtí u mužů a 55,6 % u žen. Přes setrvalý pokles úmrtnosti na cévní mozkové příhody (od poloviny 80. let – 54,8 % u mužů a 55,0 % u žen) je standardizovaná úmrtnost na cévní mozkové příhody v České republice (muži 113 a ženy 91/100 000 obyvatel) vyšší než standardizovaná úmrtnost na akutní a pokračující infarkt myokardu. Cévní mozkové příhody jsou u nás také hlavní příčinou invalidity.1
Incidence cévních mozkových příhod ve většině rozvinutých zemí klesá, většinou jako důsledek lepší kontroly hypertenze a poklesu počtu kuřáků v populaci. Absolutní počty cévní mozkové příhody však v důsledku stárnutí populace stoupají. V roce 2006 zemřelo v České republice na důsledky cévní mozkové příhody 5 538 mužů a 8 379 žen.
Cévní mozková příhoda, i když může postihnout děti a dospělé v mladém věku, postihuje především starší osoby. Celkem 75 % všech cévních mozkových příhod se vyskytuje ve věku nad 65 let.
U této populace je současně vysoká prevalence manifestního nebo latentního srdečního selhání a fibrilace síní.
Podle amerických statistik je 15–30 % nemocných, kteří přežili cévní mozkovou příhodu, trvale invalidních a 20 % vyžaduje ústavní péči tři měsíce po příhodě.
Cévní onemocnění mozku je etiologicky velmi heterogenní skupina, kde v diagnostice hraje hlavní úlohu urgentně provedené CT mozku. Od výsledku tohoto vyšetření se odvíjí adekvátní moderní léčba.
Ve vyspělých medicínských systémech se jednoznačně preferuje příjem nemocných s cévní mozkovou příhodou na specializované iktové jednotky (stroke units), které jsou schopny poskytnout akutní a především kvalitní a racionální diagnostiku, terapii akutní, subakutní i chronické fáze, sběr medicínských dat a případně se mohou účastnit klinických studií. V souladu se současnými evropskými doporučeními2 mají být všichni nemocní s cévní mozkovou příhodou přijímáni na specializovaná oddělení pro léčbu a rehabilitaci tohoto onemocnění. Prognóza nemocných léčených na „stroke units“ je výrazně lepší než nemocných přijatých např. na standardní interní oddělení.3
Nemocným, u nichž je diagnóza ischemické cévní mozkové příhody (cca 80 % všech cévních mozkových příhod) stanovena do tří hodin od vzniku příznaků, je možno podat trombolytickou léčbu (tPA), což je spojeno s větší pravděpodobností žádné nebo jen minimální následné invalidity. Důležitá je přitom spolupráce s Rychlou záchrannou pomocí, jejíž personál musí provést screeningové vyšetření v prehospitalizační fázi. U ischemických cévních mozkových příhod je dále zásadně důležité provést urgentní ultrazvukové vyšetření přívodných mozkových tepen k vyloučení hemodynamicky závažné stenózy.
Zhruba 15–20 % ischemických cévních mozkových příhod vzniká v důsledku embolizace trombů z levé srdeční síně při paroxysmální nebo trvalé fibrilaci síní.
Cévní mozkové příhody menšího rozsahu a transitorní ischemické ataky představují naléhavé ohrožení pacientova zdravotního stavu, srovnatelné s nestabilní anginou pectoris a vyžadující rychlou diagnostiku a léčbu.4 Rozdíl mezi transitorní ischemickou atakou a ischemickou cévní mozkovou příhodou v posledních letech ztrácí na významu, protože většina preventivních opatření je aplikovatelná u obou skupin nemocných. Cévní mozková příhoda byla klasicky definována jako příhoda s neurologickými příznaky přetrvávajícími déle než 24 hodin. Pokud fokální neurologický deficit trval < než 24 hodin, byla příhoda označena za transitorní ischemickou ataku. Se stále rozšiřujícím se použitím zobrazovacích metod jsou u řady pacientů se symptomy přetrvávajícími méně než 24 hodin nalezeny mozkové infarkty. Současná definice cévní mozkové příhody pro účely klinických studií vyžaduje trvání symptomů déle než 24 hodin nebo zobrazení mozkové léze u pacientů s rychle ustupujícími symptomy. Podle nově navrhované definice je transitorní ischemická ataka krátkou epizodou neurologické dysfunkce způsobené fokální ischémií mozku nebo sítnice s klinickými příznaky typicky přetrvávajícími méně než jednu hodinu a bez průkazu infarktu.5
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2008, strana 43
Zdroj: