Prevence pneumokokových onemocnění v každodenní praxi

Na programu pravidelného webináře Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP bylo 5. září 2023 i aktuální téma očkování proti pneumokokovým infekcím v ordinacích praktických lékařů, jemuž se ve své prezentaci věnoval MUDr. Michal Holásek z Vyškova.

Streptococcus pneumoniae je bakterie zodpovědná za pneumokoková onemocnění, která představuje jednu z hlavních příčin pneumonií, meningitid a bakteriémií. „Pneumokok má polysacharidové pouzdro, které je faktorem virulence bakterie a také ji brání proti interakcím imunitního systému, definuje sérotyp pneumokoka a v neposlední řadě umožňuje zacílit jednotlivé vakcíny na jednotlivé sérotypy,“ vysvětlil MUDr. Holásek s tím, že bylo identifikováno přes sto sérotypů, přičemž ne všechny jsou stejně patogenní. Jedná se o výhradně lidský patogen, který se běžně nachází v nosohltanu.

Pneumokoky vyvolávají různá onemocnění, k nejčastějším patří neinvazivní pneumokoková onemocnění, jako je sinusitida, otitida, rinitida, naštěstí méně často pak invazivní pneumokoková onemocnění (IPO), jako je bakteriémie a meningitida. Pneumonie stojí na pomezí invazivních a neinvazivních onemocnění. Invazivní pneumokoková onemocnění jsou snadno definována, jde o případy, kdy se bakterie vyskytuje v jinak sterilním prostředí.

IPO se nejčastěji vyskytují u dětí do pěti let, druhou skupinou jsou lidé nad 65 let věku. Zatímco u dětí do pěti let, u nichž se nejčastěji vyskytuje meningitida, hraje významnou roli nezralost imunitního systému, u pacientů nad 60/65 let, u nichž je nejčastější pneumonie, je problémem tzv. imunosenescence, kdy imunitní systém již špatně reaguje na nové antigenní stimuly a pracuje spíše s paměťovou stopou. S přibývajícím věkem se obranná role imunitního systému stále snižuje.

Nejčastější sérotypy IPO v ČR

Podle surveillance dat z roku 2022 byly nejčastějšími sérotypy IPO v tomto období sérotyp 3, 19A a 8, které na předních pozicích figurují již řadu let. V roce 2021 bylo oproti roku 2022 pouze více sérotypu 8 než 19A. Jak MUDr. Holásek připomněl, nejnovější pneumokoková 20valentní konjugovaná vakcína je namířena i na sérotyp 8. Právě u sérotypu 8 můžeme v posledních letech pozorovat vzestupný trend, tento sérotyp již způsobuje 10–12 procent všech IPO.

Riziko pneumokokového onemocnění může zvyšovat několik faktorů:

• Věk – zde se u starších pacientů projevuje stárnutí imunitního systému nebo naopak u dětí do pěti let jeho nevyzrálost.
• Imunokompromitující stavy – vrozená či získaná imunodeficience, infekce HIV, chronické selhání ledvin, nefrotický syndrom, hematologické malignity, iatrogenní imunosuprese, transplantace solidních orgánů.
• Chronická onemocnění – chronická srdeční onemocnění, chronická plicní onemocnění, včetně astmatu, diabetes mellitus, chronická jaterní onemocnění, srpkovitá anémie, únik mozkomíšního moku, kochleární implantát, vrozená či získaná asplenie.
• Rizikové chování – zejména kouření a alkoholismus.

Jak MUDr. Holásek zdůraznil, riziko IPO narůstá s věkem bez ohledu na další komorbidity. Zatímco u člověka ve věku 50–65 let je relativní riziko 2,0, u staršího 80 let je RR již 4,9. Určité komorbidity pak riziko zvyšují výrazně, např. hematoonkologická onemocnění 52krát, HIV/AIDS 49krát, solidní tumory 32krát, alkoholismus dvanáctkrát, chronická srdeční onemocnění desetkrát, chronická plicní onemocnění sedmkrát a diabetes mellitus šestkrát. „Obecně se tvrdí, že pacienti s diabetem, kterých stále přibývá, jsou pacienti imunokompromitovaní. Odhaduje se, že snížení schopností imunitního systému diabetiků je minimálně o 20 procent oproti zdravé populaci. Studie z USA např. prokázaly, že téměř za 40 procent komunitních pneumonií u pacientů s diabetem mohl právě S. pneumoniae,“ dodává MUDr. Holásek.

Vakcíny dostupné na trhu v ČR

Současné pneumokokové vakcíny jsou schopny ovlivňovat výskyt jak invazivních, tak i některých neinvazivních onemocnění. K dispozici jsou dnes dva typy vakcín, nejčastěji používány jsou vakcíny konjugované, k dispozici je ale také 23valentní polysacharidová vakcína (PPV23). „Konjugované vakcíny vyvolávají imunitní odpověď závislou na T lymfocytech, dochází tak k produkci protilátek i k tvorbě paměťových B lymfocytů, což umožňuje posílenou odpověď na opakovanou expozici bakteriím. Naproti tomu polysacharidové nekonjugované vakcíny vyvolávají imunitní odpověď nezávislou na T lymfocytech a dochází pouze k produkci protilátek prostřednictvím B lymfocytů,“ vysvětlil MUDr. Holásek. „V praxi nejčastěji používám konjugované vakcíny 13valentní (PCV13), dále PCV15 a poslední schválenou PCV20.“

Konjugovaná 20valentní vakcína Apexxnar obsahuje sérotypy, které byly v roce 2020 zodpovědné za 71 procent případů IPO u dospělé populace starší 65 let. V tomto roce bylo ve všech věkových skupinách 40 procent IPO vytvořeno sérotypy obsaženými v PCV13 a 67 procent sérotypy zastoupenými ve vakcíně PCV15. „To je jeden z mnoha argumentů, které používám, když s pacienty mluvím o rozdílech mezi 13 a 20valentní vakcínou. Myslím si, že tento rozdíl je často důvodem, proč si 20valentní vakcínu kupují. U dospělých pacientů nad 65 let, tedy těch, kterým plošně zdarma očkujeme PCV13 (Prevenar13), je rozdíl v potenciálním pokrytí 45 vs. 71 procent, což je podle mne zásadní rozdíl v potenciálním pokrytí a schopnosti preventovat IPO,“ uvedl MUDr. Holásek (viz tabulku).

V roce 2021 bylo potenciální pokrytí IPO na základě reálných epidemiologických dat u dospělých 40 procent (PCV13), 46,53 procenta (PCV15) a 61,43 procenta (PCV20). Data za rok 2022 ještě nejsou k dispozici. Dvacetivalentní vakcína je indikována pro prevenci invazivních pneumokokových infekcí, ale i proti pneumokokovým pneumoniím u dospělých.

Aktuální odborná doporučení versus praxe

Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP nabízející možná schémata očkování pro dospělé starší 18 let jsou poměrně jasná. U osob 18–65 let s definovaným zdravotním stavem nebo rizikovými faktory a u všech osob nad 65 let by měla být nejprve aplikována 13valentní nebo 15valentní konjugovaná vakcína. Doporučeno je tzv. se­kven­ční očkování, kdy bude po první vakcíně minimálně s ročním odstupem následovat 23valentní polysacharidová vakcína. První má být vždy konjugovaná vakcína, která lépe osloví imunitní systém. Pokud je použita PCV20, sekvenční schéma není doporučeno, a neměla by tudíž být následně aplikována PPV23.

V praxi toto sekvenční schéma není příliš dodržováno, a jak uvádí i MUDr. Holásek, i on očkuje především pouze PCV13 nebo PCV20. Proč preferovat jednu vakcínu PCV20 před sekvenčním schématem, ukazují i data z americké studie, kde jsou doporučení také poměrně jasná. Ze sledovaných 224 132 pacientů jen 15 procent očkovaných osob dokončilo sekvenční vakcinaci PCV13 + PPV23 dle doporučení. K chybnému (obrácenému) podání PPV23 + PCV13 došlo v 17 procentech, ve 23 procentech byla podána jen vakcína PPV23, v celých 45 procentech pak byla aplikována pouze vakcína PCV13, což se podle MUDr. Holáska děje i v ČR.

„Pokud jde o očkování, zejména proti pneumokokům, jsem v praxi na své pacienty velmi tvrdý a aktivně ji nabízím při každé vhodné příležitosti, jako je prevence, dispenzarizace nebo jiná očkování. U pacientů starších 65 let dosahuji proočkovanosti přes 95 procent,“ uvádí MUDr. Holásek. Jak dodává, základem je věnovat tomuto tématu čas, zvolit jednoduchou formu vysvětlení a nabídku opakovat. Důležité je nepředjímat. „Při velkém množství vakcín, s kterými v ordinacích pracujeme, máme vakcíny, které nejsou zdarma a přesahují i 1 000 Kč. Setkávám se s tím, že pacienti, u nichž bych nikdy netipoval, že by si koupili vakcínu, která je pro ně určitě drahá, si ji při správném vysvětlení koupí, a naopak. Důležité také je vytipovat si ty nejvhodnější pacienty, s nimiž má cenu toto očkování řešit. K těm patří zejména všichni nad 65 let a ti v relativně největším riziku, jako jsou diabetici, pacienti s CHOPN a další rizikové skupiny. V případě transplantace je vhodné vakcínu nabídnout i pacientům pod 65 let věku,“ dodává.

Jak dále popisuje, zatímco dříve očkoval jen pacienty 65+ a paušálně používal Prevenar13, což bylo velmi výhodné, protože tato vakcína je zdarma, nyní starším pacientům, u nichž je vedle vyššího věku i řada komorbidit, dává na výběr. Vysvětlí jim, že PCV13 je sice zdarma, ale PCV20, kterou si musejí uhradit, má řadu výhod. „Většina z nich samozřejmě volí hrazenou variantu, ale jsou i takoví, kteří se rozhodnou pro vakcínu se širším pokrytím, byť si ji musejí zaplatit. Od doby, co je na trhu dostupná vakcína PCV20, jsem začal nově pracovat i s pacienty mladšími 65 let. Těm samozřejmě nabízím pouze PCV20. Mám dvě aktuální zkušenosti – dnes jsem očkoval pacienta 56+, obézního, s diabetem, hypertenzí, hyperlipidémií, kterému jsem den předtím vysvětlil výhody vakcinace PCV20. Včera jsem naočkoval pacientku 33 let s Bergerovou nefropatií, která je léčena cyklosporinem a má neustálé potíže s horními cestami dýchacími. Spolu s doporučením vakcinace proti chřipce jsem ji vysvětlil i význam očkování proti pneumokokům,“ popsal svoji současnou praxi MUDr. Holásek. Snahou je vždy předat pacientovi maximum informací, i když je jen na něm, jak s nimi naloží a zda se pro některou z vakcín rozhodne. V případě PCV20 doporučuje mít jednu či dvě v lednici, aby byla k dispozici ihned v okamžiku, když se pro ni pacient rozhodne.

Vakcína Apexxnar je registrována od roku 2022. Je postavena na zkušenostech s vakcínou Prevenar13 a obsahuje zatím nejvíce sérotypů z dostupných, registrovaných pneumokokových konjugovaných vakcín určených pro dospělé. Tato vakcína umí chránit proti nejčastějším sérotypům, které mohou ohrozit zdraví pacientů, chrání jak proti pneumokokové pneumonii, tak i proti invazivním pneumokokovým onemocněním.