Prevence tromboembolické nemoci v těhotenství
Těhotenství a porod představují pro ženský hemostatický systém velkou zátěž. Pro úspěšný průběh těhotenství je nezbytné zabránit vážnějšímu krvácení během implantace, placentace a vlastně po celý čas gestace. Největší hemostatický problém nastává ovšem po porodu placenty. V tom okamžiku zůstává otevřených asi 120 spirálních arterií, zbavených své muskulární vrstvy, přičemž průtok v těchto arteriích tvoří až 12 % celkového srdečního výdeje ženy za minutu. Tělo si poradilo s touto neobvyklou situací hemostatickou adaptací, která je jak lokální, tak systémová. Lokální hemostáza v šestinedělí je zajištěna kombinací dvou dějů – za prvé kompresí cév vyvolanou kontrakcemi myometria, za druhé formací trombu v důsledku hojného uvolnění tkáňového faktoru (tromboplastinu) deciduou. Důležitost tohoto hemostatického systému se projeví v případě nedostatečné nebo chybějící decidualizace (například u ektopické gravidity, u těhotenství v jizvě po císařském řezu, při placenta praevia a placenta accreta či při abdominálním těhotenství), kdy může dojít k profuznímu porodnickému krvácení. Hemostatický systém se těhotenství přizpůsobuje také změnami v koncentracích hemostatických faktorů – hodnoty fibrinogenu se zdvojnásobují, z 20 % na 1 000 % se zvyšují hodnoty faktorů VII, VIII, IX, X a XII, mnohonásobně se zvyšuje aktivita antifibrinolytických proteinů a o 40 % se snižuje hodnota antikoagulačních faktorů, zejména volného proteinu S.Těhotenství je tedy charakterizováno zvýšenou pohotovostí ke vzniku trombů, narušenou fibrinolýzou a sníženou antikoagulační aktivitou. Je zřejmé, že tento systém není bezchybný, protože krvácivé stavy zaujímají v příčinách mateřské mortality stále druhé místo – je to až 17 % všech úmrtí.Naopak hemostáza je často až příliš účinná: hlavní příčinou mateřské mortality je tromboembolická nemoc – připadá na ni asi 20 % všech úmrtí. Výskyt tromboembolické nemoci během těhotenství a šestinedělí je skutečně až desetkrát pravděpodobnější (nebo 1/1 500), než je průměrné riziko pro ženu v reprodukčním věku. Riziko tromboembolie se během těhotenství dále zvyšuje tím, jak děloha roste a komprimuje dolní dutou žílu a pánevní žíly, čímž způsobuje venostázu v dolních končetinách. Zároveň se díky hormonálním vlivům zvyšuje kapacita hlubokého cévního řečiště dolních končetin. Riziko dále zvyšují obezita, infekce a chirurgické zákroky. U žen s trombofilními mutacemi, jako je mutace faktoru V (leidenská mutace) nebo mutace genu pro protrombin G20210A (PGM), je riziko ještě pětkrát až šestkrát vyšší. Maternální trombofilie se podílí na vzniku až 80 % tromboembolií v průběhu těhotenství. Navíc osobní nebo rodinná anamnéza tromboembolické nemoci zvyšuje riziko spojené s trombofilií až padesátkrát! Odhadované riziko tromboembolické nemoci u těhotných, které jsou heterozygoty pro leidenskou mutaci faktoru V a které nejsou zatíženy osobní ani rodinnou anamnézou tromboembolie (příbuzné prvního stupně), je pouze 0,2 %, ale pro pacientky s pozitivní anamnézou se zvyšuje až na 10 %.
...
Komentář
Autor: MUDr. Tomáš Binder, CSc.
Tromboembolická nemoc (TEN) patří k onemocněním, která se velkou měrou podílejí na mateřské morbiditě a mortalitě během těhotenství a v puerperiu. Obecně se uznává, že riziko TEN v těhotenství je až šestkrát vyšší než u netěhotných žen a s věkem stoupá. Trombóza v hlubokém žilním systému (deep venous thrombosis – DVT) a plicní embolie (PE) představují dvě odlišné formy manifestace jednoho onemocnění. Přesnou incidenci hluboké žilní trombózy v těhotenství je vzhledem k variabilitě použitých diagnostických kritérií obtížné stanovit, ale v průměru se pohybuje v rozmezí od 0,05 % do 1,8 %. Až v 16 % případů neléčené hluboké žilní trombózy v těhotenství dochází k následné plicní embolizaci, která je zatížena vysokou mortalitou. Incidence mateřského úmrtí v důsledku plicní embolie je 0,03/10 000 porodů vedených vaginální cestou a 0,5/ 10 000 porodů císařským řezem, přičemž celkový výskyt PE (fatální a nonfatální) v těhotenství je 0,1 až 1 případ na 1 000 gravidit. V 55 až 75 % dochází k hluboké žilní trombóze před porodem a většina autorů přijímá názor, že incidence je zhruba stejná ve všech trimestrech. Je nutné si uvědomit, že výskyt trombóz je zvýšen i v období šestinedělí, kdy relativní riziko vzniku hluboké žilní trombózy (počet DVT/den) je dokonce větší než během porodu (0,82 versus 0,23). Jiné poměry jsou u plicní embolie, k níž ve dvou třetinách případů dochází až po porodu.Fyziologické změny v průběhu těhotenství jsou poměrně hluboké a mají zajistit úspěšný průběh těhotenství, porodu i šestinedělí. V článku J. Lockwooda jsou v přehledu vyjmenovány. Smyslem hemokoagulačních změn je v prvé řadě ochránit ženu při porodu od vykrvácení. Laboratorně jsou tyto změny obzvláště ve III. trimestru tak markantní, že z pohledu hematologa je s podivem, že neztrombotizují všechny těhotné. Je nastavena nová, poměrně křehká hemokoagulační rovnováha udržovaná velmi pravděpodobně nějakým doposud neidentifikovaným faktorem, který je možná produkován placentou. Prokoagulační potenciál a pohotovost jsou ale jednoznačně zvýšeny. Tyto změny však nedokáží ochránit rodičku ve všech případech; důkazem je, že vykrvácení je v současnosti nejčastější příčinou mateřského úmrtí. Ještě v nedaleké minulosti tomu bylo v České republice jinak a na předních místech příčin mateřské mortality figurovala tromboembolická nemoc. To se změnilo po karlovarské konferenci, která u vybraných skupin rodiček doporučila v praxi realizovat postup peripartální profylaxe tromboembolické nemoci tzv. miniheparinizací (autoři Kvasnička, Srb, Živný). Jednoznačně došlo ke snížení fatálních případů TEN v peripartálním období. Další mezník představoval objev trombofilních mutací. Nosičství trombofilních mutací jistě zvyšuje riziko TEN v průběhu gravidity. Otázkou je, o kolik procent a ve které fázi těhotenství se toto riziko zvyšuje. Tady se názory jednotlivých autorů liší, a to se pochopitelně odráží v přístupu k profylaxi tromboembolie. Jednotliví autoři se shodují, že homozygocie a nosičství kombinace trombofilních mutací riziko podstatně zvyšují. Shoda panuje i v tom, že plošný screening není efektivní, ale žádoucí je naopak selektivní screening, tak jak je uveden v článku. Doplnil bych jej ještě o ženy s rekurentním potrácením a ženy se závažnými pozdními těhotenskými komplikacemi (IUGR, intrauterinní odumření plodu, těžké preeklampsie). V současnosti, kdy se pravidla profylaxe tromboembolické nemoci v graviditě v podstatě tvoří, se setkáváme s celou škálou možných přístupů – od bagatelizace až po velmi přísné přístupy, které hraničí s overtreatmentem. V tomto světle si je nutné uvědomit, že tvořící se pravidla budou v brzké budoucnosti mít závažné důsledky – nepodání profylaxe TEN může mít forenzní důsledky. Nezanedbatelné jsou i finanční náklady spojené s profylaxí tromboembolické nemoci. Můj názor je, že je nutné dospět k rozumným postupům a doporučením, které by na jedné straně zaručovaly dostatečnou bezpečnost a na straně druhé byly co nejlevnější a co nejméně pacientku zatěžovaly a poskytovaly prostor pro individuální odlišnosti. Autor článku postupy v jednotlivých případech jen nastínil a svým přístupem se zařadil spíše mezi ty liberálnější. V tom se ním shoduji. V další části se pokusím jednotlivé situace více rozvést. Navržené schéma se opíra o metaanalýzu publikovaných prací z posledních pěti let i vlastní zkušenosti s 266 pacientkami s rizikem TEN v graviditě.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2005, strana 6
Zdroj: