Prevence tromboembolických komplikací u pacientek indikovaných k porodu císařským řezem

Nikdo dnes nezpochybňuje fakt, že těhotenství zvyšuje riziko vzniku tromboembolické nemoci (TEN).1 Nejčastější příčinou úmrtí rodiček v USA během 90. let 20. století byla plicní embolie (PE) na podkladě TEN a z toho zhruba ve 20 % případů šlo o úmrtí spojená přímo s porodem.2 V roce 2000 a 2001 byla mortalita v důsledku TEN okolo 1,1 na 100 000 porodů.3 Samotná TEN se objevuje s incidencí 1 : 1 000 gravidních žen.4,5 I přes znalost těchto čísel zatím neexistuje dostatečný soubor dat, který pomohl stanovit účinnou prevenci TEN u těhotných žen. Většina nyní známých doporučení totiž vychází z výzkumů u netěhotné populace.

Termíny jako nízké, střední nebo vysoké riziko vzniku TEN jsou vztaženy k incidenci u netěhotných pacientek.6 Jako pacientka s nízkým rizikem bude například označena žena, která prodělala menší chirurgický zákrok, je mladší než 40 let a nemá v anamnéze žádné další rizikové faktory. Žena s vysokým rizikem bude ve věku 40–60 let a v minulosti prodělala tromboembolické onemocnění. Tato objektivní stratifikace u těhotných zatím neexistuje, a je tedy otázkou, zda by se toto dělení mělo užívat.7

U netěhotných pacientek je chirurgický zákrok významným rizikovým faktorem pro vznik TEN. Toto riziko se pohybuje v rozmezí od 15 % do 60 % a záleží na typu chirurgického výkonu a užité profylaxi.6

Incidence popisovaná u netěhotných interních i chirurgických pacientek byla stanovena pomocí senzitivních diagnostických testů pozitivních i u klinicky asymptomatických pacientek. Většina případů TEN objasněných těmito testy je tedy klinicky němá, a pouze malá část se klinicky manifestuje. 6,8 U těhotných neexistují žádné ekvivalentní screeningové studie, které by popisovaly incidenci těchto klinicky němých případů. Epidemiologické studie u těhotných popisují pouze klinicky se projevující případy TEN. Tento rozdíl ve způsobu diagnostiky mezi těhotnými a netěhotnými způsobuje, že srovnání incidencí TEN je u těchto dvou populací problematické.

Je v graviditě tou správnou volbou heparin?

Výzkumy potvrzují, že incidenci TEN u netěhotných pacientek dramaticky snižuje heparin, přesto se při jeho užívání mohou objevit závažné komplikace včetně krvácení a heparinem indukované trombocytopenie (HIT). Odhadovaná incidence závažného krvácení je uváděna okolo 1/1000. Častější je méně závažné krvácení způsobující komplikace v ráně. Heparinem indukovaná trombocytopenie se vyskytuje zhruba u 1 % pacientek a u těhotných se zdá být méně častá. U pacientek, u nichž se projeví HIT, se v 30–50 % rozvine arteriální nebo venózní trombóza.10

American College of Chest Physicians (ACCP)6 vytvořila doporučení pro profylaxi TEN u chirurgických pacientů. Tato doporučení jsou rozdělena podle věku pacienta, typu operace a dalších rizikových faktorů. Přestože existuje množství rizikových faktorů specifických pro daného pacienta (tab. 1), není známo, v jaké míře tato rizika zvyšují riziko celkové. Nicméně víme, že porod .....

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2010, strana 53

_______________________________________________________________________________________________________

Komentář

As. MUDr. Tomáš Binder, CSc.
Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Jak je uvedeno v úvodu článku, dnes již nikdo nepochybuje o tom, že těhotenství samo o sobě zvyšuje riziko vzniku tromboembolické nemoci (TEN). Tromboembolismus je v České republice, tak jako v jiných vyspělých zemích, jednou z nejčastějších příčin mateřské úmrtnosti. Incidence 1,1 na 100 000 porodů v USA uvedená v článku pro rok 2001, myslím, plně koresponduje s incidencí mateřských úmrtí v ČR. Pokud jde o incidenci samotné tromboembolické nemoci v průběhu těhotenství, pak odhaduji, že situace v ČR bude o něco příznivější než v USA a bude se pohybovat zhruba na poloviční úrovni, tj. cca 0,3–0,5/1 000 těhotných. Příčin může být více: např. rasová příslušnost, vyšší parita, obezita, klimatické rozdíly, socio‑ekonomické rozdíly, dostupnost prenatální péče apod. I tak samozřejmě musí problematika prevence tromboembolické nemoci v těhotenství v ČR zůstat v centru pozornosti lékařů. Jaká je tedy v tomto ohledu situace v České republice? Tak jako jinde ve světě, tak ani v ČR nejsou k dispozici relevantní údaje týkající se výlučně těhotných, na jejichž základě by bylo možno stratifikovat míru rizika vzniku tromboembolické nemoci na nízkou, střední či vysokou. Jsou přejímána doporučení týkající se netěhotné populace s tím, že riziko vzniku TEN je u těhotných obecně vyšší.

Sekce perinatální medicíny ČGPS a SSG vydala doporučený postup prevence TEN v průběhu těhotenství, porodu a šestinedělí, který v roce 2009 prošel určitými úpravami. Tento doporučený postup se přitom týká především těch nejrizikovějších skupin těhotných pacientek, z nichž největší pozornost je věnována nosičkám některého z trombofilních faktorů či stavů. Troufám si konstatovat, že v praxi se jím řídí jen omezená skupina lékařů. Chtěl bych se mýlit, ale mám neblahý dojem, že část gynekologů o jeho existenci vůbec neví, a tudíž jej ani nečetla. A z těch, kteří doporučený postup znají, není mnoho, kteří jsou ochotni profylaxi TEN realizovat samostatně. Důvodem může být absence patřičných zkušeností či vědomostí v dané problematice a svou roli jistě mohou hrát i ekonomické důvody, protože profylaxe TEN nízkomolekulárními hepariny (LMWH) není zadarmo a zatěžuje finanční limity na léky ambulantních gynekologů.

Tato problematika je primárně hematologická, a proto není divu, že tyto rizikové pacientky jsou odesílány na hematologická pracoviště. Hematolog disponuje škálou hemokoagulačních vyšetření, které mu umožňují posoudit aktuální hemokoagulační situaci těhotné. Výsledky těchto rutinních testů však jen velmi omezeně předpovídají zvyšující se riziko vzniku TEN. Pominu fakt, že někteří hematologové chybně hodnotí za aktuálně zvýšené riziko TEN zvýšení hladiny faktorů VII, VIII, vWF, fibrinogenu a pokles koncentrace volného proteinu S, které patří mezi fyziologické koagulační změny v průběhu těhotenství. Obecně je za uznávaný marker zvýšené aktivace hemokoagulační kaskády považován vzestup D‑dimerů v séru matky. Počet D‑dimerů však v průběhu těhotenství fyziologicky stoupá a pokud nepřesáhne hodnotu 500, neměl by být brán jako rizikový faktor. D‑dimery mohou být přechodně zvýšeny v průběhu jakéhokoli zánětlivého procesu v těle, a nemusejí tudíž vůbec být odrazem zvýšené hemokoagulační aktivity. Z uvedeného vyplývá, že ....

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2010, strana 55

Zdroj: Gynekologie po promoci