Prevence zlomenin proximálního femoru
Zlomeniny proximálního femoru jsou běžným a závažným důsledkem osteoporózy. V roce 1995 bylo ve Spojených státech zaznamenáno téměř 250 000 zlomenin proximálního femoru. S prodlužující se délkou života a zvyšujícím se výskytem těchto věkově závislých zlomenin se celosvětově očekává výrazné zvýšení incidence zlomenin proximálního femoru. Preventivní opatření jsou tedy naléhavě potřebná. Devadesát procent zlomenin proximálního femoru u starších žen vzniká na podkladě osteoporózy. Většina těchto fraktur je způsobena relativně malým traumatem, jako je pád z postele nebo pád ze stoje nebo nižší výšky. Během jednoho roku po zlomenině proximálního femoru umírá 1 z 5 pacientů (20 %) a pouze u 40 % nemocných se obnoví pohyblivost do stejného stavu jako před zlomeninou. Z těch, kteří zlomeninu přežijí, zůstává trvale odkázáno na ústavní péči více než dvojnásobek osob ve srovnání se stejně starými osobami stejného pohlaví. Do značné míry právě díky této zhoršené pohyblivosti a ztrátě nezávislosti dochází u pacientů po zlomenině proximálního femoru k rapidnímu a významnému zhoršení kvality života. Léčba zlomenin proximálního femoru představuje většinu výdajů na zdravotní péči spojenou s osteoporózou (ve Spojených státech amerických zhruba 14 miliard ročně). Hlavním podnětem pro lékaře zabývající se poradenstvím v oblasti osteoporózy a její prevence je bohužel často pouze diagnóza osteoporózy či osteopenie, a tak mnoho žen s vícečetnými rizikovými faktory osteoporózy není identifikováno pro zahájení preventivních opatření nebo pro vyšetření denzity kostního minerálu (BMD, bone mineral density). V tomto textu shrnujeme opatření ke snížení rizika zlomeniny proximálního femoru a nevertebrálních zlomenin. Nefarmakologické intervence
Agresivní nefarmakologický intervenční program, určený ke snížení rizika pádů úpravou chronické medikace, instrukce o chování v každodenním životě a cvičení, snížil počet pádů u zúčastněných osob o 25 %. V případě pádů vyžadujících lékařské ošetření byly náklady na jeden pád, jemuž bylo v této studii zabráněno, 12 392 USD, což je částka obdobná průměrným nákladům na hospitalizaci v důsledku pádu (11 800 USD) u osob nad 65 let. Použití anatomicky konstruovaných chráničů kyčlí, které rozptylují energii vzniklou při pádu do okolních měkkých tkání, snížilo riziko zlomeniny proximálního femoru u osob, které je pravidelně používaly, o více než 80 %. Podle studie Pfeifera a spol. snižuje riziko zlomeniny proximálního femoru suplementace vápníkem a vitaminem D. K tomuto závěru původně došli Chapuy a spol.11 v roce 1992, kdy bylo 3 270 starších žen náhodně rozděleno buď do skupiny užívající po dobu 18 měsíců vápník (1,2 g) a cholekalciferol (vitamin D3) (20 µg [800 IU]) denně, nebo do skupiny užívající dvojité placebo. U pacientů léčených vápníkem a vitaminem D bylo prokázáno snížení rizika zlomeniny proximálního femoru o 43 % (p = 0,043). Od této doby je ve většině klinických studiích přípravků určených k léčbě nebo prevenci osteoporózy s cílem posoudit snížení rizika zlomenin poskytována pacientům suplementace jedním nebo oběma přípravky jak v placebové skupině, tak ve skupině s aktivní léčbou.
...
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc.
Zlomeniny kyčle jsou závažným zdravotním a sociálním problémem. Ze všech typů zlomenin jsou nejčastěji následovány sociální závislostí, invalidizací nebo úmrtím pacienta.1 Léčení těchto zlomenin je z hlediska trvání klinických projevů, nákladů, a rozsahu a kvality potřebné péče nejnáročnější. Rozsah problému v České republice lze díky systematické evidenci Ústavu zdravotnických informací a statistiky přesně dokumentovat. V roce 2000 bylo s diagnózou zlomeniny proximálního femoru hospitalizováno 11 628 žen a 4 315 mužů starších 50 let. Hospitalizace trvala v průměru 16,1 dne (v roce 1973 to bylo 48,3 dne) a během ní na komplikace zlomeniny zemřelo 5,6 % nemocných (v roce 1981 to bylo 26,2 % pacientů). Z hlediska incidence zlomenin proximálního femoru jsou ženy i muži v České republice mezi nejohroženějšími v Evropě (graf 1). Na tomto místě je třeba připomenout, že důvody geografických rozdílů v incidenci zlomenin stále nejsou dobře známy. Nicméně po zhodnocení různých rizikových faktorů se jeví jako velmi významná incidence pádů.2 V České republice stále přibývá počet hospitalizací pro zlomeninu kyčle (graf 2). I když lze 80 % variability sekulárního trendu nárůstu incidence zlomenin kyčle vysvětlit stárnutím populace, byla ve všech věkových kategoriích u žen i u mužů specifická hospitalizovanost pro zlomeninu kyčle v r. 2000 zhruba dvojnásobná v porovnání se stavem v r. 1981. Je tedy třeba uvažovat ještě o dalších příčinách uvedeného sekulárního trendu zvyšování incidence zlomenin kyčle. Logicky může být takovou příčinou měnící se styl života, zejména výživa a fyzická aktivita.Od toho se odvíjejí nefarmakologická opatření, zaměřená především na snížení rizika pádů a snížení důsledků pádů. Některá z nich jsou obecně doporučována nemocným s osteoporózou všech věkových kategorií. Především se klade důraz na výživu. Restrikce přívodu bílkovin v potravě navozuje snížení koncentrace IGF-I v séru a zhoršení novotvorby kosti. Rovněž rychlé snížení tělesné hmotnosti je spojeno se zrychleným úbytkem kostní hmoty. Hmotnost pod 58 kg je považována za významné riziko zlomeniny kyčle (graf 3). Účinným opatřením je také suplementace vápníkem a vitaminem D. U starých lidí riziko zlomeniny proximálního femoru ovlivňuje především vitamin D, nikoli samotný vápník. Staří lidé s vyššími koncentracemi 25-hydroxyvitaminu D v séru mají vyšší svalovou sílu a méně padají. Naopak ženy se sníženou svalovou silou nevstanou ze židle bez dopomoci rukou (graf 3). Ve svalu byly identifikovány receptory pro vitamin D, a jedním z projevů hypovitaminózy D je zhoršení rovnováhy a zvýšení rizika pádů a s nimi spojených zlomenin. Ve dvojitě zaslepené studii u 122 starých žen s insuficiencí vitaminu D (průměrný věk 85,3 let) se ve skupině léčené tři měsíce vitaminem D (800 IU/den) významně zlepšila funkce svalů a riziko pádů se snížilo o 49 % (p < 0,01).6 V naší geografické oblasti svědčí koncentrace 25-hydroxyvitaminu D nižší než 25 nmol/l, naměřené v séru většiny starších lidí v zimních a jarních měsících, o kritickém nedostatku vitaminu D. Následkem této insuficience vitaminu D mohou být až klinické projevy osteomalacie. Běžně zjišťované koncentrace, které jsou evidentně v pásmu deficience vitaminu D (25–50 nmol/l)4 chybně považujeme za »normální«.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2003, strana 43
Zdroj: