Při výživě kriticky nemocných musíme myslet daleko dopředu

V polovině června proběhlo sympozium zaměřené na problematiku výživy v intenzivní péči. Toto setkání podpořila společnost Nutricia. Hlavním zahraničním hostem zde byl Arthur van Zanten z Gelderse Vallei Hospital v Nizozemsku. Ten bezesporu patří mezi odborníky, kteří v oblasti nutrice kriticky nemocných udávají směr. Mimo jiné je spoluautorem několika doporučených postupů. Medical Tribune jej při této příležitosti požádala o rozhovor.

• Na nutriční potřeby kriticky nemocných v poslední době převažuje dynamický pohled – není již pochyb o tom, že nároky pacientů na výživu se významně mění v čase. Mohl byste popsat hlavní principy individualizace nutriční terapie v jednotlivých fázích onemocnění?

V rámci Evropské společnosti intenzivní medicíny jsme vytvořili guidelines, které mohou být pro kliniky dobrým vodítkem. V první řadě je pro nemocné na JIP klíčové začít co nejčasněji s enterální výživou. To je důležité pro udržení všech funkcí střeva včetně funkce imunologické a bariérové. Pro odložení enterální výživy je jen velmi málo důvodů, může jít například o obstrukci střeva nebo jeho ischémii. Tyto stavy ale v praxi nejsou příliš časté. U naprosté většiny nemocných, tedy u 90 až 95 procent pacientů, můžete s enterální nutricí začít bezprostředně po iniciální intervenci, respektive po resuscitaci. Podáte roztoky, případně vazopresory a je namístě myslet na enterální výživu. To je rozdíl oproti parenterální výživě, tu posunout můžeme, a dokonce bychom ji posunout měli. Existuje řada prací, které ukazují, že parenterální výživa v úvodní fázi nemocným nejen neprospívá, ale poškozuje je. V recentních doporučeních ESPEN z letošního roku se říká, že bychom se suplementární parenterální výživou měli čekat do čtvrtého až sedmého dne.

• Jak razantně s enterální nutricí postupovat?

Velmi pozvolně. Víme, že deficit proteinů a energie je jednoznačně spojen s horším výsledkem. Snaha o vyrovnání tohoto deficitu příliš časně ale nemocnému nepomůže. Pacienti v iniciační fázi po inzultu jsou výrazně kataboličtí. Produkují velké množství endogenní energie. Zastavuje se syntéza proteinů, vytváří se účinná anabolická rezistence, organismus se snaží maximálně zkatabolizovat bílkoviny, sval se velmi rychle spotřebovává. V prvních dnech nemáme příliš možností, jak do této do značné míry obranné reakce organismu vstoupit. Přílišný přísun energie v tuto chvíli škodí – hrozí pak mimo jiné hyperglykémie, přetížení substráty či negativní ovlivnění autofagie. Proto i v doporučených postupech říkáme, že kalorický příjem by měl růst v prvních třech, čtyřech dnech jen pomalu, ani časný přísun vysokého množství proteinů není dobrý.

• Pak nastává v nutriční strategii zlom?

Po úvodním období je vysoké množství proteinů nepostradatelné, jinak se nepřiblížíme k vyrovnání katabolické dysbalance. Kriticky nemocní s multiorgánovým selháním mohou ztrácet za den až jeden kilogram svalové tkáně a tomu musíme bránit. V guidelines tedy říkáme, že během prvních tří až čtyř dnů přísun bílkovin postupně zvyšujeme na požadovanou hodnotu. První tři dny postupujeme opatrně, po čtvrtém dni už bychom se měli dostat na plnou dávku. Ta je vyšší, než je norma u zdravého člověka. Zatímco za fyziologických podmínek by měl být přísun bílkovin 0,7 až 0,8 g na kg tělesné hmotnosti a den, u našich pacientů je to minimálně 1,3 g/kg/den, u většiny z nich pak podstatně více.

• Kolik bílkovin nemocní ale skutečně dostávají? Jak velký je rozpor mezi hodnotami uváděnými v guidelines a reálnou praxí?

Určitě velký. Z dat monitorujících reálnou klinickou praxi víme, že běžně je příjem bílkovin u nemocných na JIP mnohem nižší, než by měl být, kolem 0,7 g/kg/den. Mají na tom podíl i skryté ztráty. Pokud si stanovíme nějaký nutriční cíl a podle dokumentace jej dosahujeme, reálný příjem je v praxi vždy nižší, tak o dvacet procent. Při běžném provozu na JIP dochází k celé řadě přerušení přísunu výživy a byť jde o krátké intervaly, jejich negativní dopad se sčítá, aniž by tomu někdo věnoval pozornost.

• Jak tomu čelíte vy na vašem pracovišti?

Troufám si tvrdit, že na naší JIP se nám rozpor mezi doporučeným přísunem proteinů a realitou daří minimalizovat. Máme poměrně sofistikovaný elektronický systém, kterým monitorujeme a denně vyhodnocujeme celou řadu parametrů výživy, množství bílkovin je jen jedním z nich. I při této pečlivé monitoraci si naše cíle dáváme o něco výše. To platí především pro bílkoviny. Když po prvních dnech nemocný nedostane dostatek proteinů, ztráta svalové hmoty se prohloubí a kvalita života a schopnost normálně fungovat bude snížena, někdy už natrvalo. Dlouhodobé konsekvence pobytu na JIP jsou stále důležitější. Výrazně se nám podařilo snížit mortalitu. Před deseti, patnácti lety byla mortalita na sepsi v Nizozemsku kolem padesáti procent, nyní je to pod dvacet procent. Máme stále více dat popisujících, jak naši nemocní dopadají v řádu měsíců a let. K tomu, abychom mohli být spokojeni, už nestačí, že pacient přežil a nám se jej podařilo z JIP přeložit na standardní oddělení. Naším cílem už není pouze to, aby pacient přežil, ale aby se vrátil ke svému předchozímu životu s dobrou kvalitou. Máme více přeživších, ale máme také více obětí našich chyb a nedůslednosti. Obrovská část pacientů trpí po propuštění z nemocnice svalovou slabostí, ujdou jen několik desítek metrů, nemohou žít ve svém domácím prostředí. Věřím, že optimální nutrice během pobytu na JIP to může do značné míry změnit. O dlouhodobých dopadech deficitu proteinů nám hodně říká tzv. Minnesotský experiment hladovění (viz rámeček), který v jedné ze svých posledních prací zmiňoval můj přítel Paul Wischmeyer. Studie proběhla na sklonku 2. světové války na 36 zdravých mužích a prokázala, že následky hladovění s nedostatkem bílkovin se nedaří dorovnat ani po letech nutričně bohaté stravy. Zde šlo o mladé zdravé dobrovolníky a trvalo roky, než se zotavili. U našich křehkých starých nemocných je to ještě mnohem horší, i proto, že u seniorů se více uplatňuje anabolická rezistence – potřebují proto více proteinů pro obnovení tvorby svalů.

• Nutriční terapie ale není jen v rukách intenzivistů…

Ano, to zdaleka není. Jedním z kritických okamžiků je přeložení nemocného z JIP na standardní oddělení – v tuto chvíli se obvykle příjem energie, a hlavně proteinů, propadá. Je ale jen málo studií, které tento problém nějak podchycují. Víme však, že pokud po překladu na standardní oddělení vyjmeme gastrickou sondu, přísun energie i proteinů skokově klesá. U velké části nemocných k tomuto kroku dochází příliš brzy. Děláme nyní ve spolupráci se společností Nutricia prospektivní studii, ve které měříme reálný příjem nemocných propuštěných z JIP. Dalším krokem je sledování nutričních parametrů u těchto nemocných v dlouhodobém horizontu. Nevíme přesně, jaký má být příjem proteinů po opuštění JIP, taková data chybějí, ale podle všeho to musí být podstatně více než 1,3 g/kg/den, pravděpodobně mezi 2 až 2,5 g/kg/den. Samotná výživa přitom nestačí, je třeba, aby byla doprovázena alespoň minimální fyzickou aktivitou – a to také co nejčasněji. I proto je nutné co nejvíce omezit sedaci, a pokud to stav nemocného dovolí, mobilizovat jej alespoň do křesla. Jakékoli cvičení, které pacient toleruje, je vítáno. Klíčem k dobrému výsledku je tedy nutrice s vysokým obsahem proteinů kombinovaná s fyzickou aktivitou.

• Při řešení proteinové dysbalance na JIP je ale často zmiňovaným problémem nebezpečí overfeedingu, respektive přetížení pacienta přílišnou energetickou náloží. Zvláště na začátku snadno vznikne situace, kdy pacient dostává proteinů málo a energie příliš…

Ano, to souvisí s podílem proteinů v běžně používaných přípravcích enterální výživy – ten je příliš nízký. Pokud chcete přísun proteinů zvýšit tím, že takového přípravku podáte více, nemocného začnete ohrožovat overfeedingem, Místo 1 500 ml výživy za den musíte dát 3 000 ml a dodáváte příliš mnoho kalorií. S běžnými přípravky je tedy v praxi obtížné, ne‑li nemožné, potřebné množství proteinů dodat. Zvláště v úvodní fázi potřebujeme přípravek, který má relativně malý obsah energie a přitom velmi vysoký podíl bílkovin – minimálně 30 procent energie by mělo připadat na bílkoviny. Na tento koncept se zaměřila studie PROTILL. Při ní jsme na několika JIP napříč Evropou hodnotili standardní přípravky pro enterální výživu s vysokým obsahem bílkovin oproti novému produktu, který lépe odpovídá našim klinickým potřebám, respektive má vysoký podíl bílkovin při relativně malém obsahu kalorií. Testování bylo dvojitě zaslepené. Pátý den pobytu na JIP byl příjem bílkovin při novém přípravku Nutrison Protein Intense 1,5 g/kg/den, zatímco při standardním postupu to bylo 0,75 g/kg/den. Lze tak dodat dostatek proteinů bez rizika overfeedingu. Jistě, mohli bychom použít přímou substituci bílkovin, ale to je náročné finančně a je to spojeno s dalším zatížením personálu, potenciální kontaminací a také nutností dalšího podání tekutin. Pro některé nemocné může být další litr navíc problém. Důležité je, že tento nový produkt je založen na intaktních proteinech. Jiné vysokobílkovinové přípravky obsahují proteiny hydrolyzované. Nejsou přitom data, podle kterých by z takové úpravy nemocní profitovali, naopak. Přípravky s hydrolyzovanými bílkovinami mají vyšší osmolalitu, což může vést k průjmům a gastrické retenci. Při využití intaktních proteinů potřebujete menší objem. Budoucnost je tedy v podávání intaktních proteinů v pečlivě zvoleném poměru s dodávanou energií – s jejich podáním je nutné začít brzy, postupně dávku zvyšovat a důsledně usilovat o udržení cílové dávky. S vysokým přísunem bílkovin nesmíme přestat při propuštění z JIP. Nestačí podávat optimální výživu jen během týdne, kdy je pacient na lůžku intenzivní péče.

Zdroj: MT