Příklady z praxe
Na symposiu nechyběly ani příklady praktických zkušeností s léčbou vybraných diabetiků. Jak přistupovat k pacientovi, kterému byl ve 38 letech nově diagnostikován diabetes, demonstroval na kasuistice ze své ambulance prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z Diabetologického centra I. interní kliniky LF UK a FN v Plzni. MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D., z Diabetologického centra II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně poté přiblížil průběh terapie u náhodně diagnostikovaného, původně asymptomatického pacienta. Díky dobrým metabolickým parametrům byl nemocný zpočátku pouze na dietě, nicméně kvůli nedodržování režimových opatření se jeho stav zhoršil natolik, že vyžadoval intenzifikovanou inzulinovou terapii.
Kasuistika
Kasuistika popisovala případ 48letého muže, u něhož byl diabetes diagnostikován v roce 2004 zcela náhodně při předoperačním vyšetření. Pacient měl diabetes 2. typu v rodinné anamnéze, jinak byl do roku 2004 zcela zdráv až na přítomnou obezitu (BMI 31,2). Jednalo se o zaneprázdněného manažera. Po stanovení diagnózy diabetu (C‑peptid 3 ng/ml, glykémie nalačno 7,6 mmol/l, HbA1c 4,3 %) byl nemocný vzat do evidence diabetologické ambulance, kompletně edukován a byl mu doporučen dietní a pohybový režim. Krevní tlak, lipidogram i ostatní laboratorní parametry byly v normě, vyšetření zaměřená na odhalení komplikací diabetu byla negativní. Další průběh léčby vypadl tak, že se pacient dostavil dvakrát na ambulantní kontrolu po třech měsících, při kterých byl zcela asymptomatický, bez potíží, glykémii nalačno měl 4,9 mmol/l, postprandiální glykémie byla 7,2 mmol/l, HbA1c 4,0 a 4,4 procenta. Zredukoval hmotnost (BMI 28,6), přičemž všechny ostatní běžně sledované parametry měl v normě.
Na další kontrolu se objednal telefonicky až v květnu 2008 (tedy za 3,5 roku). Tehdy si již stěžoval na únavu, nevýkonnost, polyurii, polydipsii, váhový úbytek po přechodném zvýšení hmotnosti a na zhoršení zraku (mlhavé vidění). Omlouval se, že všechna opatření dodržoval a z pracovních důvodů se domluvil s praktickým lékařem, že může byt sledován u něj, pokud je jen na dietě. Praktického lékaře však také nenavštívil.
Z laboratorního vyšetření byly patrné následující hodnoty: glykémie nalačno 19,2 mmol/l, HbA1c 10,3 %, C‑peptid 0,9 ng/ml, anti‑GAD a anti‑IA2 negativní. Za hospitalizace byl proto převeden na intenzifikovanou inzulinovou terapii (H‑R 8‑8‑8 j a H‑N 20 j na noc), a protože žádal dimisi již šestý den, byl s touto terapií (při které měl uspokojivé glykemické profily) také propuštěn do domácího ošetřování s tím, že další úprava léčby proběhne už ambulantně. Při další kontrole za týden měl i nadále uspokojivé glykemické profily, v terapii přidán metformin (postupně až dvakrát 1 000 mg) a za tři měsíce mu byla snížena dávka inzulinu (H‑R 4‑6‑6 j a H‑N 14 j). V té době (srpen 2008) měl HbA1c 5,2 %, BMI 27,5 a vymizela veškerá symptomatologie, včetně očních příznaků.
Pacient byl reedukován v základních terapeutických opatřeních. V dalším průběhu při návratu plně do své práce se u něj opakovaně objevovaly problémy (hypoglykémie se vyskytovaly zejména v průběhu dne kvůli špatnému stravovacímu režimu, ale také v noci), pacient požadoval zredukovat inzulinovou terapii, i když příčinou byla evidentně nepravidelnost v dietě (přibral, BMI 30,2).
Pacientovi byl ponechán jen metformin a inzulin Lantus na noc. Ten byl postupně titrován (na lačnou glykémii 5–6 mmol/l) až na 22 jednotek, přitom při plném pracovním zatížení byl nemocný bez hypoglykemií (HbA1c za dva měsíce v prosinci 2008 byl 5,6 % a BMI 29,2). S ohledem na to, že příčinou byla ne zcela optimální kompenzace (podle selfmonitoringu zvýšené PPG), a také na anamnézu hypoglykémií byla terapie rozšířena o podání sitagliptinu (Januvia 100 mg 1×1).
V březnu 2009 pak došlo ke zlepšení glykémií podle selfmonitoringu (FPG i PPG), pacient byl zcela asymptomatický, spokojený a bez hypoglykémií (HbA1c 4,4 %, BMI 28,9). Dále začal užívat beze změny dávky metformin a sitagliptin ve fixní kombinaci (jako Janumet) a inzulin Lantus ve stejné dávce.
Poslední kontrola byla v říjnu 2009. Pacient měl nadále uspokojivé lačné i postprandiální glykémie bez přítomnosti hypoglykémií (HbA1c 4,5 % a BMI 28,5
Zdroj: Medical Tribune