Přeskočit na obsah

Příloha - Pokroky v léčbě virové hepatitidy C. Nobelova cena a hepatitida C

Udělení Nobelovy ceny v říjnu 2020 třem osobnostem, které stály u objevu viru hepatitidy C (Harvey J. Alter a Michal Houghton) a podrobného poznání jeho životního cyklu v jaterní buňce (Charles M. Rice), vedlo nepochybně většinu z nás, specialistů, kteří se věnujeme tomuto onemocnění většinu svého profesního života, k alespoň krátkému ohlédnutí do minulosti. Historie hepatitidy C je totiž krásnou ukázkou toho, jak jedno onemocnění dokázalo posunout během 30 let kupředu jeden celý obor. A především je ukázkou toho, jak dramatické změny v účinnosti a bezpečnosti nově dostupných léků můžou zcela převrátit myšlení a chování celé jedné generace lékařů.


Identifikace viru hepatitidy C (HCV) byla zveřejněna 21. 4. 1989 v časopise Science. Historie hepatitidy C sahá nicméně až do druhé poloviny 70. let minulého století, kdy bylo jasné, že kromě hepatitidy A a hepatitidy B existuje i třetí typ onemocnění, které se právě až do roku 1989 označovalo jako non‑A, non‑B hepatitida. V polovině 90. let vypadala diagnostika virové hepatitidy C z dnešního pohledu komicky. Vědomí, že jsme tenkrát stanovovali diagnózu pouze na základě pozitivního průkazu anti‑HCV a zvýšení sérové aktivity ALT, ve mně dnes budí děsivé pocity.

Zřejmě první česká práce věnující se terapii chronické HCV infekce pochází z Kliniky infekčních nemocí FN Brno vedené tehdy profesorem Pavlem Ježkem. Soubor nemocných byl tvořen 42 osobami, diagnóza HCV infekce byla stanovena u 29 nemocných na základě průkazu reaktivity anti‑HCV metodami EIA 3. generace a pozitivity sérové HCV RNA kvalitativní polymerázovou řetězovou reakcí. Léčba byla vedena monoterapií interferonem alfa‑2b v dávce 3 MU třikrát týdně podávaným subkutánně. Dlouhodobé odpovědi bylo dosaženo u asi jedné třetiny léčených pacientů, nicméně pouze u necelých deseti procent osob došlo k vymizení sérové HCV RNA. Dnes bychom řekli, že pouze těchto deset procent osob dosáhlo vyléčení HCV infekce. Já osobně jsem měl to štěstí, že jsem na svém tehdejším pracovišti byl součásti hepatologické skupiny, která v roce 1998 jako první v ČR vyzkoušela kombinaci interferonu alfa a ribavirinu. Vymizení sérové HCV RNA jsme pozorovali u tří pětin pacientů.

Koncem 90. let se diskutovaly různé postupy ovlivňující kinetiku poklesu virové replikace v průběhu léčby. Jednou z diskutovaných možností byla dvoufázová léčba interferonem alfa, kdy v první fázi byl aplikován ve vysoké dávce denně, druhá fáze spočívala v obvyklém intermitentním dávkování interferonu alfa po různě dlouhou dobu. Dvoufázovou léčbu jsme na I. interní klinice vyzkoušeli u souboru 20 osob, nicméně ani tato modifikace léčebného schématu nevedla k navýšení účinnosti. Setrvalé virologické odpovědi bylo tímto postupem dosaženo pouze u deseti procent pacientů.

Počátek nového tisíciletí znamenal druhou výraznou změnu (po zavedení ribavirinu kolem roku 1996) ve standardní terapii chronické HCV infekce. Tou změnou byl nástup pegylovaného interferonu. Pegylovaný interferon byla odlišná léková forma konvenčního rekombinantního interferonu, která byla vytvořena vazbou vlastní molekuly interferonu a polyethylenglykolu. Zavedení pegylovaného interferonu do standardních postupů léčby chronické HCV infekce zahájilo období, kdy se velmi intenzivně hledaly předpovědní faktory, které by s velkou přesností umožnily definovat osoby s vysokou/nízkou pravděpodobností dosažení SVR.

Nad interferonovými režimy se však kolem roku 2010 začala zatahovat mračna. Po roce 2005 se začaly objevovat práce věnující se životnímu cyklu HCV v hepatocytech, postupně byly identifikovány tři klíčové enzymy replikačního cyklu viru. Popis primární struktury enzymů byl předpokladem vývoje nízkomolekulárních látek, které se začaly označovat jako inhibitory těchto klíčových enzymů. První generace přímo působících virostatik bylo nutné kombinovat v terapii s pegylovaným interferonem a ribavirinem. Novější generace virostatik pak současné podání těchto látek vyvolávajících velké množství nežádoucích účinků nevyžadují.


Účinnost léčby přesahuje 97 procent

Moderní léčba hepatitidy C spočívá v podávání kombinací minimálně dvou přímo působících virostatik, přičemž se jedná o tzv. fixní kombinace, kdy obě (v jednom případě tři) virostatika jsou součástí jediné tablety. Léčba trvá 8 nebo 12 týdnů, její účinnost měřená trvalým vymizením sérové HCV RNA přesahuje 97 procent (!!) a je potřeba zdůraznit, že nežádoucí účinky těchto kombinací jsou dle registračních studií zcela srovnatelné s placebem. Nezanedbatelnou výhodou většiny dnes používaných léčebných režimů je jejich tzv. pangenotypová účinnost s tím, že koncentrace sérové HCV RNA nemá na výsledný účinek léčby prakticky žádný vliv. Pojem pangenotypová účinnost označuje skutečnost, že daný režim je účinný u všech genotypů HCV. Tento obrovský pokrok vedl k naprosté změně našeho pohledu na nemocné s HCV infekcí. Kombinace přímo působících virostatik nám umožnily léčit osoby, které byly považovány za kontraindikované k léčbě založené na podání pegylovaného interferonu, tj. především nemocné s pokročilou jaterní cirhózou. Ukázalo se, že virostatika jsou účinná jak u pacientů před transplantací jater, tak po ní. Postupem času tak byli léčeni a ve velké většině případů i vyléčeni pacienti s nejpokročilejší jaterní cirhózou při chronické HCV infekci. Dnes, po přibližně deseti letech od zavedení virostatik do rutinní léčby, se proto s podobně pokročilými případy setkáváme velmi vzácně. Léčba HCV infekce se proto posunula k méně pokročilým stadiím jaterního postižení a my vlastně touto „časnou“ léčbou bráníme progresi onemocnění do pokročilejších stadií. Jde však pouze o jeden z mnoha pozitivních efektů úspěšné protivirové léčby. Osoby úspěšně vyléčené mají významně nižší úmrtnost z jaterních i nejaterních příčin ve srovnání s populací neléčenou, vyléčení cirhotici mají až o 71 procent nižší riziko rozvoje primárního karcinomu jater a nezanedbatelný je i přínos epidemiologický – vyléčená osoba nepředstavuje žádné riziko šíření HCV v populaci.

Všechny tyto zmíněné pozitivní momenty vedou k tomu, že v posledních letech se neřeší ani tak účinnost léčby, otázky předpovědi efektu léčby, nežádoucí účinky a podobně, ale dominantním tématem, kterému se věnujeme i v ČR, jsou snahy o dosažení eliminace HCV do roku 2030. Tento smělý cíl definovala v roce 2015 WHO a předpokladem jeho naplnění je především kombinace navýšení počtu diagnostikovaných osob s HCV infekcí v populaci a bezprostřední zahájení jejich léčby.


Vývoj kolem HCV – zázrak který jsme mohli sledovat

Osobně považuji takto rychlý běh událostí za zázrak. Období od objevu viru až po úvahy o jeho eliminaci trvalo v případě HCV méně než třicet let! Myslím, že jen málokterý lékař má to štěstí, že něco podobného během svého profesionálního života zažije. Nobelova cena za medicínu v roce 2020 proto nepochybně zcela odpovídá ušlechtilému záměru Alfreda Bernharda Nobela a v případě objevitelů viru hepatitidy C je ve správných rukou.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Pardubice mají nový pavilon psychiatrie

23. 11. 2021

Nový pavilon psychiatrie přináší důstojné prostředí pro léčbu duševních onemocnění a větší kapacitu. V Pardubické nemocnici byl po dvou letech…

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…