Přínos cholangioskopie v diagnostice a léčbě onemocnění biliárního ústrojí

SOUHRN

Cholangioskopie se řadí mezi specializované endoskopické metody umožňující přímé zobrazení biliárního ústrojí. S technologickým pokrokem se cholangioskopie stala důležitou endoskopickou metodou v diagnostice a léčbě obtížné či komplikované biliární litiázy a významnou vyšetřovací modalitou v hodnocení biliárních striktur nejasné etiologie. Postupné technické zdokonalování cholangioskopických přístrojů zejména v oblasti optického systému a ovládacího systému přispělo k rozšíření jejich klinického využití. V článku shrnujeme základní principy cholangioskopie, její použití a efektivitu v klinické praxi včetně výskytu komplikací.

Klíčová slova: cholangioskopie · SpyGlass · intraduktální litotrypse · indeterminované biliární stenózy

SUMMARY

Cholangioscopy is one of the specialized endoscopic methods, enabling direct visualization of the biliary system. With technological progress, cholangioscopy has become an important endoscopic method in the diagnosis and treatment of difficult or complicated biliary lithiasis and significant investigative modality in the evaluation of indeterminate biliary strictures. Technical improvement of cholangioscopic devices, especially in the field of optical system and controlling system, contributed to the expansion of their clinical use. This article summarizes the basic principles of cholangioscopy, its use and effectiveness in clinical practice, including the occurrence of complications.

Key words: cholangioscopy · SpyGlass · intraductal lithotripsy · indeterminate biliary strictures

Úvod

Cholangioskopie se řadí mezi specializované endoskopické metody umožňující přímou vizualizaci biliárního ústrojí. Uplatňuje se jak v diagnostice, tak i v terapii onemocnění žlučových cest. Cholangioskopie vznikla původně jako intraoperativní vyšetřovací metoda využívaná k vyloučení biliární litiázy. Posléze se často uplatňovala jako doplňková endoskopická technika během perkutánní transhepatální cholangiografie k diagnostice a terapii biliárních striktur a litiázy.¹ Díky technickému pokroku je v současnosti cholangioskopie nejčastěji využívaným perorálním přístupem v diagnostice a léčbě obtížné či komplikované biliární litiázy a k hodnocení biliárních striktur nejasné etiologie. Pro perorální provedení cholangioskopie jsou k dispozici tři endoskopické platformy: cholangioskopie prováděná dvěma endoskopisty („mother‑baby“ cholangioskopie), cholangioskopie prováděná jedním endoskopistou (SpyGlass) a pří má perorální cholangioskopie ultratenkým endoskopem (DPOC – direct peroral cholangioscopy).²

„Mother‑baby“ cholangioskopie

Skládá se z duodenoskopu („matka“) a cholangioskopu („dítě“). Cholangioskop („dcera“) o průměru 3,1 mm je zaváděn pracovním kanálem většího duodenoskopu („matka“) do žlučových cest.³ Toto uspořádání vyžaduje ovládání dvěma endoskopisty; jeden řídí „mateřský“ duodenoskop a druhý ovládá specializovaný cholangioskop. Cholangioskop má vlastní pracovní kanál o průměru 1,2 mm umožňující zavádění endoskopického akcesoria. Mezi výhody „mother‑baby“ cholangioskopie patří možnost ohybu distálního konce v jedné rovině a velmi kvalitní endoskopické zobrazení včetně možnosti elektronické chromoendoskopie. Cholangioskop může být zaváděn pří mo nebo po vodiči a je možné jej použít opakovaně. Nicméně, jeho použití není všeobecně rozšířeno vzhledem k limitacím, jimiž jsou u této metody vyšší provozní náklady, fragilita cholangioskopu, omezený oplach optiky s horší vizualizací a nutná přítomnost dvou kvalifikovaných endoskopistů k provádění tohoto výkonu.⁴

Cholangioskopie prováděná jedním endoskopistou (SpyGlass)

Tato metoda byla navržena tak, aby odstranila některá omezení platformy „mother‑baby“ cholangioskopie. Cholangioskop je podobně jako u předcházejícího systému zaváděn pracovním kanálem terapeutického duodenoskopu přímo nebo pomocí vodiče. Ovládací rukojeť SpyGlass cholangioskopu je připevněna pod hlavicí duodenoskopu a umožňuje provádějícímu endoskopistovi ovládání konce cholangioskopu ve dvou rovinách (obr. 1). Mezi výhody SpyGlass cholangioskopie patří možnost ovládání jedním endoskopistou, schopnost provádět nepřetržité oplachování optiky s lepší vizualizací a pohyblivost hrotu cholangioskopu ve dvou rovinách.⁵ Přesto však původní SpyGlass s vláknovou optikou měl některá omezení související s omezenou kvalitou obrazu a zorného pole, malým terapeutickým kanálem a komplikovaným nastavením. Ve světle těchto nedostatků byl následně představen vylepšený digitální systém přímé vizualizace SpyGlass DS (digital system).⁶ Mezi výhody digitální cholangioskopie patří vysoká kvalita digitálního obrazu, jasnější světelný zdroj, širší zorné pole, vylepšené ovládání konce cholangioskopu a snadnější technické nastavení.

Přímá perorální cholangioskopie ultratenkým endoskopem (DPOC)

Jedná se o metodu zobrazení žlučových cest pomocí ultratenkého endoskopu přímo zavedeného do biliárního systému během standardní horní endoskopie. Před provedením DPOC je nutná velká sfinkterotomie, která umožní hladký průnik endoskopu do žlučovodů.⁷ Průměr ultratenkých endoskopů se pohybuje v rozmezí 4,9–5,9 mm s pracovním kanálem o průměru 2,2 mm.⁸ Výhodu DPOC je lepší kvalita endoskopického obrazu ve srovnání s jinými systémy, dostupnost elektronické chromoendoskopie, větší terapeutický kanál a skutečnost, že není potřebná specializovaná cholangioskopická platforma. Jeho širšímu použití ovšem brání technická náročnost provedení. Mezi faktory limitující použití DPOC patří snadná tvorba kličky endoskopu v žaludku, obtížná biliární kanylace a nestabilita endoskopu ve žlučovodu.⁹ Relativně větší průměr DPOC v porovnání s jinými platformami perorální cholangioskopie navíc omezuje jeho schopnost hodnotit menší žlučovody. Výkon obvykle vyžaduje kotvicí balonový katétr, pří padně převlečenou trubici (overtuba).¹⁰ Nevýhodou je rovněž nemožnost provést toto vyšetření během iniciální endoskopické retrográdní cholangioskopie (ERCP).

TECHNIKA PROVEDENÍ

Provedení perorální cholangioskopie předchází endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) s papilotomií, avšak u platformy „mother‑baby“ a SpyGlass je možné provedení obou endoskopických metod při jednom sezení. Výkon probíhá v analgosedaci nebo v celkové anestezii s orotracheální intubací. Před výkonem jsou podávána širokospektrá antibiotika v rámci prevence cholangitidy. V případě perkutánní cholangioskopie předchází samotnému vyšetření perkutánní transhepatální cholangiografie s biliární drenáží. Perkutánní biliární drenáž je ponechána na místě několik dnů s eventuální postupnou dilatací vytvořeného kanálu s cílem vytvoření zralého perkutánního vstupu pro cholangioskop.

INDIKACE

Cholangioskopie může být použita pro diagnostické nebo terapeutické účely (tab. 1). Mezi diagnostické indikace patří evaluace neurčitých (indeterminovaných) biliárních striktur (stenóz), dominantní stenóza u primární sklerozující cholangitidy a vizualizace rozsahu postižení cholangiokarcinomem.¹¹ Mezi terapeutické indikace cholangioskopie patří léčba obtížné choledocholitiázy a hepatikolitiázy pomocí intraduktální litotrypse, cílená selektivní kanylace intrahepatálních žlučovodů a paliativní terapie neresekovatelných biliárních malignit pomocí radiofrekvenční ablace nebo fotodynamické terapie.^12,13 Mezi méně časté terapeutické indikace patří léčba anastomotických stenóz po jaterní transplantaci,¹⁴ extrakce migrovaných biliárních stentů,¹⁵ drenáž žlučníku přes cystický kanál ve vybraných případech cholecystitidy,¹⁶ zhodnocení a léčba hemobilie.¹⁷ V případě selhání perorální cholangioskopie nebo nemožnosti jejího provedení je indikována perkutánní cholangioskopie. Tato metoda je často využívána u pacientů se změněnou gastrointestinální anatomií (Billroth II, Roux‑en‑Y) a u pacientů s těžko přístupnými intrahepatálními nebo velkými biliárními konkrementy většími než 1,5 cm.¹⁸ Mezi další indikace perkutánní cholangioskopie patří biopsie a mapování rozsahu hilového cholangiokarcinomu za účelem stanovení resekability nádoru.¹⁹ Intraoperativní cholangioskopie je indikována nejčastěji během otevřené nebo laparoskopické operace na žlučových cestách ke zhodnocení dostatečné clearance žlučových cest.²⁰

Cholangioskopie v indikaci obtížné choledocholitiázy a hepatikolitiázy

Ve více než 85 % případů lze úspěšně extrahovat biliární konkrementy pomocí ERCP se standardní sfinkterotomií a mechanickou litotrypsí s ev. plastovou biliární drenáží.²¹ Ve vybraných případech může být úspěšnost konvenčních technik při extrakci litiázy omezena. Mezi faktory, které limitují efektivitu ERCP v terapii biliární litiázy, patří konkrementy velikosti ≥ 15 mm (obr. 2), vícečetné nebo impaktované konkrementy, intrahepatická lokalizace, konkrementy s tvrdou konzistencí anebo atypickým tvarem. Dalšími limitujícími faktory jsou anatomické poměry, mezi něž patří stenóza žlučovodu pod konkrementem, nepravidelný tvar žlučovodu, nízce nasedající ductus cysticus anebo přítomnost periampulárního divertiklu.²² V těchto případech umožňuje přímá vizualizace pomocí perorální cholangioskopie přesné zaměření litiázy a terapii pomocí intraduktální litotrypse se sníženým rizikem iatrogenního poškození žlučovodů. Mezi techniky intraduktální litotrypse patří laserová litotrypse (LL) a elektrohydraulická litotrypse (EHL) (obr. 3A, B). Úspěšnost intraduktální litotrypse pomocí perorální cholangioskopie v léčbě obtížné extrahepatální litiázy se pohybuje v rozmezí 71–100 %.²³ Faktory, které snižují úspěch cholangioskopie v léčbě extrahepatální litiázy, jsou chirurgicky pozměněné anatomické poměry biliárního stromu, striktury žlučovodů či impaktované konkrementy. Efektivita intraduktální litotrypse v léčbě intrahepatální litiázy je nižší a pohybuje se okolo 64 % s mírou recidivy ve 21 % případů.²⁴ Limitujícím faktorem je obtížná dosažitelnost konkrementu kvůli pří tomným stenózám žlučového stromu či nižšímu kalibru periferních žlučovodů. Perkutánní cholangioskopie v léčbě intrahepatální litiázy dosahuje efektivity 80–89 %, nicméně je spojena s vysokou mírou recidivy ve 35–50 % případů, pravděpodobně z důvodu preexistujících striktur v intrahepatálních žlučovodech.²⁵

Cholangioskopie v indikaci indeterminovaných stenóz žlučových cest

Indeterminovaná stenóza žlučových cest představuje stenózu nejasné etiologie s podezřením na maligní etiologii, u které nejsme schopni s pomocí jiných metod dosáhnout potvrzující diagnostiky (např. pomocí brush cytologie). Cholangioskopie umožňuje zhodnocení stenózy na základě přímé vizualizace a pomocí cíleného odběru biopsie. Endoskopický obraz podporující maligní etiologii stenózy zahrnuje nepravidelně dilatovaný a vinutý průběh cév v místě stenózy (obr. 4), intraduktální noduly, papilární a vilózní mukózní útvary a pří tomnost ulcerace.²⁶ Nicméně, i přímá vizualizace s biopsiemi má v diagnostice indeterminovaných stenóz určité limitace. Často je biopsie nekonkluzivní, zejména při duktálních stenózach na podkladě vnější komprese (např. chronická pankreatitida, karcinom pankreatu, karcinom žlučníku). Také při chronickém intraduktálním zánětlivém onemocnění, jakým je primární sklerozující cholangitida (PSC), nemusí nepravidelné vzorce biliární sliznice představovat malignitu. Přesnost vizuálního zhodnocení stenózy při perorální cholangioskopii vykazuje senzitivitu pohybující se v rozmezí 88–100 % a specificitu 77–92 %.²⁷ V případě cílených biopsií kolísala senzitivita v rozmezí 48–100 % a specificita mezi 55–100 %.²⁸ V jedné kohortové studii s perkutánní cholangioskopií u pacientů se známou maligní stenózou byla senzitiva pro detekci cholangiokarcinomu 60–100 %.²⁹ Odběry biopsie z okrajů stenózy v porovnání s biopsiemi z centra stenózy vykazovaly vyšší senzitivitu a specificitu kolísající v rozmezí 70–100 %. Samotné vizuální hodnocení vykazovalo senzitivitu pouze 61 %, ale v kombinaci s cílenou biopsií stoupala na 96 %. Negativní prediktivní hodnota vizuálního hodnocení byla 100 % po jednoročním sledování.

KOMPLIKACE CHOLANGIOSKOPIE

Celková míra nežádoucích účinků je vyšší u cholangioskopie než u samotného ERCP (7 % vs. 2,9 %).³⁰ Mezi velmi vzácné, ale nejzávažnější komplikace perorální cholangioskopie patří vzduchová embolie a perforace žlučovodu.³⁰ Přestože oba tyto nežádoucí účinky častěji provázejí přímou cholangioskopii s ultratenkým endoskopem (DPOC), vyskytují se v menší míře také u SpyGlass a „mother‑baby“ perorální cholangioskopie.³¹ Výskyt vzduchové embolie během perorální cholangioskopie je pravděpodobně spojen s intraduktální insuflací vzduchu kombinovanou s obstrukcí papilárního ústí žlučovodu cholangioskopem. Prevencí této komplikace je použití insuflace CO₂ do duodena, dostatečně velká papilosfinkterotomie a irigace vodou nebo fyziologickým roztokem do vyšetřovaného vývodu. Perforace žlučovodu je častěji spojena s terapeutickou cholangioskopií, zejména při intraduktální litotrypsi. Mezi další komplikace perorální cholangioskopie patří hemobilie, cholangitida a pankreatitida. Celkový výskyt komplikací je však nízký, multicentrická analýza provedená u 282 pacientů podstupujících perorální SpyGlass cholangioskopii prokázala výskyt pankreatitidy u 3,9 % z nich, cholangitidy u 1,4 %, hemobilie u 1,4 % a perforace u 0,7 % pacientů.³² U perkutánní cholangioskopie s litotrypsí je výskyt komplikací vyšší, nejčastěji se vyskytují infekční komplikace (8–35 %) a krvácení (1–6 %).³³

ZÁVĚR

Perorální cholangioskopie umožňuje významné zlepšení diagnostiky a léčby biliárních nemocí. Cholangioskopie s intraduktální litotrypsí je v současnosti již standardní léčebnou modalitou obtížné choledocholitiázy a hepatikolitiázy. Cholangioskopie kromě toho zvyšuje diagnostický přínos v hodnocení indeterminovaných stenóz biliárního ústrojí. Tato metoda léč by patří mezi expert‑dependentní výkony vyžadující zručnost a zkušenosti lékaře v oboru digestivní endoskopie. Vzhledem k vyššímu riziku komplikací je použití cholangioskopie rezervováno pro případy selhání standardních endoskopických metod (ERCP, EUS). Perkutánní cholangioskopie je obvykle vyhrazena pro perorálně nepřístupné intrahepatické léze. Širší použití cholangioskopie závisí na dalším technologickém pokroku, zejména v oblasti kvality endoskopického obrazu a jednoduchosti ovládacího systému.

Podpořeno granty MO 1012 a Progres Q28/LF1.

LITERATURA

1. Arya N, Nelles SE, Haber GB, et al. Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: a safe and effective therapy for difficult bile duct stones. Am J Gastroenterol 2004;99:2330–2334.

2. Ishida Y, Itoi T, Okabe Y. Types of Peroral Cholangioscopy: How to Choose the Most Suitable Type of Cholangioscopy. Curr Treat Options Gastroenterol 2016;14:210–219.

3. Franzini TA, Moura RN, de Moura EG. Advances in therapeutic cholangioscopy. Gastroenterol Res Pract 2016;2016:5249152.

4. Draganov PV, Lin T, Chauhan S, et al. Prospective evaluation of the clinical utility of ERCP‑guided cholangiopancreatoscopy with a new direct visualization system. Gastrointest Endosc 2011;73:971–979.

5. Judah JR, Draganov PV. The Use of SpyGlass Direct Visualization System in the Management of Pancreato Biliary Disease. In: Wu GY, Sridhar S. editors. Diagnostic and Therapeutic Procedures in Gastroenterology. Humana Press 2011:195–209.

6. Pereira P, Peixoto A, Andrade P, et al. Peroral cholangiopancreatoscopy with the SpyGlass® system: What do we know 10 years later. J Gastrointestin Liver Dis 2017;26:165–170.

7. Moon JH, Ko BM, Choi HJ, et al. Direct peroral cholangioscopy using an ultra‑slim upper endoscope for the treatment of retained bile duct stones. Am J Gastroenterol 2009;104:2729–33.

8. Komanduri S, Thosani N, Abu Dayyeh BK, et al. Cholangiopancreatoscopy. Gastrointest Endosc 2016;84:209–221.

9. Brauer BC, Chen YK, Shah RJ. Single‑step direct cholangioscopy by freehand intubation using standard endoscopes for diagnosis and therapy of biliary diseases. Am J Gastroenterol 2012;107:1030–1035.

10. Vítek, P, Urban O, Hucl T, et al. Cholangiopankreatoskopie – doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP. Gastroent Hepatol 2018;72:199–204.

11. Shah RJ, Langer DA, Antillon MR, et al. Cholangioscopy and cholangioscopic forceps biopsy in patients with indeterminate pancreaticobiliary pathology. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:219–225.

12. Yasuda I, Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc 2013;25:376–385.

13. Roque J, Ho SH, Reddy N, et al. Endoscopic ablation therapy for biliopancreatic malignancies. Clin Endosc 2015;48:15–19.

14. Špičák J, Urban O, et al. Novinky v digestivní endoskopii. Praha: Grada Publishing, 2015.

15. Sejpal DV, Vamadevan AS, Trindade AJ. Removal of an embedded, migrated plastic biliary stent with the use of cholangioscopy. Gastrointest Endosc 2015;81:1482–1483.

16. Tyberg A, Zerbo S, Kahaleh M, et al. Digital cholangioscopy‑assisted gallbladder drainage: Seeing is accessing. Endoscopy 2015;47:E417.

17. Komaki Y, Kanmura S, Funakawa K, et al. A case of hereditary hemorrhagic telangiectasia with repeated hemobilia arrested by argon plasma coagulation under direct peroral cholangioscopy. Gastrointest Endosc 2014;80:528–529.

18. Lee JH, Kim HW, Kang DH, et al. Usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for removal of difficult common bile duct stones. Clin Endosc 2013;46:65–70.

19. Tamada K, Yasuda Y, Nagai H, et al. Limitation of cholangiography in assessing longitudinal spread of extrahepatic bile duct carcinoma to the hepatic side. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:691–698.

20. Rios GA, Adams DB. Does intraoperative electrohydraulic lithotripsy improve outcome in the surgical management of chronic pancreatitis? Am Surg 2001;67:533–537;discussion 537–538.

21. Carr‑Locke DL. Therapeutic role of ERCP in the management of suspected common bile duct stones. Gastrointest Endosc 2002;56:S170–174.

22. Yasuda I, Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc 2013;25:376–385.

23. Tsuyuguchi T, Sakai Y, Sugiyama H, et al. Long‑term follow‑up after per‑oral cholangioscopy‑directed lithotripsy in patients with difficult bile duct stones, including Mirizzi syndrome: an analysis of risk factors predicting stone recurrence. Surg Endosc 2011;25:2179–785.

24. Okugawa T, Tsuyuguchi T, Sudhamshu KC, et al. Peroral cholangioscopic treatment of hepatolithiasis: Long‑term results. Gastrointest Endosc 2002;56:366–371.

25. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long‑term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc 2001;53:318–323.

26. Woo YS, Lee JK, Oh SH, et al. Role of SpyGlass per‑oral cholangioscopy in the evaluation of indeterminate biliary lesions. Dig Dis Sci 2014;59:2565–2570.

27. Hartman DJ, Slivka A, Giusto DA, et al. Tissue yield and diagnostic efficacy of fluoroscopic and cholangioscopic techniques to assess indeterminate biliary strictures. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1042–1046.

28. Alameel T, Bain V, Sandha G. Clinical application of a single‑operator direct visualization system improves the diagnostic and therapeutic yield of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Can J Gastroenterol 2013;27:15–19.

29. Tamada K, Kurihara K, Tomiyama T, et al. How many biopsies should be performed during percutaneous transhepatic cholangioscopy to diagnose biliary tract cancer? Gastrointest Endosc 1999;50:653–658.

30. Sethi A, Chen YK, Austin GL, et al. ERCP with cholangiopancreatoscopy may be associated with higher rates of complications than ERCP alone: a single‑center experience. Gastrointest Endosc 2011;73:251–256.

31. Efthymiou M, Raftopoulos S, Antonio Chirinos J, et al. Air embolism complicated by left hemiparesis after direct cholangioscopy with an intraductal balloon anchoring system. Gastrointest Endosc 2012;75:221–223.

32. Adler DG, Cox K, Milliken M, et al. A large multicenter analysis of adverse events associated with single operator cholangiopancreatoscopy. Minerva Gastroenterol Dietol 2015;61:179–184.

33. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long‑term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc 2001;53:318–323.

Zdroj: MT