Přínos léčby aliskirenem u diabetiků v České republice

Úvod

Léčba hypertenze je jedním z nejdůležitějších opatření v léčbě diabetu. Nejvýznamnější studie v léčbě diabetu 2. typu – UKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective Study) – prokázala dokonce, že korekce vyššího krevního tlaku je důležitější než korekce hyperglykémie.1 Léčba hypertenze má u diabetiků 2. typu výrazný účinek na mikrovaskulární komplikace a většinu komplikací makrovaskulárních. Až dvě třetiny diabetiků je ale třeba léčit dvojkombinací a vícekombinací antihypertenziv. Dnes je významné, že krevní tlak snižuje i celá řada moderních antidiabetik (inkretinová analoga, gliptiny či thiazolidindiony2). U diabetiků využíváme k léčbě hypertenze všechny základní třídy

antihypertenziv (diuretika, beta‑blokátory, blokátory kalciového kanálu, inhibitory ACE, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II), málokdy bohužel vystačíme s monoterapií. Léčba antihypertenzivy však může mít významný účinek i na komplikace diabetu nezávisle na snížení tlaku.

Diabetická nefropatie a antihypertenzní léčba

Léčba antihypertenzivy je u diabetiků širším pojmem než léčba hypertenze, zejména s ohledem na diabetickou nefropatii a mikroalbuminurii. Je nepochybně třeba odlišit antiproteinurický a antihypertenzní účinek léčiv. Oba má zcela nepochybně skupina inhibitorů ACE i blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II.1

Mnoho studií se sledováním ovlivnění proteinurie bylo realizováno u diabetiků 2. typu. Tyto studie1 sledovaly ovlivnění mikroalbuminurie, proteinurie jak ve smyslu regrese, tak ve smyslu zpomalení progrese včetně snížení progrese do selhání ledvin. Je nepochybné, že silný antiproteinurický účinek u diabetiků 2. typu mají jak inhibitory ACE, tak sartany.

Přes úspěch této léčby však u části pacientů nastávají nejméně dvě situace, kdy při léčbě vznikají potíže. Je to jednak častá intolerance inhibitorů ACE, a dále pouhé zpomalení progrese proteinurie dosud používanou léčbou. Je proto velmi významné, že od roku 2009 je i u nás k dispozici zcela nový léčebný postup, a tím je přímá inhibice reninu.3 K mnoho let neměnícímu se počtu skupin antihypertenziv tak přibyla v roce 2009 nová skupina, která je podle provedených studií účinná zejména u diabetiků.

U těchto pacientů přináší účinek antiproteinurický a renoprotektivní, což je dáno tím, že v patogenezi diabetické nefropatie je aktivita systému renin‑aldosteron výrazně vystupňována. 4

Velmi účinný se zdá být zásah do systému na několika úrovních, a to tzv. duální inhibicí.5 Ve studii AVOID (Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes6) byli pacienti léčeni losartanem v dávce 100 mg/den. Po následné randomizaci do dvou skupin užívali dále společně s losartanem aliskiren (150 mg/den po dobu tří měsíců a zvýšení dávky na 300 mg/den po další tři měsíce) nebo placebo.

Antiproteinurický účinek kombinace s aliskirenem je prakticky dvojnásobný než samotný účinek maximální dávky losartanu.6 Účinek je prokazatelný jak na hodnotě indexu albumin/kreatinin, tak na noční exkreci albuminu při srovnatelném krevním tlaku. Účinek je stejný v různých skupinách pacientů, tedy nezávislý na věku, krevním tlaku, výši proteinurie či na kompenzaci diabetu.

Další účinky léčby aliskirenem

Snížení proteinurie je doprovázeno snížením poklesu glomerulární filtrace, a tedy účinkem renoprotektivním. Pokles krevního tlaku pravděpodobně ovlivňuje pozitivně i další orgány, jak je to v léčbě hypertenze obvyklé, tj. např. snižuje postižení cév, srdce a mozku.

K poklesu albuminurie o ≥ 50 % došlo u jedné čtvrtiny pacientů užívajících aliskiren. U pacientů léčených aliskirenem byla během šestiměsíčního sledování ve srovnání s placebovou skupinou zjištěna tendence ke zpomalení rychlosti snižování glomerulární filtrace.6 Vyšší účinnost aliskirenu nesouvisela se systémovým krevním tlakem – na konci studie bylo v aliskirenové skupině zaznamenáno pouze nevýznamné snížení průměrné hodnoty krevního tlaku ve srovnání s placebovou skupinou.

Inhibitor reninu statisticky významně snížil albuminurii u hypertenzních diabetiků 2. typu léčených maximální doporučovanou renoprotektivní dávkou losartanu s korigovaným krevním tlakem dalšími antihypertenzivy.

Další probíhající prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio‑Renal Endpoints) sleduje možné účinky kardioprotektivní.6

Využití aliskirenu diabetology v České republice

Státní ústav pro kontrolu léčiv rozhodl s platností od 1. 8. 2009 o úhradě přípravku Rasilez v České republice. Ta činí v balení 28 × 150 mg 634,76 Kč (max. doplatek 61,28 Kč) a v balení 28 × 300 mg 846,16 Kč (max. doplatek 66,56 Kč). Obě síly léku jsou u nás nyní v distribuci. Dle Souhrnu údajů o přípravku je indikací esenciální hypertenze dle následujícího preskripčního omezení: Rasilez (aliskiren) je indikován nefrologem nebo diabetologem u nemocných s hypertenzní a diabetickou nefropatií provázenou významnou albuminurií (definovanou indexem albumin/kreatinin v moči > 22 mg albuminu/mmol kreatininu u mužů a > 31 mg albuminu/mmol kreatininu u žen), kteří netolerují inhibitory ACE a u nichž léčba sartany nevede k dostatečnému účinku. Nedojde‑li po přidání aliskirenu ke stávající léčbě sartanem k poklesu indexu albumin/kreatinin alespoň o 20 % po šesti měsících léčby, není léčba nadále indikována.

U diabetiků tak začíná být nejdůležitější nezapomínat vyšetřit mikroalbuminurii, resp. proteinurii. Bohužel stále platí, ne u každého diabetika je toto vyšetření provedeno. Po zjištění mikroalbuminurie je vhodné zahájit léčbu podle platného preskripčního omezení, nebo alespoň odeslat pacienta k nefrologovi.

Závěr

Zavedení léčby diabetické nefropatie aliskirenem přináší novou významnou možnost ovlivnění proteinurie i zpomalení progrese nefropatie a diabetici jsou u nás prvními pacienty, kteří se s novým léčebným principem v léčbě hypertenze setkávají. Je to léčba nová a účinná, která má u nás potenciál zásadně ovlivnit prognózu diabetiků jak účinkem antiproteinurickým, tak nefroprotektivním.

Literatura
1. Svačina Š. Hypertenze při obezitě a diabetu. Praha: Triton, 2007.
2. Svačina Š. Antidiabetika a krevní tlak. In: Widimský J jr, et al (eds.). Arteriální hypertenze – současné
klinické trendy. Praha: Triton, 2009, s. 11–17.
3. Widimský J jr, Slíva J. Přímé inhibitory reninu: nová léková skupina antihypertenziv. Farmakoterapie
2008;8:569–571.
4. Tesař V. Inhibitor reninu, aliskiren, nová naděje pro pacienty s diabetickou nefropatií. Med Prom
2009;10(2):85–89.
5. Monhart V. Komentář ke studii AVOID. Farmakoterapie 2009;5:397–400.
6. Parving HH, Persson F, Lewis JB, et al. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy.
N Engl J Med 2008;358:2433–2446.

Zdroj: Medicína po promoci