Příprava pacienta s onemocněním srdce na nekardiální operaci

Souhrn

Přibližně u 20–40 % pacientů s vysokým rizikem srdečních onemocnění se perioperačně vyvine ischémie myokardu. Přístup k diagnostickému posouzení závisí na interakcích mezi rizikovými faktory specifickými pro pacienta, rizikovými faktory specifickými pro zamýšlený operační výkon a tolerancí zátěže. Zátěžové vyšetření by mělo být vyhrazeno pro středně až vysoce ohrožené pacienty podstupující středně až vysoce rizikové operační výkony a pro ty, jejichž tolerance zátěže je nízká. Další vyšetření srdce a oběhového systému by měla být indikována pouze u nemocných s vysokým rizikem, nízkou tolerancí zátěže nebo se známou poruchou funkce levé komory. Vysoce ohroženým pacientům může prospívat farmakoterapie beta-blokátory, statiny a alfa-agonisty. Zřejmě nejpřesvědčivější důkazy potvrzují účinnost beta-blokátorů, a to zejména u vysoce rizikových nemocných s ischémií prokázanou zátěžovým vyšetřením, kteří podstupují cévní operace. Mnohé otázky zůstávají zatím nezodpovězeny, např. pokud jde o optimální úlohu statinů a alfa-agonistů, o porovnání přínosu těchto léčiv u pacientů se subklinickou ischemickou chorobou srdeční a u pacientů s dysfunkcí levé komory a o optimální načasování a dávkovací schémata uvedených léčiv.

Perioperační výskyt infarktu myokardu (IM) je u pacientů podstupujících nekardiální operace závažným zdrojem nemocnosti a úmrtnosti. Z celkového počtu 27 milionů nemocných každoročně v USA uváděných do celkové anestezie vznikne perioperační infarkt myokardu přibližně u 50 000 (0,19 %).1 Směrnice pro vyšetřování kardiovaskulárního systému v souvislosti s nekardiálními operacemi (Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery), které v roce 1996 vydaly American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), popisují na důkazech založený přístup k perioperačnímu vyšetřování a léčbě uvedených pacientů; zmíněné směrnice byly aktualizovány v roce 2002.2 Od té doby byly zveřejněny další studie, jež prohloubily naše znalosti a přispěly k minimalizaci rizika nemocnosti a úmrtnosti těchto nemocných. Dodatečně získané důkazy zahrnují ověření platnosti algoritmů uváděných v původních doporučeních, studie upřednostňující jednotlivé terapie na základě pacientova rizika, studie podtrhující význam podávání beta-blokátorů, bližší definici významu podávání statinů a nové údaje, jež mohou podporovat další farmakoterapeutické postupy.

Kasuistika

R. J., 76letý muž, jenž má za dva týdny podstoupit artroplastiku pravého kyčelního kloubu, byl se žádostí o interní předoperační vyšetření odeslán svým ortopedem. Před rokem prodělal infarkt myokardu spodní stěny řešený trombolytickou léčbou, díky níž bylo dosaženo úplného vymizení příznaků. Nikdy nekouřil, nemá v anamnéze žádné cerebrovaskulární onemocnění ani diabetes, má normální ejekční frakci a normální renální funkce. R. J. většinou každé ráno ujde asi 3 km, ovšem jeho funkční stav se v posledních dvou měsících výrazně zhoršil kvůli bolesti kyčle. Užívá hydrochlorothiazid a simvastatin (Zocor).

Přestože mu praktický lékař po prodělaném infarktu myokardu předepsal beta-blokátor, R. J. ho před dvěma týdny kvůli akutní bronchitidě přestal užívat. Nyní nevykazuje žádné kardiální ani respirační příznaky. Jeho základní fyziologické údaje jsou v normě s výjimkou krevního tlaku 157/92 mm Hg. Jeho fyzikální nález je rovněž normální a elektrokardiogram prokazuje koronární Q na spodní stěně. Měl by pacient před operací podstoupit zátěžové vyšetření srdce a oběhového systému? Měl by perioperačně dostávat beta-blokátory nebo jinou léčbu?

Souhrn směrnic ACC/AHA

Lékař musí nejprve posoudit, zda situace vyžaduje neodkladný operační zákrok. Pokud ne, lze uvažovat o dalších vyšetřeních. Směrnice ACC/AHA doporučují, aby lékaři nejprve posoudili pacientovy rizikové faktory pro perioperační nemocnost a úmrtnost. Rizikové faktory nemocných jsou rozděleny na nezávažné, středně závažné a závažné (kam patří nestabilní koronární syndromy, dekompenzované srdeční selhání, významné arytmie, závažné cévní nemoci) a další vyšetřování je indikováno na základě nejvyšší z kategorií, do níž alespoň jeden z pacientových rizikových faktorů spadá. Lékař by měl rovněž zhodnotit riziko spojené se zvažovaným typem operačního výkonu (nejvyšší [> 5 %] riziko je u naléhavých operací pacientů starších než 75 let, při operacích na aortě a jiných cévních operacích, při velkých krevních ztrátách apod., střední riziko [1–5 %] je např. při endarterektomiích karotid, operací hlavy a krku, velkých ortopedických operacích a operacích prostaty). Tato informace slouží k rozhodování o nutnosti diagnostických vyšetření (obr. 1). Pokud nedávno proběhlo kardiologické vyšetření (u stabilního pacienta zpravidla v posledních šesti měsících) nebo revaskularizační zákrok a následně nedošlo k žádnému vývoji příznaků, nebývá další vyšetřování nutné. Cílem předoperačního vyšetření bývá stanovení funkční kapacity, rozpoznání přítomnosti ischémie myokardu nebo srdečních arytmií a odhad perioperačního kardiálního rizika. Aktualizace směrnic ACC/AHA z roku 2002 je dostupná zdarma (STAT Cardiac Clearance, http://www.statcoder. com/cardiac1.htm).

Tolerance zátěže je jednou z nejvýznamnějších determinant perioperačního rizika a potřeby invazivní monitorace.2 Nízká funkční kapacita je u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a u osob zotavujících se z akutní srdeční příhody spojena se zvýšeným rizikem následné kardiální nemocnosti a úmrtnosti.3 Vykazuje-li pacient výbornou toleranci zátěže, znamená to, že myokard i při výskytu stabilní anginy pectoris snáší působení stresu, aniž se stane dysfunkčním. Autoři jedné studie zjistili, že pravděpodobnost závažné komplikace je nepřímo úměrná vzdálenosti, kterou pacient ujde, nebo poschodí, do kterého dokáže vystoupat.4 Perfuzní zobrazení myokardu má u nemocných podstupujících cévní operace pozitivní předpovědní hodnotu (positive predictive value = PPV) pro ischémii v rozmezí 4–20 % a negativní předpovědní hodnotu (negative predictive value = NPV) v rozmezí 95–100 %.2 Totéž vyšetření vykazuje u pacientů podstupujících jiné než cévní operace pozitivní předpovědní hodnotu pro ischémii v rozmezí 8–67 % a negativní předpovědní hodnotu v rozmezí 98–100 %.2 Zátěžová echokardiografie s použitím dobutaminu má pozitivní předpovědní hodnotu pro ischémii v rozmezí 10–24 % a negativní předpovědní hodnotu v rozmezí 93–100 %.2 Vzhledem k tomu, že se výpovědní hodnoty jednotlivých vyšetření překrývají, měla by volba konkrétního zátěžového vyšetření záviset na jeho lokální dostupnosti a na zkušenostech s jeho prováděním.

Uplatňování směrnic ACC/AHA v praxi

Od zavedení směrnic ACC/AHA několik studií prokázalo, že poklesl počet předoperačních zátěžových vyšetření, srdečních katetrizací a koronárních revaskulazicí, aniž se zvýšila perioperační mortalita a morbidita.

Výsledky studie CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) nás však nutí k tomu, abychom se nad zmíněnými doporučeními znovu zamysleli. V této studii bylo 5 859 pacientů s rizikovými faktory pro ICHS, podstupujících velké elektivní cévní výkony, rozděleno do dvou skupin: osoby v jedné skupině před operací podstoupily koronární revaskularizaci (tj. perkutánní koronární intervenci nebo bypass), zatímco osoby ve druhé skupině nikoli.6 Pacienti s ejekční frakcí < 20 %, se stenózou kmene levé koronární tepny nebo s těžkou aortální stenózou byli ze studie vyloučeni. Autoři zjistili, že během 30 dnů po operaci došlo u 12 % nemocných v revaskularizované skupině a u 14 % nemocných ve skupině bez revaskularizace k pooperačnímu rozvoji IM, definovaného nárůstem koncentrace troponinu.

Téměř o tři roky později dosahovala úmrtnost v revaskularizované skupině 22 % a ve skupině bez revaskularizace 23 %. Autoři studie dospěli k závěru, že koronární revaskularizace před elektivní cévní operací u středně ohrožených pacientů nijak významně neovlivňuje dlouhodobé výsledné stavy a nelze ji doporučit. Těmito nálezy jsou některá z doporučení obsažených v nejnovější verzi směrnic ACC/AHA poněkud zpochybněna,2 což se týká zejména agresivních diagnostických vyšetření a revaskularizací u nemocných se středně vysokým rizikem koronárních komplikací. Z několika menších popisných studií vyplývá, že může záležet na intervalu mezi revaskularizací a následnou operací. Ve studii zahrnující 40 pacientů byla úmrtnost mnohem vyšší tehdy, proběhla-li operace do dvou týdnů od zavedení stentu (32 % oproti 0 % při operaci provedené s delším odstupem).7 Podle autorů jiné studie, do níž bylo zařazeno 207 nemocných, dosahovalo riziko závažných nežádoucích srdečních příhod při provádění operace do šesti týdnů od zavedení stentu hodnoty 4,8 %, zatímco v případě operace uskutečněné v delším odstupu bylo riziko nulové.

Další přístupy k hodnocení kardiálního rizika Jedním z prvních pokusů o rozvrstvení rizika byla Goldmanova kritéria, zveřejněná v roce 1977. Následovaly Detského index klinického rizika z roku 198610 a Leeho revidovaný index kardiálního rizika z roku 1999 (nejvyšší rizikové skóre ≥ 3 znamená přítomnost tří nebo více proměnných: ICHS, srdeční selhání nebo CMP v anamnéze, vysoce rizikové operace, inzulinoterapie pro DM nebo předoperační koncentrace kreatininu > 180 μmol/l).

Léčiva snižující nemocnost a úmrtnost

Beta−blokátory V době zveřejnění směrnic ACC/AHA z roku 2002 bylo profylaktické podávání beta-blokátorů doporučováno u nemocných s ischemickým rizikem zjištěným pomocí předoperačního zátěžového vyšetření, připravovaných k cévní operaci, a u pacientů, kteří beta-blokátory aktuálně užívají. Údaje podporující užívání těchto léčiv u nemocných s rizikovými faktory pro ICHS a u pacientů podstupujících středně rizikové operace byly méně přesvědčivé.

Shrnutí údajů o různých studiích zabývajících se beta-blokátory, o užitých dávkách a hodnocených výsledných stavech lze nalézt v tab. 1. 12-19 V nedávno zveřejněné studii bylo 921 pacientů s diabetem a bez prokázané ICHS, podstupujících velkou nekardiální operaci, randomizováno k užívání metoprololu nebo placeba. Mezi oběma skupinami mírně až středně ohrožených nemocných nebyly zaznamenány žádné rozdíly v úmrtnosti z libovolné příčiny ani ve výskytu akutního infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris nebo městnavého srdečního selhání.

Novější retrospektivní kohortová studie zahrnující 663 635 pacientů prokázala, že léčba beta- -blokátory dva dny před velkým nekardiálním chirurgickým výkonem byla spojena s nižším rizikem úmrtí za hospitalizace u vysoce rizikových pacientů, ale ne u těch, jejichž riziko bylo nízké. Těmto pacientům podávání beta- -blokátorů nijak neprospívalo, zatímco u osob s vyšším až vysokým rizikem úmrtnost za hospitalizace klesala (poměr šancí při Leeově skóre 2 = 0,88; při skóre 3 = 0,71 a pro skóre ≥ 4 = 0,58).

Nakonec je třeba zmínit i metaanalýzu, podle níž beta-blokátory sice mohou snižovat riziko závažných kardiovaskulárních příhod, nicméně zároveň zvyšují riziko bradykardie a hypotenze, které je rovněž nutno léčit.22 Uvedené studie podporují perioperační léčbu beta-blokátory za účelem snížení kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti pouze u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním, kteří podstupují cévní operace a beta-blokátory již užívali v minulosti.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2007, strana 18

Zdroj: