Přístup k demencím je v ČR tristní
Občané vyspělých zemí stárnou, tudíž musíme počítat, že výskyt demencí různého druhu poroste.
V ČR dnes žije asi 105 000 osob s demencí, v roce 2050 jich má být až čtvrt milionu. Ve Francii je boj proti Alzheimerově chorobě na pořadu dne, zaštítěn je samotným prezidentem Sarkozym a francouzská vláda vyčlenila 1,6 miliardy eur na pětiletý program. Ostatní evropské země byly vyzvány ke spolupráci, ovšem na příslušnou konferenci loni nedorazil žádný český čelný představitel (více viz MT 33/2008 str. A1). Předposlední konferenční den se v Jeseníku konalo satelitní firemní symposium společnosti Novartis, kam byli pozváni doc. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., z 1. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, prim. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, a doc. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole. Přítomní hovořili o spektru demencí, nových přístupech k léčbě demencí a také o Alzheimerově chorobě jako nové evropské prioritě (kromě České republiky, jak ve svém sdělení dodala MUDr. Holmerová). Doc. Rektorová se ujala ryze medicínské problematiky demencí, klasifikace, diagnostiky, patofyziologie a léčby demencí.
Alzheimerova demence (AD) a Parkinsonova demence (PD) jsou nejčastějšími demencemi v populaci a jejich četnost roste s věkem. AD se arbitrálně dělí na formu s časným začátkem (příznaky se objevují před 65. rokem věku) a s pozdním začátkem (příznaky se objevují v 65 letech života a později). Druhá forma je podstatně častější. I když se jednotlivé statistiky značně různí, ukazuje se, že ve věku 65 let trpí přibližně pět procent populace demencí. Z toho je alzheimerovská demence zastoupena minimálně v polovině případů. Před dvěma lety byla aktualizována diagnostická kritéria pro pravděpodobnou diagnózu AD. Podle nich musí být např. přítomna porucha epizodické paměti trvající déle než půl roku, poruchy vybavování, včetně neschopnosti vybavit slova ze seznamu slov, či může být přítomen izolovaný deficit paměti. U Parkinsonovy choroby se mohou, zjednodušeně řečeno, nejprve rozvinout motorické příznaky reagující na příslušnou léčbu a následně se objeví kognitivní deficit (tzv. demence u Parkinsonovy nemoci), nebo naopak, demence může předcházet motorickým projevům (tzv. demence s Lewyho tělísky). Poruchy kognitivních funkcí a paměti jsou u obou typů odlišné, ale z pohledu lokace atrofií jsou totožné, jedná se tedy o dvě spektra téhož onemocnění. „Při diagnostice PD je třeba vyloučit jiné formy demencí spojené rovněž s parkinsonismem, pyramidovým syndromem a demencí. Je zajímavé, že až 36 % pacientů s nově diagnostikovanou PD vykázalo poruchy kognice alespoň v jednom ze tří kognitivních testů,“ říká doc. Rektorová. Pro PD jsou typické poruchy exekutivních funkcí a paměti. U pacientů s PD, na rozdíl od těch s AD, je úspěšná nápověda při testech paměti, což je dáno porušením frontálního kortexu, nikoli hippokampu jako u AD. Hippokampální atrofie je u PD také přítomna, ale v menší míře. U AD jsou poruchy exekutivních funkcí kontroverzním tématem, mohou být přítomny už v začátku a korelují s celkovým kognitivním výkonem. Výraznější jsou u PD ve srovnání s AD také poruchy pozornosti. U PD mohou anticholinergika a tricyklická antidepresiva navodit zhoršení paměti, pozornosti a exekutivních funkcí.
V léčbě AD se uplatňuje mechanismus blokace mozkových cholinesteráz (od roku 1997 pseudoireversibilní inhibitor enzymů acetylcholinesterázy a butyrylcholinesterázy – rivastigmin). V roce 2004 proběhla velká dvojitě slepá studie na užití rivastigminu u demence Parkinsonovy choroby, na jejím základě byl rivastigmin registrován jako jediný lék u demence u Parkinsonovy choroby.
Demence vystřídají tři „E“
Prim. Holmerová hovořila o demencích jako o problému politickém a sociálním, a to v kontextu struktur Evropské unie. „Francouzský prezident výstižně shrnul, že 19. století znamenalo pro lidstvo hrozbu infekcí, 20. století se vyznačovalo nárůstem onkologických a kardiovaskulárních chorob a 21. století bude stoletím neuropsychických a neurodegenerativních onemocnění,“ pronesla v úvodu. Víme poměrně dost o prevalenci demencí u mladších osob, ovšem daleko méně o prevalenci demencí u nejstarších lidí kolem 80 a více let, kterých se tato nemoc nejvíce týká. Alzheimerova demence (AD) je nejhorší nemoc z pohledu disability a v důsledku toho i ztracených let života. Francouzi vnímají AD jako nejhorší ze všech chorob, Češi pak nemohoucnost, aniž si však uvědomují, že nemohoucnost je parametr nejčastěji spojený právě s AD. Prioritou Francie během jejího předsednictví EU v roce 2008 se stala Alzheimerova choroba a jí příbuzné demence v rámci tzv. Plánu Alzheimer. Francie nakonec proměnila slova v činy tím, že vyčlenila 1,6 miliardy eur, z toho např. 200 milionů na péči o nemocné s AD a jejich pečovatele a 1,2 milionu na sociálně komunitní služby. Aktuální české předsednictví však nevzbuzuje příliš nadějí ohledně pokračování francouzské priority, neboť Češi si jako priority stanovili tři „E“: energetika, ekonomika, Evropa a vztahy s Východem. A prezident Klaus se dokonce nechal slyšet, že EU by se neměla zabývat sociálními a environmentálními tématy.
Inovativní forma rivastigminu: náplast
„Víme, že Alzheimerova choroba začíná ve spánkovém laloku, tzn. že zasahuje paměť, a pokud se šíří frontálně a do zadních částí mozku, tak postihuje zejména pozornost, řeč a vizoprostorové funkce. Stále ještě platná americká diagnostická kritéria z 1984 chtějí, abychom Alzheimerovu chorobu diagnostikovali ve stadiu poškození paměti, my to ale umíme již dříve. A pokud jde o kritérium soběstačnosti, byla popsána tzv. mírná kognitivní porucha, která se liší od demence v tom, že pacienti jsou soběstační. Pacienti s mírnou kognitivní poruchou tvoří nesourodou skupinu a někteří z nich mohou později onemocnět AD. Klademe si tedy otázku, zda léčit již pacienty s touto mírnou poruchou kognice, nebo až ve stadiu AD,“ ptá se doc. Hort. Dnes je už také známo, že změny u AD (kumulace beta-amyloidu v mozku) začínají již o několik dekád dříve než v 65. roce, a také se už nemusí čekat na vyloučení jiných typů demence. Nově vymezená kritéria charakterizují AD jako poruchu epizodické paměti s typickým nálezem v mozkomíšním moku (např. nižší hladina amyloidu) a nálezem pomocí zobrazovací metody. Epizodickou paměť lze stručně charakterizovat jako pamatování si „kde, kdy a co“. V současnosti jsou v klinickém testování dva nadějné léčebné postupy ovlivňující příčiny nemoci, tvorbu beta-amyloidu v mozku. Jsou to inhibitory enzymů „vyštěpujících“ beta-amyloid – betasekretáz a pasivní vakcinace (kdy se protilátka naváže na beta-amyloid). Za dva až tři roky by mělo být kolem těchto novinek více jasno. „Problém je v tom, že při podávání této moderní léčby musíme mít jistotu, že ji podáváme jen pacientům s Alzheimerovou demencí, nikoli třeba s vaskulární demencí, a současně potřebujeme tuto léčbu podat včas, dokud je ztráta neuronů ve spánkovém laloku malá. Stojíme tak mezi mlýnskými kameny. Dalším problémem přesné diagnostiky je zátěž pacienta a její časová i finanční náročnost,“ vysvětluje doc. Hort. Diagnostika tedy může být limitem nové léčby AD. Pozornost se proto dnes zaměřuje na optimalizaci efektivity a adherence stávajících léčebných modalit. Jejich hlavním představitelem jsou kognitiva, inhibitory acetylcholinesterázy a memantin. Loni je v ČR užívalo jen necelých 9 000 pacientů s AD, ostatní byli léčeni léky mimo EBM, zejména nootropiky a vasodilatancii. Dle doc. Horta tyto preskripce neodůvodněně konzumují zdravotní rozpočet, takže pak nezbývá dostatek prostředků na léky s prokázanou klinickou účinností u AD. Rivastigmin (Exelon) je na českém trhu od roku 1997 ve formě tobolek, loni jej užívalo přes 2 000 pacientů. Výskyt nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálních, často neumožňuje vytitrovat pacienta na dávku nejvyšší, 2 × 6 mg. Půlroční multicentrická klinická dvojitě zaslepená studie IDEAL porovnávala účinnost rivastigminu v tobolkách a ve formě transdermální náplasti. Prokázala srovnatelnou účinnost náplasti o velikosti 10 cm2 s maximální dávkou rivastigminu v tobolce, ale výskyt nežádoucích účinků byl u náplasti srovnatelný s placebem, proto je až 90 % pacientů schopno užívat nejvyšší (nejúčinnější) dávky léku ve formě náplasti. Náplasti jako vhodnější hodnotily i pečující osoby (compliance rivastigminu ve formě náplasti byla vyšší než u perorální formy). Zkušenosti ze Slovenska ukazují, že převod z tobolek na náplast nečiní problémy. V ČR očekáváme stanovení úhrady pro rivastigmin náplast na jaře tohoto roku.
Zdroj: