Přístup k léčbě diabetu za hospitalizace

Souhrn

Léčba diabetu u pacientů hospitalizovaných na standardních lůžkových odděleních představuje významnou a přitom dosud velmi podceňovanou problematiku. Diabetes mellitus má přibližně 25 % hospitalizovaných pacientů a jeho léčba je proto každodenní součástí práce lékařů různých specializací. Léčba diabetu během hospitalizace má ve srovnání s ambulantní péčí různá specifika a je spojena s množstvím obtíží, které souvisejí s onemocněním pacienta a s vlivem diagnostických a léčebných procesů. Nezanedbatelný vliv má také fakt, že se léčba dostává do rukou lékařů bez diabetologické specializace. Neuspokojivá kompenzace diabetu u hospitalizovaných pacientů je pochopitelným důsledkem těchto faktorů. Přesto byla této otázce dosud věnována jen minimální pozornost a nejsou k dispozici žádná prakticky použitelná doporučení, kterými by se ošetřující lékaři – nediabetologové mohli řídit. V článku přinášíme přehled problematiky péče o diabetiky za hospitalizace na standardních lůžkových odděleních a uvádíme rozbor úskalí, se kterými je léčba hospitalizovaných diabetiků spojena. Z těchto podkladů vycházejí konkrétně formulované zásady a doporučení, které mohou pomoci ve většině situací dosáhnout uspokojivé (i když ne „ideální“) kompenzace diabetu za hospitalizace a minimalizovat riziko hypoglykémií a které jsou z hlediska potřebných znalostí i organizační náročnosti v praxi opravdu použitelné.

Summary

Diabetes management in patients hospitalized on standard wards represents an important but underestimated issue. Around 25% of hospitalized patients suffer from diabetes mellitus. The treatment of diabetes is thus a day‑to‑day practice of diverse specialized physicians. There are many specific aspects in the in‑patient diabetes treatment – the influence of the current disease, or effects of diagnostic and treatment processes. Moreover, diabetes treatment is often managed by non‑diabetologists. Unsatisfied diabetes compensation is a result of such interactions. Surprisingly, this topic has not yet drawn general attention and there are no practical guidelines for non‑diabetologists. The article summarizes the in‑patient diabetic care on standard wards and tries to put forward some difficulties of this kind of diabetes treatment. Reflecting these issues, specific principles and applicable guidelines to maintain acceptable (but not always „ideal“) diabetes compensation during hospitalization along with minimal hypoglycemia risk are presented here.

Přibližně 25 % pacientů přijatých na lůžková oddělení nemocnic má diagnózu diabetu známou z dřívější doby a u menšího počtu dalších pacientů je tato diagnóza nově stanovena během hospitalizace. Léčba diabetu proto představuje každodenní součást práce na lůžkových odděleních všech specializací.

Jde přitom o problematiku dosti složitou a svým způsobem i výjimečnou: není snad jiný případ, kdy by lékaři různých specializací (a často navíc krátce po promoci) museli vést léčbu onemocnění, o které jinak ambulantně pečují specialisté samostatného atestačního oboru. Mimo to má léčba diabetiků za hospitalizace ve srovnání s ambulantní léčbou množství specifik. Přesto je tato problematika nepochopitelně podceňována a dosud byla řešena prakticky výhradně u pacientů na jednotkách intenzivní péče. V oblasti péče na standardních odděleních však pro tuto oblast dosud téměř neexistují prakticky použitelná doporučení, jimiž by se ošetřující lékaři – nediabetologové mohli řídit. V praxi jsou pak mnozí lékaři bezradní a mají pocit, že principy léčby diabetu prostě nelze pochopit. Léčba na jednotlivých odděleních se tak často řídí zaběhnutými zvyklostmi, které ale nemusejí být vždy opodstatněné a mohou být i nesprávné.

V tomto článku přinášíme přehled problematiky péče o diabetiky za hospitalizace na standardních lůžkových odděleních, rozbor úskalí, s nimiž je léčba hospitalizovaných diabetiků spojena, a návrh prostředků, které by mohly pomoci tyto obtíže překonat. Text je zaměřen především na léčbu diabetiků 2. typu, kteří mezi hospitalizovanými pacienty zcela převažují, většina zásad však platí i pro diabetiky 1. typu.

Přehled problematiky

Jaký je význam kompenzace diabetu v průběhu hospitalizace?

Tato otázka je pochopitelně zásadní pro rozhodování, jak intenzivně máme hospitalizované diabetiky léčit. Jasnou odpověď však zatím nemáme.

Zhoršení kompenzace diabetu v průběhu akutních onemocnění v důsledku tzv. „stresové hyperglykémie“ je u diabetiků obvyklé. Mnoho let bylo toto přechodné zhoršení kompenzace diabetu považováno za neškodné a nedostatečné kompenzaci během hospitalizace nebyla věnována pozornost. V posledních patnácti letech však byla prokázána epidemiologická souvislost mezi zvýšenou glykémií během hospitalizace a horší prognózou pacientů. Tato pozorování se týkala především pacientů v těžkém celkovém stavu (hospitalizace na JIP, infarkt myokardu, transplantace), některé práce byly ovšem provedeny i u pacientů hospitalizovaných na standardním oddělení.^1,2

Tato pozorování vedla k předpokladu, že zlepšení kompenzace diabetu povede ke zlepšení prognózy pacientů. Množství studií provedených u pacientů v těžkém stavu však přineslo rozporné výsledky³ a studie u pacientů hospitalizovaných na standardních odděleních zatím prakticky chybějí.⁴

Rozporné výsledky studií intenzivní léčby diabetu za hospitalizace mají nejspíše dvě hlavní příčiny. Za prvé, hyperglykémie nemusí být pouze patogenetickým činitelem horší prognózy pacientů, ale do určité míry je zřejmě pouhým markerem závažnosti onemocnění (jako odraz výraznější stresové reakce). Léčba hyperglykémie pak pochopitelně nepřinese výsledky, které bychom podle epidemiologických studií očekávali. Za druhé, intenzivnější léčba diabetu je pochopitelně spojena se zvýšeným rizikem hypoglykémií. Výskyt hypoglykémie během hospitalizace je přitom spojen se závažnými riziky včetně zvýšení mortality. ⁵ Ve shodě s tím také americká Komise pro akreditaci zdravotnických zařízení řadí inzulin mezi pět nejnebezpečnějších léčiv u hospitalizovaných pacientů.⁶

Je tedy zřejmé, že otázka kompenzace diabetu za hospitalizace má dva protikladné aspekty, které jsou srovnatelně významné: léčbu hyperglykémie a prevenci hypoglykémií. Při nedostatku důkazů o přínosech intenzivní léčby je proto namístě opatrnost s velkým důrazem na prevenci závažných hypoglykémií.

Stávající situace

Jak jsme již uvedli, výskyt diabetu mezi hospitalizovanými pacienty je přibližně 25 %, většina těchto pacientů je přitom přijata pro onemocnění, které nemá s diabetem přímou souvislost. Průměrný věk hospitalizovaných diabetiků je obvykle uváděn v rozmezí 70–75 let a podle dostupných údajů je zřejmě vyšší, než je věk pacientů bez diabetu hospitalizovaných na stejném oddělení. Podrobnějších údajů o úrovni kompenzace diabetu během hospitalizace je málo. Průměrná glykémie je v různých přehledech překvapivě velmi podobná – kolem 10 mmol/l se směrodatnou odchylkou 2,5–4 mmol/l. Také předběžné výsledky retrospektivního přehledu na našem pracovišti ukazují podobné hodnoty. Je tedy zřejmé, že kompenzace diabetu u hospitalizovaných pacientů je neuspokojivá a variabilita glykémií vysoká. Tento nepříznivý stav je pozorován napříč různými obory a typy nemocnic, včetně univerzitních klinik se zaměřením na endokrinologii a diabetologii.^7‑9

Proč je léčba diabetu za hospitalizace tak obtížná?

Důvodů, proč je tak obtížné dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetu u hospitalizovaných pacientů, je mnoho. Část z nich má vztah k onemocnění, pro které je pacient hospitalizován, další část souvisí s nedostatky v léčbě.

Faktory týkající se pacienta a jeho onemocnění:

- pacient je „vytržen“ ze zavedených dietních i režimových zvyklostí;

- onemocnění, pro které je hospitalizován, často nepříznivě ovlivňuje kompenzaci diabetu (např. zánětlivé onemocnění);

- pacienti mají často omezený nebo nepravidelný příjem potravy (pro trávicí obtíže, špatný celkový stav nebo při nezbytném lačnění před některými výkony). Faktory týkající se léčebného procesu:

- léčba se dostává do rukou lékařů bez diabetologické specializace;

- část léčby je v rukou lékařů ve službě, kteří pacienta vůbec neznají;

- léčba je náročná z hlediska organizačního a komunikačního (časté monitorování a úpravy léčby), což dává prostor pro množství omylů a chyb;

- nejsou k dispozici doporučení a algoritmy zaměřené na specifickou problematiku hospitalizovaných diabetiků.

Odborná doporučení

Problematice léčby hospitalizovaných diabetiků byla dosud věnována dvě stanoviska a jeden doporučený postup amerických odborných společností.^6,10,11

Všechny tři dokumenty formulují velmi podobné zásady: cílová rozmezí glykémií před jídlem stanovují na 5,6–7,8 mmol/l a současně zdůrazňují význam prevence hypoglykémií. Z hlediska léčby doporučují použití některého intenzifikovaného inzulinového režimu pro většinu hospitalizovaných diabetiků a omezení léčby perorálními antidiabetiky (PAD). Uvedená doporučení jsou dosti obecná a shodně uvádějí, že konkrétní implementace těchto zásad musí vycházet z podmínek každého zdravotnického zařízení.

V České republice k této problematice zatím žádné doporučení formulováno nebylo.

Jak zlepšit léčbu diabetu za hospitalizace

Neuspokojivý stav léčby diabetu u hospitalizovaných pacientů je logickým důsledkem množství různých obtíží a úskalí, které jsou s ní spojeny. Je proto zřejmé, že zlepšení v této oblasti může přinést jen ucelený systém péče, který bude obsahovat především soubor léčebných postupů, ale také způsob jejich implementace.

Je přitom zřejmé, že jakákoli prakticky použitelná doporučení pro lékaře bez diabetologické kvalifikace nutně vyžadují množství zjednodušení a nemohou pokrýt méně časté a složitější situace. V těchto případech je nezbytná spolupráce s diabetologem.

Hlavním prvkem tohoto přístupu jsou srozumitelná a prakticky orientovaná doporučení, jimiž se ošetřující lékaři mohou ve většině běžných situací řídit. To zahrnuje především:

- stanovení prakticky dosažitelných cílových hodnot glykémie;

- zjednodušený algoritmus léčby (především pokud jde o režimy aplikace a úpravy dávek inzulinu), ordinace měření glykémií a jejich interpretace;

- vymezení situací, ve kterých tato zjednodušená doporučení nestačí a kdy je nutná konzultace s diabetologem;

- zajištění návaznosti na léčbu před přijetím a po propuštění;

- rozdělení kompetencí mezi ošetřující lékaře, lékaře ve službě a sestry;

- jednotná pravidla pro ordinace antidiabetické léčby a měření glykémií do dekursu.

Uvedené postupy a pravidla představují věcný základ léčby hospitalizovaných diabetiků. Stejný význam však má:

- způsob zavedení těchto postupů do praxe a

- kontrola jejich dodržování – především v počátečních fázích.

Konkrétní podoba těchto pravidel musí brát v úvahu specifické podmínky a zvyklosti každého pracoviště, přesto však lze uvést vodítka pro všechny hlavní oblasti. Vždy je však nutné mít na paměti individuální přístup k léčbě pacienta a při uplatňování těchto zásad vycházet z posouzení konkrétního pacienta, jeho celkového stavu a přítomnosti komorbidit.

Cílové hodnoty glykémií

Stanovení požadovaného rozmezí glykémií je zřejmě nejvíce kontroverzní otázkou léčby diabetu u hospitalizovaných pacientů.

Jak jsme již uvedli, dosáhnout těsné kompenzace diabetu za hospitalizace je prakticky velmi obtížné a s ohledem na riziko hypoglykémií může být i škodlivé. Přínos tohoto přístupu navíc není dostatečně doložen.

Výše uvedená americká doporučení uvádějí cílové hodnoty glykémií před jídlem v rozmezí 5,6–7,8 mmol/l. I když jsou tyto hodnoty vyšší, než jaké jsou doporučovány pro léčbu diabetu obecně, přesto je považujeme za příliš přísné a především jejich rozmezí za příliš úzké (2,2 mmol/l). Při vysoké variabilitě glykémií za hospitalizace je velmi obtížné dosáhnout, aby byla většina glykémií v uvedeném rozmezí, a snaha o jeho dodržení může navíc zvyšovat riziko hypoglykémií. Tyto hodnoty proto nepovažujeme za realistické ani bezpečné, a to zejména u starších polymorbidních pacientů.

Vzhledem k tomu, že pro tuto oblast u nás neexistují platná doporučení, je na každém pracovišti, aby si příslušné rozmezí stanovilo podle svého uvážení a možností. Sami považujeme v současné době za rozumný kompromis hodnoty glykémií před jídlem 6,0–10,0 mmol/l, přinejmenším v počátečním období zavádění formalizovaného postupu léčby. Toto rozmezí je dostatečně široké, aby bylo v praxi dosažitelné a přitom ponechávalo prostor pro uplatnění individualizovaného přístupu k léčbě, a dolní hodnota rozmezí poskytuje dostatečný odstup od pásma hypoglykémie. Podle konkrétních podmínek lze zvažovat i přísnější rozmezí glykémií, např. 6,0–9,0 mmol/l.

Návaznost na léčbu před přijetím

U hospitalizovaného diabetika je vždy nutné zjistit, jaká byla dosavadní léčba diabetu a jak byl při této léčbě dlouhodobě kompenzován. Tyto údaje jsou potřebné jednak pro vedení léčby během hospitalizace, především však pro doporučení další léčby po propuštění. O úrovni dlouhodobé kompenzace se orientujeme podle koncentrace glykovaného hemoglobinu. Postačující je jakýkoli nedávný výsledek z ambulantních kontrol; pokud tato hodnota není k dispozici, provedeme vyšetření na začátku hospitalizace.

Základní režimy léčby a jejich úpravy

Léčba diabetu během hospitalizace závisí na dosavadní léčbě pacienta, úrovni jeho dlouhodobé kompenzace a na charakteru a závažnosti onemocnění, pro které je hospitalizován.

Jakoukoli zavedenou léčbu obvykle ponecháváme u dobře kompenzovaných pacientů ve stabilizovaném stavu. Také u pacientů na intenzifikovaných inzulinových režimech obvykle režim aplikace zachováváme i v případě dekompenzace diabetu nebo zhoršení celkového stavu a pouze upravujeme dávky inzulinu.

Změna dlouhodobé léčby je obvykle nutná u pacientů na PAD, kombinaci PAD s inzulinem a konvenčních inzulinových režimech v situacích, kdy:

- došlo k přechodné dekompenzaci diabetu v souvislosti s hospitalizací;

- pacient je celkově v těžkém stavu;

- vznikla nová kontraindikace PAD (u pacientů, kteří je užívají);

- diabetes je dlouhodobě špatně kompenzován.

V prvních třech případech pacienty přechodně převádíme na intenzifikovaný inzulinový režim v takové konkrétní podobě, která je na daném pracovišti pro tyto případy zavedena. Podrobnosti o zahájení a vedení inzulinové léčby jsou uvedeny dále.

Otázka, zda ponechat zavedenou léčbu PAD spolu s inzulinem, je sporná. V zásadě není nikdy chybou PAD po dobu přechodné aplikace inzulinu zcela vysadit, navíc s ohledem na základní onemocnění pacienta často vznikají kontraindikace podávání PAD. V mnoha situacích je však vhodné lze léčbu PAD ponechat i po nasazení inzulinu. Potřeba inzulinu pak může být menší a jeho opětovné vysazení snazší.

Pokud je diabetes dlouhodobě špatně kompenzován a pacient je ve stabilizovaném stavu, půjde spíše o návrh dlouhodobé léčby než o krátkodobou úpravu léčby během hospitalizace. V této situaci je vhodné ohledně dalšího postupu konzultovat diabetologa. Převedení na intenzifikovaný inzulinový režim není vždy nutné. Podle okolností lze zvážit úpravu nebo posílení léčby PAD, kombinaci PAD s inzulinem nebo převedení na některý konvenční inzulinový režim.

Příprava na propuštění a další péče

Pacienty, kteří byli během hospitalizace převedeni na intenzifikovanou inzulinovou léčbu v souvislosti s reverzibilní příčinou (např. akutním zánětlivým onemocněním), je nutno před propuštěním převést na léčbu, kterou budou užívat po ukončení hospitalizace. Může přitom jít o původní léčbu, kterou užívali před přijetím, nebo o léčbu jakkoli upravenou. Správné převedení na chronickou léčbu a zajištění návaznosti další péče má zcela zásadní význam, neboť chyby v této oblasti mohou vyústit v neuspokojivou chronickou léčbu, ale také v časnou rehospitalizaci pacienta pro dekompenzaci diabetu nebo hypoglykémii.

Pro převedení na chronickou léčbu však nelze stanovit jednoduchý postup – především pro vzájemné odlišnosti různých možných léčebných režimů, na které pacienta převádíme, ale i pro faktory týkající se stavu pacienta. Pro lékaře bez diabetologické specializace je tato problematika poměrně složitá, a je proto vhodné, aby převedení na chronickou léčbu i doporučení dalšího postupu konzultoval s diabetologem – alespoň ve složitějších případech

Ve většině případů je nezbytné, aby byl pacient převeden na chronickou léčbu alespoň 2–3 dny před propuštěním (s měřením glykémie třikrát denně) pro ověření, že tato léčba je účinná a bezpečná.

Stejně nezbytná je i přiměřená edukace pacienta, pokud se doporučená léčba liší od léčby před přijetím. Zcela zásadní je edukace při nasazení inzulinoterapie do chronické léčby – pacient musí být poučen o všech aspektech léčby inzulinem, o monitorování glykémií, o riziku a projevech hypoglykémie a opatřeních při jejím výskytu. Dále musí být vybaven inzulinovými pery, glukometrem a musí být edukován o jejich používání. Rozhodně nestačí nácvik aplikace inzulinu sestrou na lůžkovém oddělení.

Doporučená léčba diabetu má pro další léčbu pacienta velký význam. Týká se to i návrhu případných dalších úprav léčby, doporučení nejbližší ambulantní kontroly a případně i zajištění péče v diabetologické ambulanci, pokud tam pacient není dosud sledován. Pacienti i ambulantní lékaři totiž často přikládají doporučením z nemocnice velký význam (zvláště to platí pro lůžková oddělení fakultních nemocnic) a doporučenou léčbu mnohdy ponechávají beze změny, i když je pro další ambulantní vedení nevyhovující. Nevhodné doporučení při propuštění, formulované ošetřujícím lékařem bez dostatečné kvalifikace, může mít proto pro pacienta i dlouhodobě nepříznivé důsledky.

Zahájení a vedení léčby inzulinem za hospitalizace

Léčba inzulinem představuje jen jednu ze součástí péče o diabetes u hospitalizovaných pacientů, z odborného i časového hlediska je to však zřejmě součást nejvýznamnější. Jedná se o každodenní činnost lékařů při ranních vizitách i ve službě. Mnoho lékařů však tuto činnost považuje i po letech praxe za obtížnou a vzniká zde také množství různých chyb. Proto se zde této problematice věnujeme podrobněji.

Nasazení a další vedení léčby inzulinem sestává v zásadě ze tří kroků, které jsou podrobněji rozvedeny dále:

- Zahájení léčby inzulinem – tedy podání prvních dávek inzulinu (jejichž velikost se pohybuje v dolní části očekávaného rozmezí) a jejich úpravy (titrace) podle vývoje glykémií.

- Rozpis dávek (ordinace) inzulinu pro následující den při ranní vizitě, který vychází především z potřeby inzulinu a hodnot glykémií v minulých dnech.

- Úpravy (korekce) ordinovaných dávek inzulinu podle aktuálních glykémií.

S léčbou inzulinem úzce souvisí také otázka monitorování glykémií.

Americká doporučení kladou právem velký důraz na to, že rozpis dávek inzulinu má být ordinován na celý den dopředu („scheduled dose insulin“) a tyto ordinované dávky jsou jen v případě potřeby korigovány podle aktuálních glykémií. Tento přístup je v protikladu proti ordinaci inzulinu „ad hoc“ podle aktuálních glykémií („sliding‑scale insulin“ – v našich podmínkách tomu odpovídají ordinace typu „inzulin dle glykémií“), který je prokazatelně spojen s horší kompenzací a vyšším rizikem hypoglykémií.

Na začátku této části považujeme za vhodné uvést několik obecných upozornění pro léčbu inzulinem:

- Hlavní zásadou při ordinaci inzulinu je opatrnost s cílem omezit riziko hypoglykémií – zvláště u labilních pacientů.

- Pacienty, u nichž zahajujeme léčbu inzulinem, je nutné alespoň v základním rozsahu poučit (edukovat) o pravidlech inzulinové léčby a upozornit na možnost rozvoje hypoglykémie.

- Citlivost na inzulin se může během hospitalizace v různých případech výrazně zlepšit – nejčastěji po ústupu zánětlivého onemocnění nebo po zlepšení kompenzace u původně dekompenzovaného diabetika. Potřeba inzulinu se v těchto situacích snižuje a je nutné včasné snížení dávek.

- Při neočekávaném výrazném výkyvu glykémií je nezbytné pokusit se zjistit příčinu tohoto stavu (např. vynechané jídlo, nebo naopak pacient nedodržel odběr „nalačno“, rozvíjející se horečnaté onemocnění apod.). Pouhá bezmyšlenkovitá korekce úpravou dávek inzulinu může vést k závažným chybám. 

- U diabetiků 1. typu je vždy (i při úplném lačnění) nezbytné zajistit bazální potřebu inzulinu, jinak hrozí rozvoj ketoacidózy.

Volba inzulinového režimu

Pro pacienty, jimž za hospitalizace nově aplikujeme inzulin (nebo které převádíme z konvenčních inzulinových režimů), je jako základní způsob léčby doporučována intenzivní inzulinová léčba systémem bazál‑bolus, tedy kombinace krátkodobého inzulinu třikrát denně před jídly a jedné nebo dvou denních dávek dlouhodobého inzulinu.

Systém bazál‑bolus se používá v několika různých variantách, které se liší počtem aplikací bazálního inzulinu a tím, zda využívají humánní inzuliny, inzulinová analoga nebo jejich kombinace. Jednotlivé varianty mají různé výhody a nevýhody, které sice nejsou z hlediska použití za hospitalizace rozhodující, vyžadují však mírně odlišný přístup k ordinaci a úpravám dávek inzulinu. Z praktického hlediska je proto důležité, aby byl na každém pracovišti stanoven jeden z těchto režimů, který se všeobecně používá, všichni s ním získali dostatek zkušeností. Volba konkrétního režimu naopak příliš důležitá není.

Postupy uvedené dále vycházejí z použití humánních inzulinů s aplikací krátkodobého humánního inzulinu třikrát denně (např. Humulin R, Actrapid) a NPH inzulinu před spaním ve 22.00 hodin (např. Humulin N, Insulatard), které považujeme za nejrozšířenější. Jejich úprava pro jiné varianty systému bazál‑bolus však není obtížná.

Zahájení léčby inzulinem

Pro stanovení prvních dávek inzulinu vycházíme z odhadu celkové denní dávky. Celková denní dávka inzulinu bývá v rozmezí od 0,4 j./kg (štíhlí pacienti) do 0,6 j./kg (obézní pacienti), což většinou odpovídá cca 25–50 j./den, často i více. U pacientů, které převádíme z konvenčních inzulinových režimů, vycházíme z dosavadní denní dávky.

Za předpokladu pravidelné stravy podáváme 35–50 % celkové denní dávky v podobě NPH inzulinu, zbývající část rozdělenou do tří stejných dávek krátkodobého inzulinu před jídly (např. krátkodobý inzulin 8 j. třikrát denně před jídly, NPH inzulin 16 j. ve 22.00 h).

Začínáme spíše nižšími dávkami a postupně zvyšujeme („titrujeme“). Pokud je odhadnutá první dávka krátkodobého inzulinu vyšší než 8 j., aplikujeme nejdříve dávku 8 j. a za dvě hodiny zkontrolujeme glykémii. Teprve podle výsledku pak případně zvýšíme dávku na hodnotu odpovídající původnímu odhadu. Stejně tak nepodáváme první dávku NPH inzulinu v dávce vyšší než 16 j.

Rozpis dávek inzulinu pro následující den

Rozpis dávek inzulinu (tedy ordinace pro následující den) by měl být pokud možno proveden v rámci ranní vizity. Ordinované dávky mohou být pochopitelně upraveny podle aktuálních glykémií, s výjimkou nestabilních pacientů by však potřebné úpravy neměly být velké.

Ordinace typu „inzulin dle glykémií“ by tudíž neměly být časté – přijatelné jsou v zásadě jen první 1–2 dny inzulinové léčby. V praxi se však vyskytují často a jsou jednou z nejběžnějších chyb při léčbě diabetu za hospitalizace.

Dávky krátkodobého inzulinu určujeme především podle toho, jaká byla celková potřeba krátkodobého inzulinu během předcházejícího dne (event. v posledních několika dnech). Dávky upravujeme postupně, většinou o 1–3 j. na každou jednotlivou aplikaci.

Večerní dávku NPH inzulinu pro příslušný den určujeme téměř výhradně podle ranní glykémie, která vypovídá o přiměřenosti předchozí večerní dávky. Dávku upravujeme opět v opakovaných menších krocích, obvykle o 2–4 j./den.

Ranní hyperglykémie je obvykle způsobena nedostatečnou dávkou večerního NPH inzulinu, kterou v těchto případech zvyšujeme. Vzácněji však může být důsledkem noční hypoglykémie (posthypoglykemická hyperglykémie). Pomýšlíme na ni zvláště při ranní hyperglykémii, která se nezlepšuje při stoupající dávce večerního NPH inzulinu, a je nutné ji potvrdit vyšetřením glykémie obvykle ve 2.00 hodiny. Dávku NPH inzulinu je v tomto případě nutno snížit.

Korekce ordinovaných dávek inzulinu podle aktuálních glykémií

Dávku krátkodobého inzulinu upravujeme, pokud glykémie před příslušným jídlem vybočuje z cílového rozmezí. Dávka, o kterou původně rozepsané množství zvyšujeme (event. snižujeme), je označována jako korekční dávka inzulinu nebo korekční inzulin.

Pro určení korekčního inzulinu se obvykle doporučuje používat tabulky, které uvádějí velikost korekční dávky inzulinu v závislosti na glykémii a na citlivosti pacienta k inzulinu. Způsob uspořádání těchto tabulek je vždy stejný, značně se však liší uvedenými dávkami inzulinu. V tabulce 1 uvádíme příklad, který vychází z cílového rozmezí glykémií 6,0–10,0 mmol/l, odstupňování glykémií po 3 mmol/l a uvádí spíše konzervativní (tedy nižší) dávkování korekčního inzulinu. Místo tabulky lze použít i jednoduché pravidlo, že korekční dávka inzulinu je 1–2 j. (podle citlivosti pacienta) na každé 3 mmol/l, o které glykémie přesahuje hraniční koncentraci 10 mmol/l.

Tabulku 1 lze pochopitelně snadno upravit pro jiná cílová rozmezí, odstupňování glykémií i velikost jednotlivých dávek inzulinu. Pro výrazné hyperglykémie i pro nízké glykémie je nutno stanovit zvláštní pravidla, jejichž diskuse přesahuje rámec tohoto textu.

Z organizačního hlediska je nutno zdůraznit, že ošetřující lékař provádí korekci pouze u menšiny krátkodobých inzulinů (polední inzulin v pracovních dnech) – ostatní dávky upravuje lékař ve službě. O to důležitější je, aby ranní ordinace byly správné a přehledné.

Úpravu večerní dávky NPH inzulinu podle glykémie před spaním provádíme jen výjimečně, neboť dávku NPH inzulinu určujeme téměř výhradně podle ranní (případně noční) glykémie – viz předchozí text.

V případě nízké glykémie před spaním (< 4,0 mmol/l) je vhodné podat malý pokrm (např. rohlík) a ponechat původně ordinovanou dávku NPH inzulinu. Jen výjimečně lze snížit dávku NPH inzulinu o 2 j., protože větší snížení by vedlo k výraznějšímu vzestupu glykémie ráno. Glykémii přesahující 12 mmol/l je vhodnější korigovat menší dávkou krátkodobého inzulinu. Zvýšení dávky NPH inzulinu za účelem korekce glykémie není vhodné ze dvou důvodů: za prvé s ohledem na dávku krátkodobého inzulinu následující den, za druhé s ohledem na riziko hypoglykémie později v noci.

Zbytečné úpravy večerní dávky NPH inzulinu podle glykémie před spaním jsou jednou z nejčastějších chyb v léčbě diabetu za hospitalizace (stejnou chybou je však i ranní ordinace „inzulinu podle glykémie“).

Monitorování glykémií

Vyšetření glykémií slouží k hodnocení účinnosti dosavadní léčby a jako podklad pro její případné úpravy. Každá glykémie má být odůvodněná – tedy má být podkladem pro rozhodování o léčbě. Chybou může být jak nedostatečné, tak nadměrně časté vyšetření, v praxi se zřejmě častěji vyskytuje nadměrné vyšetřování. Neindikované vyšetření glykémií je nejen zbytečné, ale může být i škodlivé, protože může vyvolat chybné terapeutické rozhodnutí – např. nevhodnou úpravu léčby. Kromě toho zvyšuje riziko, že lékař v množství neindikovaných glykémií přehlédne důležité výsledky (obojí se týká především lékařů ve službě, kteří přicházejí do styku s množstvím pacientů, které dlouhodobě neznají).

Otázka potřebné četnosti vyšetření přitom není jednoduchá a závisí na mnoha faktorech. Proto je i v této oblasti potřebné zjednodušené doporučení pro většinu běžných situací:

U pacientů na intenzifikovaném inzulinovém režimu obvykle vyšetřujeme glykémie čtyřikrát denně – ráno, v poledne a večer před jídly a ve 22.00 h (tato vyšetření se označují též jako malý glykemický profil). Pouze u velmi labilních pacientů používáme tzv. velký glykemický profil (vyšetření ráno, v poledne, večer před jídlem a 2 hodiny po jídle, ve 22.00 a ve 2.00 hodin), jeho hodnocení je však vhodné konzultovat s diabetologem.

U pacientů léčených PAD nebo konvenčními inzulinovými režimy stačí vyšetření denně ráno nalačno, u zcela stabilizovaných pacientů i méně často. Pouze při hraniční kompenzaci, pokud zvažujeme převedení na intenzifikovaný inzulinový režim, můžeme provádět vyšetření třikrát denně opakovaně, nejvýše však 2–3 dny.

Závěr

Léčba diabetu představuje každodenní součást práce na lůžkových odděleních všech specializací. Jde o dosti složitou problematiku, která má ve srovnání s ambulantní péčí různá specifika, a léčba se navíc dostává do rukou lékařů různých odborností. Přesto je to zcela opomíjená oblast, pro kterou dosud téměř neexistují odborná doporučení nebo prakticky orientovaná literatura. V důsledku těchto faktorů je stav léčby diabetu v průběhu hospitalizace často neuspokojivý.

Zlepšení v této oblasti může přinést pouze ucelený systém péče, který bude vycházet ze specifických podmínek a potřeb léčby diabetu hospitalizovaných pacientů. Je nutno stanovit prakticky dosažitelné cílové hodnoty glykémií, které berou v úvahu velkou variabilitu glykémií během hospitalizace a minimalizují riziko hypoglykémií. Léčba musí vycházet ze zjednodušených algoritmů, které si snadno mohou osvojit lékaři bez diabetologické specializace. Významné je také zajištění návaznosti na další léčbu po propuštění. Současně je třeba mít na paměti individuální přístup k léčbě pacienta a jeho klinickému stavu a tomu přizpůsobit vedení léčby diabetu.

Podpořeno granty IGA NT 12217‑5/2011 a IGA NT 14152‑3/2013.

Literatura

1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in‑hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;3:978–982.

2. Bruno A, Gregori D, Caropreso A, et al. Normal glucose values are associated with a lower risk of mortality in hospitalized patients. Diabetes Care 2008;31:2209–2210.

3. Kansagara D, Fu R, Freeman M, et al. Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review. Ann Intern Med 2011;154:268–282.

4. Murad MH, Coburn J, Coto‑Y glesias F, et al. Glycemic control in noncritically ill hospitalized patients: a systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:49–58.

5. Garg R, Hurwitz S, Turchin A, Trivedi A. Hypoglycemia, with or without insulin therapy, is associated with increased mortality among hospitalized patients. Diabetes Care 2013;36: 1107–1110.

6. Clark NG, Fonseca V, Garber AJ, et al. American College of Endocrinology and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Diabetes and Glycemic Control: A call to action. Diabetes Care 2006;29:1955–1962.

7. Neubauer KM, Schaupp L, Plank J, et al. Failure to control hyperglycemia in non‑critically ill diabetes patients despite standard glycemic management in a hospital setting. J Diab Sci Technol 2013;7:402–409.

8. Bernard JB, Munoz C, Harper J, et al. Treatment of inpatient hyperglycemia beginning in the emergency department: a randomized trial using insulins aspart and detemir compared with usual care. Hosp Med 2011;6:279–284.

9. The Health and Social Care Information Centre. National Diabetes Inpatient Audit 2012. Available from https:// catalogue.ic.nhs.uk/publications/clinical/diabetes/nati‑diab‑inp‑audi‑12/ nati‑diab‑inp‑audi‑12‑nat‑rep.pdf

10. Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Diabetes Care 2009;32:1119–1131.

11. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non‑critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:16–38.

Zdroj: Medicína po promoci