Přístup pacientů k chronické obstrukční plicní nemoci
Úvod
V péči o pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) se spolu s medikamentózní léčbou, která je do značné míry standardizována, významně uplatňují nefarmakologická opatření preventivního charakteru. Úspěch jednoznačně závisí na kvalitě komplexní, individuálně orientované terapie. CHOPN obdobně jako jiná chronická onemocnění klade na pacienty velké nároky. Aktivní účast nemocného na léčbě vyžaduje konkrétní znalosti, dovednosti a schopnost rozhodování; k základním předpokladům patří mimo jiné dostatečná informovanost o nemoci, osvojení správné inhalační techniky, pečlivé sebepozorování a hodnocení subjektivních příznaků, zvládání exacerbací s použitím svépomocných metod. Od nemocného se vyžaduje ochota ke spolupráci, compliance a vysoká motivace.
CHOPN jako chronické, zpravidla trvale progredující onemocnění postihuje téměř všechny aspekty pacientova života (mj. fyzickou výkonnost, každodenní aktivity, pracovní schopnost), přičemž zásadním způsobem ovlivňuje kvalitu života (všeobecnou a specifickou pro nemoc) i pocit životní pohody.
Kvalita života
V dřívějších studiích týkajících se kvality života se často směšovala CHOPN s bronchiálním astmatem, nebo se přinejmenším předpokládala těsná souvislost obou onemocnění. Porucha plicních funkcí může skutečně v obou případech – přes patogenetickou rozdílnost – nepříznivě ovlivnit důležité parametry kvality života,3 a to v dimenzi:
■ somatické (pracovní schopnost, pohyblivost, spánek);
■ sociální (společenské kontakty, aktivity ve volném čase);
■ psychické (stavy úzkosti, deprese).
CHOPN se od bronchiálního astmatu liší, a to jak etiopatogenetickými faktory (inhalační noxy), tak klinickým obrazem (pozdější začátek po 40. roce věku, zátěžová dyspnoe, progresivní průběh, nízká terapeutická odpověď na kortikosteroidy, omezená možnost úpravy plicních funkcí, časté letální vyústění). Přes uvedené rozdíly se při výzkumu specifické kvality života spojené s oběma onemocněními užívá stejných nástrojů. Jako příklad lze uvést dotazník SGRQ (Saint George’s Respiratory Questionnaire),6 který slouží k vyšetřování pacientů s CHOPN i s bronchiálním astmatem a byl validován též pro německy mluvící země.7
Nepřítomnost příznaků nemoci je bezpochyby spojena s vyšší kvalitou života, a dalo by se proto předpokládat, že pacienti s CHOPN mírného stupně, bez trvalého omezení výkonnosti, budou kvalitu svého života hodnotit jako dobrou. Ve skutečnosti však také tito nemocní při psychologickém vyšetření uvádějí vesměs sníženou kvalitu života.1,4,10 Samotná přítomnost chronického, nevyléčitelného onemocnění může tedy být pro pacienta tak zatěžující, že ruší jeho emoční rovnováhu a má na kvalitu života negativní vliv.
Konkrétní zkušenost, že v důsledku tělesné slabosti, dyspnoe nebo celkového vyčerpání musejí být omezeny nebo ukončeny běžné denní aktivity, popřípadě vyžadují pomoc druhých lidí, má často za následek maladaptivní chování, které spočívá v tom, že se pacient nadměrně šetří a vyhýbá jakékoli činnosti. Postupný ústup z navyklého způsobu života je spojen se ztrátou posilujících vazeb; nemocný prožívá stále méně pozitivních situací, které zlepšují kvalitu života, jako je aktivní účast na akcích ve volném čase. Nespokojenost může mít též příčinu v málo stimulujícím prostředí, např. při práci v domácnosti.
Bylo jednoznačně prokázáno, že kvalita života specifická pro nemoc je nepřímo úměrná závažnosti onemocnění.13,14 Zejména pacienti s pokročilou CHOPN, odkázaní na domácí respirátor, uvádějí nízkou kvalitu života.18-20
Dosud není dostatečně známo, jaká je závislost mezi závažností CHOPN a schopností k tělesné práci. Informace o fyzické aktivitě konkrétního pacienta jsou pro ošetřujícího lékaře důležité, aby mohl včas upozornit na nebezpečí shora zmíněného maladaptivního chování. Jestliže se pacient nadměrně šetří, zhoršuje tím svou tělesnou výkonnost, a tím i kvalitu života. McGlone a spol. zjistili, že u pacientů s CHOPN je fyzická aktivita měřená pedometrem podstatně nižší než v kontrolní skupině zdravých osob.9 Pacienti se pohybovali tím méně, čím byly parametry plicních funkcí horší, a současně vykazovali nižší skóre kvality života.
Komentář
Autor: Doc. MUDr. František Salajka, CSc.
Je nesporné, že jedním z nejsilnějších vývojových trendů, který lze v období konce minulého a začátku tohoto století v medicíně vypozorovat, je postupný přesun pozornosti ze samotné nemoci na pacienta jako individuum.
Tento posun je možné charakterizovat tak, že nemocný se osvobozuje z pozice pasivního příjemce diagnostických a léčebných procedur naordinovaných lékařem a stává se lékaři a obecně zdravotníkovi partnerem, který spolurozhoduje a v konečné fázi svým souhlasem nebo odmítnutím určuje, jakým způsobem se bude v rámci diagnostiky a léčby dále postupovat. U některých chorob, zejména v onkologii, je navíc nemocný rozhodujícím činitelem, který stanoví, jakého konečného cíle má být léčbou dosaženo. Individualita nemocného je také zásadním faktorem ovlivňujícím úroveň, intenzitu a úspěšnost vztahu pacient-lékař, jejich vzájemnou důvěru a spolupráci, s čímž bezprostředně souvisí schopnost a ochota nemocného podrobit se nezbytným opatřením souvisejícím s léčbou, a tím samotný efekt léčby.
S rozvojem poznání a uznání důležitosti informací poskytovaných nemocnými byly vyvíjeny i nástroje umožňující jejich získávání a hodnocení. V současné době jsou v klinických studiích a (zatím spíše výjimečně) i v běžné praxi nejvíce využívány nástroje umožňující hodnotit kvalitu života pacientů. Obvykle jde o dotazníky různé formy a délky zaměřené na různé skupiny pacientů nebo i zdravých osob. Jednou z oblastí, kde jsou získány již velké zkušenosti s jejich používáním, je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Do dneška bylo nashromážděno a publikováno velké množství teoretických podkladů i praktických zkušeností s používáním různých dotazníků v této populaci nemocných a s interpretací získaných výsledků.
S kvalitou života pacientů s CHOPN velmi úzce souvisí compliance nemocných a jejich adherence k léčbě, které jsou kvalitou života ovlivňovány a zpětně ji ovlivňují. Poměrně často objektivní parametry ukazují, že pacient je závažně nemocný a potřebuje léčení, aniž to pacient sám pociťuje jako snížení svého zdraví. V této situaci bude nemocný jistě méně motivován podstoupit a dodržovat léčbu.
Např. mezi nemocnými s CHOPN existují mnozí, kteří svou kvalitu života nepociťují jako sníženou. Skutečnost, že se musejí zastavit a vydýchat v půli schodiště, nemusejí nutně vztahovat ke zhoršenému zdravotnímu stavu. Nemocný to může přičítat pokročilému věku nebo snížené celkové kondici, a tak se tato skutečnost nemusí odrazit v hodnocení kvality života. U pacientů pravděpodobně může dojít k po- sunu toho, co je považováno za „normální zdraví“. Např. jsou-li otázáni přímo („Jdete pomaleji než ostatní lidé vašeho věku?“), nemocný může připustit že ano.
Ovšem když je tázán na celkové zdraví, nemusí svou pomalou chůzi vzít v úvahu, neboť je na ni zvyklý a považuje ji pro sebe za normální. Ještě častěji se může přihodit, že objektivní závažnost choroby nekoresponduje se subjektivně pociťovanou tíží, zejména v počátečních stadiích. Nemocný si rozvíjející se choroby dosud vůbec nemusí být vědom.
Za těchto okolností je ochota nemocného přesně dodržovat léčebná opatření a rady lékaře často snížena.
De Vries a Petermann se v článku kromě kvality života nemocných s CHOPN podrobně zabývají dalšími faktory ovlivňujícími compliance. Kromě popisu těchto faktorů jsou důležitou součástí článku i konkrétní návrhy, jak přístup nemocných k léčbě zlepšit. Jde o informace pro běžnou medicínskou praxi velmi důležité a přínosné zejména z toho důvodu, že přes obecné povědomí o leckdy závažných problémech v této oblasti dosud neumíme na nemocného správně a poučeně působit s cílem jeho compliance zvýšit a i v odborné literatuře je této problematice zatím věnována minimální pozornost.
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2007, strana 19
Zdroj: