Pro léčbu chronické ICHS neplatí buď, a nebo
U infarktu myokardu je léčbou první volby perkutánní koronární intervence (PCI) – k jednoznačnosti této indikace významně přispěly i české zkušenosti s organizací péče o nemocné s akutními koronárními syndromy. U stabilní anginy pectoris však vymezení farmakoterapie vůči intervenční léčbě zdaleka tak jednoduché není. Na vzájemné postavení těchto dvou léčebných strategií se zaměřil cyklus seminářů pořádaných společností Servier. V Praze toto setkání proběhlo 17. března v hotelu Marriot. Předsedal mu prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. Na straně „konzervativní“ symbolicky stál primář MUDr. Luboš Kotík, CSc., z I. interní kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice a IPVZ, přínos a místo intervenční léčby hájil MUDr. Jan Bělohlávek, vedoucí lékař koronární jednotky II. interní kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK. Třebaže téma skutečně prokázalo, že je živé a kontroverzní, shodli se všichni přednášející na tom, že otázka nezní farmakoterapie, nebo intervence?, ale klíčové je vybrat správného pacienta, u kterého je vhodné optimální farmakoterapii doplnit revaskularizační léčbou – ať už angioplastikou nebo aortokoronárním bypassem.
Absence intervence neznamená zanedbání péče
Primář Kotík v úvodu zmínil určité paradigma, které se v přístupu k chronické ICHS zdá být přirozené: „Ischemická choroba srdeční je nevypočitatelné onemocnění hrozící i náhlou smrtí. Je proto pochopitelné, že při její léčbě máme tendenci spoléhat na nejmodernější technologie. Zdá se nám, že akce je lepší než vyčkávání, a možná podvědomě se obáváme toho, že když technologické možnosti nevyčerpáme, můžeme být obviněni ze zanedbání péče. Invazivní přístupy, jež rozšiřují nebo přemosťují nějaké zúžení v koronárním řečišti, vypadají jako kauzální přístup a logicky by měly vést ke snížení ohrožení pacienta a zlepšení jeho prognózy, zvláště když jej po revaskularizaci opouštějí symptomy.“ Vzápětí však tento přístup zpochybnil: „Ukazuje se, že u stabilní anginy pectoris nepředstavuje intervenční léčba tak silný nástroj, jak si mnozí z nás mysleli.“
Svou argumentaci MUDr. Kotík opřel především o studii COURAGE, která byla zveřejněna v časopise New England Journal of Medicine v roce 2007. Ta si kladla základní otázku, zda provedení angioplastiky přidané k optimální medikamentózní léčbě zlepší kardiovaskulární mortalitu a morbiditu. Pacientům v obou skupinách byla aplikována vhodná farmakoterapie, včetně ASA, beta‑blokátorů, nitrátů, statinů, blokátorů kalciového kanálu, lisinoprilu nebo losartanu a v PCI kohortě clopidogrelu.
V obou skupinách došlo ke zlepšení příznaků anginy pectoris, ihned po výkonu v PCI skupině, a to zejména u pacientů s nejzávažnějším stupněm anginy pectoris na počátku studie. Farmakologicky léčená skupina ztrácela obtíže také, ale postupným zlepšováním. V PCI kohortě bylo tedy dosaženo rychlejší a efektivnější kontroly anginy pectoris i lepší kvality života ve srovnání se skupinou léčenou medikamentózně, ale rozdíly se během tří let smazaly. Signifikantního rozdílu v celkové morbiditě a mortalitě dosaženo nebylo. Ekonomická náročnost invazivní léčby je přitom výrazně vyšší. V této souvislosti primář Kotík zmínil i další studie, jež došly k podobným závěrům: BARI 2D, MASS II a také metaanalýzu Katritsise, publikovanou v časopisu Circulation v roce 2005. Ta shrnula výsledky 11 prací a došla k závěru, že efekt obou přístupů je buď stejný, nebo s mírnou preferencí konzervativní léčby.
Některé z možných důvodů MUDr. Kotík vzápětí předestřel: „Stenty mohou inhibovat protektivní efekt kolateralizace a jejich uzávěr vede často k těžšímu infarktu myokardu než uzávěr stenotické tepny. Takový infarkt je až ve čtyřiceti procentech případů doprovázen kardiogenním šokem.
Riziko uzávěru stentu je přitom vyšší a prolongovanější u diabetiků, protože reakce cévní stěny jsou u nich vystupňovány. Během PCI může dojít k periprocedurálnímu poškození myokardu, iniciaci zánětlivé reakce, formaci destičkových mikroagregátů a mikroemboliazaci do periferie. Přítomnost stentu v koronárním řečišti vyžaduje při pozdější chirurgické revaskularizaci našití bypassu více distálně. Čerstvě zavedený stent, zvláště farmakologicky aktivní, zvyšuje v prvních měsících riziko nekardiálních chirurgických výkonů, protože hrozí jeho uzávěr při přerušení antiagregace – jen málokterý chirurg je ochoten za duální antiagregace operovat a vysazení antiagregace je pro nemocního velkým rizikem.“
Poté se MUDr. Kotík věnoval některým aspektům konzervativní léčby. Připomněl, že největší význam stále mají režimová opatření. Zde hovořil o recentní práci, která u více než 18 000 nemocných po akutním koronárním syndromu sledovala prognózu v závislosti na jejich životním stylu. „Autoři stanovili, že jestliže pacient nikdy nekouřil, cvičí a dodržuje dietní opatření, má riziko úmrtí či infarktu myokardu nebo CMP jedna. Následně spočítali, že pokud kouří, nedodržuje dietu a necvičí, jeho riziko je 3,8krát vyšší.“
Pevné místo ve farmakoterapii anginy pectoris mají statiny a ASA. Nejvýznamnější lékovou skupinou jsou však beta‑blokátory. „Beta‑blokátory jsou antianginózní léky první volby, mají nejen pozitivní efekt na prognózu, ale příznivě ovlivňují i symptomy. Zejména se uplatňují u nemocných po prodělaném infarktu myokardu, s vysokým tonem sympatiku, hypertenzí a tachyarytmiemi s výjimkou sick‑sinus syndromu.“ Tam, kde není možné použít beta‑blokátory nebo jejich efekt není dostatečný, přicházejí na řadu bradykardizující blokátory kalciového kanálu (verapamil) nebo blokátor If kanálu (ivabradin).
Široce používanou skupinou jsou nitráty. Snižují intenzitu i frekvenci anginózních záchvatů, a zvyšují tak toleranci zátěže. Působí přes vasodilataci, což často vede k ortostatické hypotenzi. „Podstatné však je, že nitráty nezlepšují morbiditu ani mortalitu, naopak, podle některých studií může být jejich účinek negativní,“ upozornil primář Kotík s tím, že to jsou jen některé z důvodů, proč se od podávání nitrátů v poslední době ustupuje.
Do algoritmu léčby anginy pectoris patří i tzv. metabolické léky, konkrétně trimetazidin. Ten optimalizuje energetický metabolismus myokardu tím, že přesměrovává beta oxidaci mastných kyselin směrem k oxidaci glukózy, čímž pozitivně ovlivňuje tvorbu energie ve formě ATP. Výhodou je, že jej lze kombinovat v podstatě se všemi léky. „Přidáním k beta‑blokátorům nebo k blokátorům kalciového kanálu zlepšuje toleranci zátěže. V kombinaci s beta-blokátorem je trimetazidin účinnější než nitráty, což je dáno jeho odlišným metabolickým mechanismem účinku. U pacientů po revaskularizaci významně redukuje zbytkové nebo opakované symptomy. Antiischemický účinek trimetazidinu byl hodnocen také u diabetiků s ICHS, kde snižuje výskyt a trvání němých ischemických atak. Při dlouhodobém podávání zlepšuje funkci levé komory srdeční, což v prezentované 4leté studii bylo hodnoceno pomocí klasifikace NYHA a hodnoty ejekční frakce. Trimetazidin tedy zlepšuje energetický metabolismus myokardu a zajišťuje aditivní účinek k jakékoli předchozí léčbě,“ shrnul primář Kotík.
Své vystoupení zakončil s tím, že existuje určitá malá skupina nemocných se stabilní anginou pectoris, která může mít z invazivní léčby prospěch. „Rutinní intervenční terapie, především angioplastika, přidaná k zavedené medikamentózní léčbě však nepřináší snížení rizika, ale jen krátkodobý symptomatický efekt. Často jsou nutné další revaskularizace. Invazivní léčba může být v rezervě s velmi malým rizikem, že se objeví dramatická komplikace, která by nenastala, kdyby se k revaskularizaci přistoupilo ihned,“ uvedl primář Kotík.
Invazivní výkon je jen vrcholem pyramidy
Na Kotíkovo vystoupení přímo navázal MUDr. Jan Bělohlávek. S nadsázkou konstatoval, že je potěšen, že i v příspěvku jeho předřečníka zaznělo (byť dosud velmi opatrně), že někteří nemocní mohou z invazivní léčby profitovat. Zaměřil se na to, jak tuto skupinu definovat. „Jde zde o velmi pečlivou stratifikaci rizika. Neléčíme jednu stenózu, ale snažíme se zpomalit proces aterosklerózy a minimalizovat její dopad. Také se snažíme, aby nedošlo k akutní kompli
Dokončení na str. B7
kaci chronické ICHS. To, že někomu dříve nebo později nabídneme invazivní výkon, je jen vrcholem pyramidy. Základ léčby vždy tvoří farmakoterapie a režimová opatření,“ uvedl. „PCI zlepšuje kvalitu života i prognózu, jen pokud intervenujeme na správné tepně. V naší běžné praxi se k nám dostává mnoho velmi podobných pacientů. Jak tedy mezi nimi máme identifikovat ty, u nichž bychom měli uvažovat o intervenčním výkonu?
Klinická symptomatologie velmi často nekoreluje s prognostickým významem morfologického nálezu. Pouze z klinického vyšetření tedy riziko odhadnout nejde. Tím se otevírá prostor pro zátěžový test, zátěžový test s vyšetřením perfuze myokardu a v ideálním případě i pro morfologické vyšetření, které nám umožní dále charakterizovat ischemickou nemoc.“
Samotná koronarografie podle MUDr. Bělohlávka ještě neposkytuje všechny potřebné informace. „Pomocnou morfologickou metodou je například intravaskulární ultrazvuk, jenž velmi dobře charakterizuje jak rozsah stenózy, tak charakter plátu. Můžeme tak odhalit ruptury, které se vyskytují i na stabilních plátech, díky trojrozměrnénu zobrazení se můžeme vyjádřit k průsvitu tepny. Pokud si nejsme jisti, máme ještě možnost hemodynamického vyšetření frakční průtokové rezervy, což je metoda, při níž změříme tlak před stenózou a za stenózou a pak farmakologicky navodíme maximální vasodilataci, čímž stanovíme koronární rezervu. Pokud hodnota frakční průtokové rezervy neklesne pod osmdesát procent, nemá cenu ji ošetřovat.
Revaskularizace se musí týkat pouze prognosticky závažných nálezů, které jsou zodpovědné za ischémii. Ošetření nevýznamné léze skutečně prognózu může zhoršit.“ V České republice bylo v roce 2008 a 2009 invazivně koronarograficky vyšetřeno kolem 60 000 tisíc nemocných, z toho k PCI došlo u cca 22 000 nemocných. „To je dokladem, že tuto metodu nezneužíváme. Navíc, podstatně dražší lékové stenty dostává malé procento pacientů,“ řekl MUDr. Bělohlávek. Podle platných evropských guidelines jsou k revaskularizaci indikováni nemocní s prognosticky závažným nálezem, tj. se stenózou kmene nad 50 %, stenózou ve všech povodích nad 70 % nebo s postižením dvou povodí, z nichž jedno je RIA, a nemocní se systolickou dysfunkcí levé komory.
Rovněž MUDr. Bělohlávek se zaměřil na studii COURAGE – a interpretoval ji s poněkud jiným pohledem než MUDr. Kotík. „Tato studie řekla, že PCI zlepšuje kvalitu života, ale nemá vliv na mortalitu u vysoce selektované nízkorizikové populace. Celkem muselo být vyšetřeno 35 539 nemocných, aby 3 071 z nich splňovalo zařazovací kritéria. Z nich bylo nakonec zařazeno pouze 2 287, což představuje pouze 6,4 % všеch uvažovaných pacientů. Již z daných počtů je zřejmé, že se jedná o minoritní, vysoce selektovanou populaci. Přibližně 40 % pacientů bylo asymptomatických – byli tedy vyšetřeni a ošetřeni, ačkoli neměli žádné symptomy. To v rutinní praxi není obvyklé. A dále, v PCI větvi bylo ošetřeno jen 70 % stenóz – to znamená, že 30 % stenóz nebylo revaskularizováno. Tito nemocní nebyli dostatečně a plně revaskularizováni tak, jak to běžně provádíme. Navíc došlo k velmí významnému cross‑overu, angioplastika byla udělána u 30 % nemocných, kteří byli v konzervativní větvi, “ vypočítával MUDr. Bělohlávek.
Z pohledu intervenčních kardiologů je podle něj zajímavá tzv. nukleární podstudie, do níž bylo zařazeno 314 pacientů. Potvrdila dávno známý fakt, že revaskularizace u stabilní ICHS má smysl jen v případě prokázané ischémie a příznivý efekt koreluje se snížením rozsahu této ischémie. Pacienti v této podstudii podstoupili zátěžový test s perfuzí myokardu, který byl za 18 měsíců po randomizaci zopakován. „Tato podstudie ukázala signifikantně větší zlepšení ischémie myokardu u větve s PCI a s tím korelující zlepšení prognózy, a navíc, čím větší rozsah ischémie byl na začátku, tím větší profit pacienti měli. Problém celé studie spočívá v tom, že pacienti měli rozsah ischémie relativně malý a u takových nemocných je vskutku obtížné prokázat přínos revaskularizace. Neboli shrnuto, revaskularizovat je potřeba tak, abychom snížili rozsah ischémie, protože jedině tak dosáhneme zlepšení prognózy.“
Podstatné také je, že v reálném životě pacienti nevykazují tak kvalitní kompenzaci diabetu, hypertenze, hyperlipidémie nebo zajištění statiny, jak tomu bylo ve studii COURAGE. „Například v registru REACH bylo dosaženo podobné compliance jako v COURAGE jen ve 40 procentech.
Dalším faktorem je známý fakt, že pacienti léčení farmakoterapií přitom mají nižší compliance než pacienti po PCI.“ Závěry studie COURAGE nelze podle MUDr. Bělohlávka přímo aplikovat do klinické praxe ve smyslu iniciální farmakoterapie bez provedení kvalitní stratifikace rizika, často včetně invazivní (případně neinvazivní CT) koronární angiografie (všichni pacienti ve studii COURAGE koronarografii provedenou měli). „Klinik se musí spolehnout na provedení kvalitního zátěžového testu, pokud možno doprovázeného vyšetřením perfuze. Riziková stratifikace nemocných musí být doplněna posouzením funkce levé komory a komorbidit.
Pouze nemocní s nízkým rizikem mohou být iniciálně léčeni konzervativně.“ V závěru symposia krátce vystoupil předsedající, profesor Hradec. Také on uvedl, že PCI není alternativa k farmakoterapii, ale spíše její doplnění. Toto tvrzení dokumentoval výsledky nejnovější metaanalýzy z konce loňského roku, která srovnávala přínos 61 studií s použitím různých typů koronárních intervencí a farmakoterapie.
Ani z této metaanalýzy nevyplynulo, že by PCI, s použitím potahovaných nebo nepotahovaných stentů, zlepšovala mortalitu oproti farmakoterapii. Podle doporučení, jež v roce 2009 vydala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, jsou ke koronarografii indikováni výrazně symptomatičtí nemocní, kteří nedostatečně reagují na farmakologickou léčbu nebo ji špatně tolerují, nemocní s pozitivním výsledkem zátěžových testů při nízké toleranci zátěže a nemocní s netypickými potížemi a nekonkluzivními výsledky zátěžových testů. „Pokud při kombinaci dvou antianginozních léků zůstává pacient symptomatický, měl by být vyšetřen invazivně,“ uvedl prof. Hradec.
Zdroj: Medical Tribune