Probiotika

souhrn



probiotika jsou mikroorganismy s potenciálně léčebnými účinky. mohou se využívat v prevenci i léčbě průjmu navozeného antibiotiky či akutního průjmu infekčního původu. mohou rovněž účinně tlumit obtíže u syndromu dráždivého tračníku či pomáhat v léčbě atopické dermatitidy u dětí. Běžně využívanými kmeny jsou Lactobacillus sp., Bifidobacterium sp., Streptococcus thermophilus a Saccharomyces boulardii. Typické dávky obvykle závisejí na samotném přípravku, avšak nejčastěji se setkáváme s dávkou v rozmezí od 5 do 10 miliard CFU na den pro děti a 10 až 20 miliard CFU na den pro dospělé. Výrazné nežádoucí účinky jsou vzácné a není známa jakákoli léková interakce.



Summary



Probiotics are microorganisms with potential health benefits. They may be used to prevent and treat antibioticassociated diarrhea and acute infectious diarrhea. They may also be effective in relieving symptoms of irritable bowel syndrome, and in treating atopic dermatitis in children. Species commonly used include Lactobacillus sp., Bifidobacterium sp., Streptococcus thermophilus, and Saccharomyces boulardii. Typical dosages vary based on the product, but common dosages range from 5 to 10 billion CFU per day for children, and from 10 to 20 billion CFU per day for adults. Significant adverse effects are rare, and there are no known interactions with medications.

Probiotika jsou živé mikroorganismy prospívající zdraví svého hostitele, jsou-li podávány v přiměřeném množství.1 Celá řada těchto organismů se proto využívá v klinické praxi pro mnohé účely.



K nejrozšířenějším a nejčastěji zkoumaným organismům patří Lactobacillus sp. (např. L. acidophilus, L. rhamnosus, L. bulgaricus, L. reuteri, L. casei), Bifidobacterium sp. a nepatogennní kvasinka Saccharomyces boulardii.



Farmakologie



Doposud bylo předloženo několik možných mechanismů účinku, jimiž by mohla probiotika působit; v mnoha případech je však pravděpodobné, že důležitou roli hraje více než pouze jediný z nich. V prevenci a léčbě infekcí trávicího systému se zřejmě uplatňuje kombinace přímého soupeření s patogenními bakteriemi střeva a modulační účinky na imunitní systém. U dětí s atopickou dermatitidou bude mechanismus účinku pravděpodobně spjat s vlivem probiotik na časný vývoj imunitní tolerance během prvního roku života.



Probiotika tak mohou pomoci omezit přemrštěnou imunitní odpověď na neznámý antigen vyvolávající u některých dětí atopii.2 Probiotika se rovněž mohou podílet na systémové regulaci zánětlivých procesů nastavením rovnováhy v tvorbě prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů společně s omezením zátěže potravinovým antigenem, jeho degradací či modifikací makromolekul ve střevě.3



Bylo prokázáno, že probiotika navracejí zvýšenou intestinální permeabilitu u dětí s potravinovou alergií k normálním hodnotám a zesilují specifickou sérovou odpověď imunoglobulinem A (IgA), která bývá často u těchto dětí defektní.4



Aby byla probiotika co nejúčinnější, je třeba, aby byla odolná vůči kyselému prostředí i vůči žluči, a přežila tak průchod horní částí gastrointestinálního (GI) traktu. Většina probiotik nekolonizuje dolní GI trakt natrvalo. Dokonce i nejpřizpůsobivější kmeny je možné kultivovat ze stolice pouze po období jednoho až dvou týdnů po jejich podání.3 Ve snaze zachovat kolonizaci se proto musejí probiotika užívat pravidelně.



Využití a účinnost



Probiotika jsou v naprosté většině případů prospěšná při trávicích obtížích, zahrnujících např. průjmy navozené antibiotiky, akutní infekční průjem a syndrom dráždivého tračníku (IBS) (tab. 1). Některé studie poukazují i na přínos v léčbě atopické dermatitidy u dětí. Probiotika se rovněž běžně užívají, ale bez dostatečně podložené účinnosti, při vaginální kandidóze, infekcích žaludku Helicobacter pylori, nespecifických střevních zánětech a infekcích horních cest dýchacích.



Tyto indikace však nejsou předmětem tohoto přehledu.



Průjem vzniklý v důsledku užívání antibiotik



Metaanalýza 19 recentních studií ukázala, že probiotika snižují pravděpodobnost rozvoje průjmu při podávání antibiotik o 52 % (95% interval spolehlivosti [IS] 0,35–0,65; p < 0,001).5 Největší přínos byl zjištěn tehdy, bylo-li s podáváním probiotik započato v průběhu 72 hodin od zahájení užívání antibiotik. Druhy, které byly zahrnuty do hodnocení, byly L. rhamnosus, L. acidophilus a S. boulardii. Autoři zjistili, že rozsah účinku se u jednotlivých kmenů statisticky významně nelišil, i když ve studii bylo využito pouze jejich omezené množství.5



Ve druhé metaanalýze 25 randomizovaných kontrolovaných studií (n = 2 810) bylo v prevenci či léčbě průjmu spojeného s podáváním antibiotik podáno několik druhů probiotik. 6 Relativní riziko (RR) rozvoje takového průjmu činilo při podání probiotika 0,43 (95% IS 0,31–0,58; p < 0,0001), což byl významný přínos v porovnání s placebem.6 Tato analýza rovněž zjistila, že L. rhamnosus, S. boulardii a směsi dvou a více probiotických druhů byly stejně účinné v prevenci průjmu navozeného antibiotiky.



Poměrná denní dávka bakteriálního druhu byla v těchto studiích 3 miliardy jednotek tvořících kolonii (CFU), avšak studie využívající více než 10 miliard CFU/den přicházejí se zjištěním, že tyto vyšší dávky byly výrazně účinnější. Dávky S. boulardii byly 250 mg/den nebo 500 mg/den.6 Stejná metaanalýza hodnotila prevenci a léčbu infekcí vyvolaných Clostridium difficile.6 Analýzou celkem šesti randomizovaných kontrolovaných studií byl zjištěn preventivní přínos probiotik; RR rozvoje infekce C. difficile bylo 0,59 (95% IS 0,41– 0,85; p = 0,005). Snížení opakovaného výskytu infekce bylo prokázáno pouze při podávání S. boulardii.



Metaanalýza šesti kontrolovaných studií (n = 766), která byla zaměřena na prevenci průjmu spojeného s užíváním antibiotik u dětí, zjistila snížení rizika z 28,5 % na 11,9 % (RR = 0,44; 95% IS 0,25–0,77) u těch dětí, které užívaly probiotika.7 Analýza nepřinesla žádné rozdíly mezi L. rhamnosus GG, S. boulardii a kombinací Bifi- dobacterium lactis a Streptococcus thermophilus. Avšak recentní přehled Cochranovy databáze dodává, že ačkoli per-protokol analýza deseti studií ukazuje přínos podávání probiotik v prevenci antibiotických průjmů u dětí, senzitivnější analýzou intention- to-treat se tento benefit nepodařilo prokázat.8 Autoři zjistili vyšší účinnost ve studiích, ve kterých byly použity dávky vyšší než 5 miliard CFU/den, oproti studiím, které užily nižší dávky, a to bez ohledu na typ probiotika.



Předběžné důkazy předpokládají, že probiotika podaná cestou fermentovaného mléka s obsahem L. casei DN-114 001 a jogurtových kultur s obsahem L. bulgaricus a S. thermophilus mohou být užitečné složky potravy, které jsou schopny snižovat riziko průjmů asociovaných s antibiotiky a tvorby toxinů C. difficile u hospitalizovaných pacientů.9



Akutní infekční průjem



V přehledu Cochranovy databáze bylo hodnoceno 23 studií (n = 1 917), ve kterých byly užity různé typy probiotik v léčbě akutního infekčního průjmu.10 Definice průjmu a hodnocené specifické výstupy nebyly jednotné. Hodnotitelé uzavřeli, že probiotika statisticky významně snižovala pravděpodobnost průjmu po třech dnech (RR = 0,66; 95% IS 0,55 až 0,77; p = 0,02). Průměrné trvání průjmu bylo též zkráceno o 30,48 hodin (95% IS 18,51–42,46 h; p < 0,00001). Tato analýza zahrnovala infekční průjem z jakékoli příčiny (tj. virový průjem a cestovatelský průjem).



Autoři uzavírají, že probiotika se zdají být přínosná společně s rehydratací v terapii akutních infekčních průjmů u dospělých a u dětí. Metaanalýza hodnotící S. boulardii v léčbě akutního průjmu u dětí zkombinovala data ze čtyř kontrolovaných studií (n = 619).11 Autoři zjistili, že S. boulardii signifikantně snižuje trvání průjmu ve srovnání s kontrolní skupinou průměrně o 1,1 dne (95% IS -1,3 až -0,8). Avšak větší studie (n = 571) porovnávající několik probiotických přípravků s perorálními rehydratačními roztoky uzavírá, že L. rhamnosus GG či kombinace Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus, S. thermophilus, L. acidophilus a Bifidobacterium bifidum byly v redukci trvání i intenzity akutního průjmu u dětí účinnější než S. boulardii nebo samotný perorální rehydratační roztok.12



Další studie hodnotila přínos probiotik v profylaxi gastrointestinálních infekcí u dětí.13 Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii provedené ve 14 dětských centrech byla dětem ve věku od čtyř do deseti měsíců (n = 201) po dobu 12 týdnů podávána suplementace s obsahem L. reuteri SD2112, B. lactis Bb-12, nebo bez obsahu probiotika. Děti léčené probiotiky měly méně průjmů a současně i kratší epizody průjmů, bez jakékoli změny v onemocnění dýchacích cest. Účinek byl více patrný u dětí užívajících L. reuteri, které byly méně nemocné, měly méně návštěv u lékaře a nižší spotřebu antibiotik během trvání studie.



V prevenci a léčbě komunitního průjmu u dětí bylo terapeuticky hodnoceno rovněž využití jogurtů.14,15 Ačkoli lze předpokládat určitý přínos, je zde třeba dalšího ověření klinickými studiemi.



Metaanalýzou 12 studií (n = 4 709) bylo zjištěno mírné snížení rizika cestovního průjmu s RR 0,85 (95% IS 0,79–0,91; p < 0,0001) u osob užívajících probiotika.16 Žádný rozdíl nebyl zjištěn u osob užívajících S. boulardii či kombinací Lactobacillus sp. a Bifi- dobacterium sp.



Syndrom dráždivého tračníku



Přestože definitivní důkazy svědčící pro jednoznačnou účinnost probiotik stále chybějí, některé studie popisují probiotika jako přípravky tlumící projevy IBS, obzvláště bolesti břicha a nadýmání.17-19



V jedné studii byl u 362 pacientů zjištěn 20% pokles symptomů IBS při podání Bifidobacterium infantis 35624 v dávce 1 × 108 CFU v porovnání s placebem.17 V jiné studii s 50 dětmi splňujícími Římská kritéria pro IBS byl podáván L. rhamnosus GG či placebo po dobu šesti týdnů.18 L. rhamnosus GG netlumil bolesti břicha lépe než placebo, avšak jeho podávání bylo provázeno nižší incidencí pociťovaného napětí břicha (p = 0,02).



Projevy IBS mohou být léčeny přidáním určité komponenty do jídelníčku pacienta. Jeden z jogurtů (Activia), s obsahem Bifidobacterium animalis DN-173 010, zlepšil skóre kvality života a snížil pocit nadýmání právě u pacientů s IBS.19



Atopická dermatitida



Probiotika by mohla hrát důležitou roli v prevenci rozvoje atopické dermatitidy u vysoce rizikových dětí. V jedné dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studii s dětmi (n = 132) s výrazně pozitivní rodinnou anamnézou atopických onemocnění byl podáván L. rhamnosus GG (1 × 1010 CFU) či placebo jejich matkám po dva až čtyři týdny prenatálně a následně dětem samotným postnatálně po dobu šesti měsíců.20 Výskyt ekzému ve dvou letech života byl oproti placebové skupině snížen na polovinu (23 vs. 46 % [RR 0,51; 95% IS 0,32–0,84]). Následné vyšetření ve věku čtyř a sedmi let ukázalo prakticky srovnatelnou přítomnost astmatu, potravinové alergie či alergické rhinitidy, z čehož lze předpokládat, že tato intervence nezabrání manifestaci jiných projevů atopie.21,22



Větší studie (n = 925) využívající L. rhamnosus GG v kombinaci s L. rhamnosus L C705, Bifidobacterium breve Bb99, Propionibacterium freudenreichii subsp. shermanii JS a 0,8 g galaktooligosacharidů (pouze u novorozenců) ukazuje srovnatelnou účinnost co do výskytu atopické dermatitidy ve věku dvou let.23 Placebem kontrolovaná studie s L. acidophilus LAVRI-A1 podávaného 231 novorozencům s vysokým rizikem rozvoje atopické dermatitidy selhala ve snaze potvrdit předchozí nález, pravděpodobně z důvodu rozdílnosti kmene či dávky.24



Několik malých kontrolovaných studií poukazuje na určitý přínos probiotik u dětí s již rozvinutou atopickou dermatitidou.25-27 Dále 56 dětí ve věku 6 až 18 měsíců se středně těžkou až těžkou atopickou dermatitidou podstoupilo randomizaci a zúčastnilo se dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie.28 Děti užívaly probiotika (1 × 109 Lactobacillus fermentum VRI-033) nebo odpovídající objem placeba dvakrát denně po dobu osmi týdnů. Závěrečné hodnocení v 16. týdnu ukázalo na významný pokles v indexu SCORAD (Severity Scoring Atopic Dermatitis) v probiotické skupině (p = 0,03), avšak nikoli u dětí užívajících placebo.



V 16. týdnu významně více dětí užívajících probiotika (92 %) mělo SCORAD index lepší než při zahájení studie, v porovnání s placebem (63 %; p = 0,01). Další zákroky s cílem zlepšit projevy alergie úspěch nepřinesly.



Kontraindikace, nežádoucí účinky a interakce



Neexistuje žádná absolutní kontraindikace podání probiotik zahrnujících kmeny Lactobacillus sp., Bifidobacterium sp., S. thermophilus či S. boulardii. Běžně se uvádí pouze několik nebo dokonce žádné nežádoucí účinky; ojediněle je zmiňována flatulence či mírný břišní diskomfort. Existují zprávy o patologických infekcích zahrnující bakteriémii s probiotickými kmeny v souvislosti s jejich perorálním podáním. Jedná se o případy velmi vzácné, vyskytující se u těžce nemocných či u osob s oslabenou obranyschopností nebo u dětí se syndromem krátkého střeva. Probiotika by se proto těmto pacientům neměla podávat, anebo je třeba mít na zřeteli možné riziko sepse. Recentní systematický přehled hodnotící bezpečnost L. rhamnosus GG a Bifidobacterium sp. uzavírá, že riziko sepse je nízké a neuvádí žádné případy ani v jedné z prospektivních studií.29 Nejsou k dispozici žádné zprávy o sepsi či jiných případech patologické kolonizace u zdravých dobrovolníků. Nejsou známy ani případy interakcí s léčivy ani s perorálními doplňky stravy.



Dávkování



V klinických studiích bylo hodnoceno široké rozpětí dávkování Lactobacillus sp. a dalších probiotik, od 100 milionů do 1,8 bilionů CFU/den, s většími dávkami užívanými za účelem redukce rizika relapsu pouchitidy. Většina studií však užívala dávky v rozmezí 1–20 miliard CFU/den, i když přesná dávka pro specifickou indikaci se liší. Obecně vyšší dávky probiotik (tj. > 5 miliard CFU/den u dětí a > 10 miliard CFU/den u dospělých) byly provázeny lepší klinickou účinností. Nejsou k dispozici údaje o tom, že by vyšší dávky byly méně bezpečné; na straně druhé však nejsou vždy nezbytné a jejich podání je spjato s vyššími náklady.



Dávky S. boulardii ve většině studií se pohybovaly v rozmezí 250–500 mg/ den.



Probiotika se obvykle prodávají ve formě tobolek, prášku, tablet, roztoku, anebo jsou součástí potravin. Specifický počet CFU obsažených v každé dávce či v podávané stravě tak může velmi kolísat. Pacienti by proto měli pečlivě číst příslušný příbalový leták s cílem užití odpovídající dávky.



Nedávná studie analyzující řadu přípravků s obsahem probiotik zjistila, že z 19 hodnocených vzorků pět neobsahovalo počet živých mikroorganismů v množství stanoveném na obalu.30 Jelikož některé z letáků nejsou zcela věrohodné, lékaři by měli doporučovat pouze konkrétní přípravky s prokázanou kvalitou, anebo doporučit pacientům, aby si ověřili konkrétní přípravek ještě před jeho zakoupením. Doporučení pro užívání probiotik je možné nalézt např. na http://www.usprobiotics.org či http:// nccam.nih.gov/health/probiotics/, v češtině např. na stránkách Státní zemědělské a potravinářské inspekce (www.szpi.gov.cz).



Pro pacienty, kteří neradi užívají léky, lze doporučit probiotika ve formě jogurtu. Tradiční jogurty však velmi pravděpodobně neobsahují dostatečné koncentrace probiotik o odpovídajícím počtu CFU. V současné době jsou však k dispozici některé fermentované mléčné výrobky a jogurty či jogurtové nápoje (Actimel, Activia), které obsahují 10 miliard CFU L. casei DN-114 001/1 dávku či 5–10 miliard CFU B. animalis DN-173 010/1 dávku. Aby bylo možno lépe zhodnotit účinnost potravin s obsahem probiotik, a učinit tak příslušná doporučení, je třeba většího množství klinických studií.

Zdroj: