Problémy financování současné onkologie
„V roce 2008 jsme se poprvé dostali na srovnatelnou úroveň s vyspělou Evropou v léčbě onkologických nemocných,“ prohlásil v pátek minulý týden do televizní kamery prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP. Toto prohlášení jak laická, tak i odborná veřejnost přijala nepochybně velmi pozitivně. Zvláště pak s vědomím, že ve výskytu celé řady onkologických onemocnění jsme bohužel na špici Evropy, v některých případech na špici světových statistik.
V této souvislosti se s vámi podělím o pohled chirurga, který 80 % svého času na chirurgické klinice po dobu téměř 30 let tráví právě s onkologickými nemocnými ať již na operačním sále, ambulanci, intenzivní péči či na standardním lůžkovém oddělení. Mohu s čistým svědomím prohlásit, že ne vloni, ale již po řadu let jsme v chirurgické léčbě těchto nemocných s vyspělou Evropou srovnatelní. Pro toto tvrzení mám důkazy v podobě řady přijatých či vyzvaných prezentací na evropských odborných fórech a srovnatelných výsledků chirurgické léčby u nás a v zahraničí. Tuto zkušenost jsem získal i během několika zahraničních studijních pobytů a stejné poznatky mají nepochybně kolegové z mnoha chirurgických pracovišť jak v Čechách, tak i na Moravě, která se intenzivně chirurgickou léčbou onkologicky nemocných zabývají a na která jsou tito nemocní k provedení operace odesíláni.
Záleží na úhlu pohledu
Proč existuje rozdílné nahlížení na stav onkologické léčby u chirurgické veřejnosti a představitele České onkologické společnosti? Odpověď je jednoduchá – každý hovoří o něčem jiném.
Podstatná část onkologických pacientů je operována. Jako příklad lze uvést zhoubné nádory trávicí trubice s neslavným a všeobecně známým prvním místem České republiky na světě u karcinomu tlustého střeva a konečníku. Sedmdesát až osmdesát procent efektivní léčby u těchto nemocných právě závisí na radikálním chirurgickém výkonu, při kterém je nádor odstraněn. Operaci může či nemusí předcházet neoadjuvantní léčba (ozáření kombinované často s chemoterapií). Tu podávají interní onkologové. Po provedeném operačním výkonu je u řady nemocných opětovně nasazena adjuvantní (pomocná) léčba. U části pacientů, u kterých operaci pro pokročilý zhoubný nádor provést nelze, nezbývá nic jiného než paliativní medikamentózní léčba. Je zřejmé, že léčebné možnosti bez chirurgického výkonu jsou omezené a šance na dlouhodobé přežívání je limitována. A to nehledě k velkému pokroku v účinnosti těchto léků v posledních letech. Účinnost se však zlepšila ruku v ruce s obrovským zvýšením její ceny. Jestli se před několika léty pohybovala v řádech tisíců, dnes stojí statisíce korun. Proto je třeba zdůraznit: hovoří-li profesor Vorlíček o úspěchu onkologické léčby, zmiňuje pouze část týkající se interní onkologie, nikoliv chirurgické onkologie.
Onkologická péče o pacienta je multidisciplinární
Tyto údaje neuvádím s úmyslem glorifikovat chirurgii. Záměrem je ozřejmit místo chirurgického operačního výkonu v léčbě nemocného se zhoubným nádorem. A především zdůraznit, že současná onkologická péče o pacienta je multidisciplinární a vedle interních onkologů se na ní podílejí chirurgové a lékaři dalších oborů, kteří se zabývají ať již diagnostikou nebo další léčbou těchto nemocných. Bylo by pomýlené nazývat všechny tyto lékaře onkology, nicméně pokud se chirurg podílí na léčbě nemocného s karcinomem tlustého střeva – měřeno efektivitou léčby – ze tří čtvrtin, pak není správné vytvářet povědomí, že o onkologického nemocného pečuje pouze interní onkolog. Rozdělení lékařů na klinické onkology a ty ostatní by se mělo už konečně změnit. Chirurg může být klinickým onkologem stejně tak dobře jako například radiační onkolog.
V rámci objektivity je nutné zdůraznit, že žádný onkolog o úloze chirurgie a chirurga nepochybuje. Vždyť u části nemocných je to právě on, kdo posílá pacienta na chirurgii a tyto pacienty z chirurgie přebírá zpět do své péče. Ale při organizaci komplexních onkologických center a především financí na pokrytí jejich provozu už o chirurgii nepadlo ani slovo. Zažitá představa a opakované tvrzení, že onkologický nemocný se léčí na onkologii, logicky vede ve svém důsledku k tomu, že pouze na chemoterapii, biologickou léčbu a aktinoterapii jsou navyšovány finanční zdroje. O nákladech na chirurgický výkon se doposud hovořilo málo nebo vůbec ne. Dokladem je seznam nákladné péče u onkologických nemocných, kde se uvádějí pouze náklady na léky, nikoliv na operační výkon. Ale náklady na operaci nejsou zdaleka malé a také se neustále zvyšují.
Podfinancování chirurgické péče
A tak jsme dnes v situaci, že chirurgická pracoviště, především ta velká, na kterých se operační výkony u onkologických nemocných provádějí, jsou dlouhodobě finančně deficitní a musejí být v rámci zdravotnického zařízení dotována. Čím více a čím složitější operační výkony provedou, tím větší finanční ztrátu vykážou. Proč tomu tak je? Protože tyto operační výkony u onkologických nemocných jsou ze strany zdravotních pojišťoven po léta výrazně podfinancovány. Paradoxem současných úhrad je skutečnost, že přidělené finance na onkologická pracoviště na rok 2008 na medikamentózní terapii mnohde nebyly ani vyčerpány. A chirurgická pracoviště, tak jako každým rokem, zůstala v deficitu.
Je nepochybně dobře, že navýšením prostředků v posledním období vznikl dostatek prostředků na chemoterapii a biologickou léčbu u těchto nemocných. Právě skutečnost, že každý onkologický nemocný může dostat léky, které potřebuje, vedla k výše zmíněnému prohlášení profesora Vorlíčka. A já blahopřeji nejen onkologům, ale především onkologickým nemocným. Domnívám se však, že je stejně tak nutné změnit úhradu péče na chirurgických pracovištích tak, aby odpovídala reálným nákladům na operaci a pooperační péči.
Určitým příslibem, který by mohl změnit stávající tristní situaci, je návrh České chirurgické společnosti na úhradu chirurgických výkonů u onkologických nemocných balíčkovou metodou. Byl projednán s představiteli VZP i Svazu zdravotních pojišťoven. Měl by být zahájen v dubnu v rámci pilotního projektu a vyzkoušen na několika chirurgických pracovištích komplexních onkologických center. Pokud ho chirurgická pracoviště a zdravotní pojišťovny přijmou, bude to první zásadní krok v úhradách chirurgické péče za posledních 15 let.
Zdroj: