Proč a jak řešit hypokalémii při kombinační terapii hypertenze

„U pacientů léčených kombinací antihypertenziv, zejména s thiazidy, bychom měli pravidelně kontrolovat kalémii. Pokud zjistíme, že mají nízkou koncentraci draslíku, pak bychom měli zvážit úpravu této léčby a přidat například kalium šetřící diuretikum anebo spironolakton,“ konstatovala MUDr. Zuzana Krátká, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze během své přednášky zaměřené na problematiku hypokalémie u hypertoniků, jež byla součástí XIX. sympozia arteriální hypertenze. Tato již tradiční akce, kterou pořádá Česká společnost pro hypertenzi, se letos v dubnu uskutečnila virtuálně.

Jak úvodem připomněla MUDr. Krátká, prevalence arteriální hypertenze v ČR se u osob ve věku 25–64 let pohybuje okolo 40 procent a ve vyšších věkových kategoriích postupně narůstá. Antihypertenzní léčbu je možné zahájit monoterapií, která je však účinná ani ne u třetiny nemocných. Nabízí se proto možnost podání dvou různých léčiv z pěti hlavních tříd antihypertenziv, přičemž u středně těžké až těžké hypertenze je první volbou kombinace inhibitorů ACE (ACEi) a dlouhodobě působících blokátorů kalciových kanálů. „Ve specifických případech, jako jsou ischemická choroba srdeční nebo chronické srdeční selhání, vybíráme k ACEi do kombinační léčby betablokátory, respektive thiazidová nebo jim podobná diuretika,“ dodala s tím, že při nedostatečné kompenzaci krevního tlaku je nutné přidat další přípravek. Při kombinaci tří a více antihypertenziv by to vždy mělo být diuretikum, pokud není kontraindikováno. „Na druhé straně si musíme uvědomit, že čím více léků pacientovi předepíšeme, tím vyšší je u něj riziko rozvoje minerálové dysbalance, potažmo hypokalémie,“ zdůraznila MUDr. Krátká.

Nízká koncentrace draslíku může nepříznivě ovlivňovat fyziologické děje, na kterých se tento minerál podílí – ať už jde o poruchy vedení srdečního vzruchu, neuromuskulárních procesů, nervové signalizace, nebo o narušení acidobazické rovnováhy. „Data z různých studií také ukazují, že hypokalémie i hyperkalémie jsou spojeny s vyšším rizikem celkové morbidity a mortality, kdy má tato závislost tvar písmene U,“ dodala MUDr. Krátká s tím, že koncentrace draslíku mimo interval 4,1–4,7 mmol/l je u hypertoniků asociována s častějšími úmrtími.

Pozor na kombinaci s thiazidy

Mezi antihypertenziva způsobující hypokalémii patří zejména diuretika, její tíže a incidence je přitom závislá na dávce tohoto léku. Mírná hypokalémie (3–3,5 mmol/l) se objevuje poměrně často, těžká (pod 2,5 mmol/l) bývá vzácnější a vyskytuje se hlavně u vysokých dávek diuretik, to znamená nad 25 mg hydrochlorothiazidu nebo ekvivalentu denně. Kromě toho mohou diuretika vést k hyponatrémii, hypomagnezémii nebo hypofosfatémii, minerálovou dysbalanci pak mohou zapříčinit i betablokátory, ACEi nebo sartany.

Riziko rozvoje hypokalémie u takřka 12 000 pacientů léčených minimálně dvěma různými antihypertenzivy zkoumala recentní dánská studie Krogagerové et al., publikovaná v Hypertension 2020. „Jeden ze závěrů této práce potvrdil, že hypokalémie je u pacientů na kombinační terapii častá, především pokud užívají thiazidová diuretika, a kumulativně narůstá v čase,“ komentovala přednášející. V případě kombinace thiazidů s blokátory kalciových kanálů byla pravděpodobnost vzniku hypokalémie cca šestinásobně vyšší v porovnání s kombinací blokátorů RASS + blokátorů kalciových kanálů. Při podávání thiazidů s betablokátory byla zhruba trojnásobně vyšší, obdobně tomu bylo i u trojkombinace thiazidů + blokátorů RASS + betablokátorů/blokátorů kalciových kanálů.

MUDr. Krátká dále upozornila na výsledky některých starších prací, ze kterých mj. vyplynulo, že jedinci léčení pro hypertenzi mají ve srovnání s běžnou populací asi 1,8násobně vyšší riziko rozvoje hypokalémie během tří let (Nilsson et al., International Journal of Cardiology 2017) nebo že nejčastějším nežádoucím účinkem kombinační terapie blokátory kalciových kanálů s thiazidovými diuretiky je právě nízká koncentrace kalia, jak ukázala metaanalýza čtyř randomizovaných studií (Rimoldi et al., Journal of Clinical Hypertension 2015).

Nezapomínejte na spironolakton

„Jak tedy můžeme hypokalémii u hypertoniků řešit?“ položila řečnickou otázku MUDr. Krátká a dodala, že je možné indikovat substituční terapii solemi draslíku, která však není mezi pacienty příliš populární, protože má řadu nežádoucích, zejména gastrointestinálních účinků. Další alternativou je doporučit nemocným alimentární zvýšení příjmu draslíku v podobě rozinek a datlí, sušených švestek, avokáda či mnoha dalších potravin. „Nejdůležitější ovšem je, abychom upravili antihypertenzní léčbu. Pokud pacient užívá diuretika, měli bychom zvážit jejich vysazení, snížení dávky nebo přidání kalium šetřícího diuretika, a pokud dosud neměl preskribovány ACEi nebo sartany, měli bychom se zamyslet nad jejich podáním. Zapomínat bychom ovšem neměli ani na možnost využít blokátor mineralokortikoidních receptorů – spironolakton,“ zdůraznila.

Podle aktuálních mezinárodních guidelines International Society of Hypertension (Unger et al., Journal of Hypertension 2020) je spironolakton doporučen jako čtvrtý lék u jedinců s rezistentní hypertenzí, kteří mají sérovou koncentraci draslíku pod 4,5 mmol/l a mají dobrou renální funkci (odhadovaná glomerulární filtrace eGFR > 45 ml/min/1,73 m²).

MUDr. Krátká v této souvislosti poukázala na data ze studie PATHWAY‑2, která mimo jiné naznačila, že spironolakton je dobře tolerován v nízkých dávkách, přičemž 25 mg zvýší koncentraci draslíku průměrně o 0,4 mmol/l. Z rozsáhlého klinického hodnocení ASCOT‑ ‑BPLA zase vyplývá, že použití spironolaktonu jako čtvrtého přípravku v nižší dávce 25–50 mg vedlo k významné redukci klinického TK v průměru o 21,9/9,5 mm Hg (Chapman et al., Hypertension 2007). „Jedná se tudíž o lék, který má výborný efekt na hypertenzi, a pokud je přidán do kombinace s antihypertenzivy, jednoznačně snižuje kumulativní riziko vzniku hypokalémie,“ poznamenala přednášející.

Jak často kontrolovat koncentraci draslíku?

Podle MUDr. Krátké je u nemocných s hypokalémií rovněž potřeba vyloučit primární hyperaldosteronismus, který je nejčastější příčinou sekundární endokrinní hypertenze. Zmínila se přitom o recentní observační studii Burrella et al., která byla zveřejněna v Hypertension 2020 a do níž bylo zařazeno přes 5 000 hypertoniků. Autoři např. zjistili, že hypokalémie se vyskytovala u cca 16 procent jedinců, přičemž u více než čtvrtiny z nich byl přítomen primární hyperaldosteronismus. Jeho prevalence pak vzrůstala s klesající koncentrací draslíku. Co se týká sledování kalémie, u stabilizovaných hypertoniků by měly ambulantní kontroly probíhat každé tři měsíce, ev. každých šest měsíců, pokud jsou nemocní v nízkém kardiovaskulárním riziku. Avšak u komplikovaných stavů nebo při změně antihypertenziv by to mělo být častěji, každých čtyři až šest týdnů. Cílové hodnoty kalémie by se přitom měly pohybovat v rozmezí normokalémie, podle doporučení mezi 4,1–4,7 mmol/l.

Závěrem MUDr. Krátká shrnula, že při preskripci antihypertenzní terapie je především potřeba pamatovat na složení jednotlivých kombinačních přípravků. „Měli bychom vědět, zda obsahují diuretikum, či nikoli. Dále bychom měli zohlednit všechny komorbidity pacienta i jeho laboratorní výsledky a kalémii u něj kontrolovat raději častěji než vůbec. A pokud zjistíme, že nemocný má nízkou koncentraci draslíku, pak bychom neměli váhat s nasazením kalium šetřícího diuretika anebo spironolaktonu v nízkých dávkách,“ uzavřela.

Zdroj: MT