Proč psát o očkování proti prasečí chřipce

Stále jsem čekal, že na zkreslení a dezinformace o chřipce někdo kompetentní zareaguje. Protože se v médiích doposud nikdo fundovaný neozval, rozhodl jsem se, že se pokusím zpracovat pár informací o očkování proti pandemické chřipce sám a svěřím je blogu, odbornému týdeníku Medical Tribune a časopisu lékařské komory.

Očkováním se zabývám zhruba poslední čtvrtstoletí a klinickým vývojem vakcín od roku 1995, kdy jsem vyhodnocoval konzistentnost tří vyrobených vakcín proti sezónní chřipce. Za tu dobu prošlo naším centrem přibližně 20 000 osob, které byly očkovány proti chřipce a u nichž jsme sledovali, jak se po očkování cítily, jak z dlouhodobého hlediska vakcína ovlivňuje zdravotní stav a jak byly po očkování chráněny. V posledních několika letech jsme pracovali i s pre‑ a pandemickými variantami vakcín a také s adjuvantními prostředky.

V ČR se proti chřipce téměř neočkuje

Není třeba připomínat všeobecně známou informaci, že většina dospělých v našem státě ještě nikdy nebyla očkována proti jakékoliv (sezónní či pandemické) chřipce a o takové ochraně ani neuvažuje. Naprosto se tak vymykáme z trendu očkování proti chřipce nejen v E vropě, ale i ve světě. Již několik let se předpokládá, že spotřeba sezónních protichřipkových vakcín poroste a že se ČR přesune z velmi nízké hladiny spotřeby 40 až 70 vakcín na 1 000 obyvatel na spotřebu běžně evropskou, jež činí 150 až 200/1 000, přičemž proočkovanost seniorů bývá v mnohých státech často vyšší než 75 procent. V nejbližších letech však nejspíš nedosáhneme spotřeby vakcín ve Spojených státech amerických ani Kanady, kde je distribuováno až 330 dávek na 1 000 obyvatel. Imunizace proti chřipce v Kanadě je tak v současnosti přibližně pět‑ až osmkrát vyšší než u nás.

Důvod je jasný – není totiž větší zájem mezi praktickými lékaři očkování doporučovat (zadarmo), aplikovat (za malou částku), a případně dokonce po nějakou dobu dodané vakcíny proti chřipce financovat. Nezačne‑li cca 55 000 českých praktických lékařů vakcinaci proti chřipce doporučovat, spotřeba vakcín se vůbec nezvedne.

Nezájem o vakcinaci proti sezónní chřipce je i hlavním důvodem nezájmu o vakcinaci proti pandemické chřipce. Většina populace a zdravotníci zvlášť se drží hesla, že když jsem se nenechával očkovat dosud, proč bych ze sebe měl nechat dělat pokusného králíka – zde je jasné rovnítko mezi neznalostí problému a nejistotou, které nakonec vedou k odmítání očkování.

Vláda nakoupila 1 000 000 dávek vakcíny proti pandemické chřipce. Avšak jejich dost podstatná část se octne v pozici horkého bramboru, který si budou přehazovat zdravotníci a neinformovaní laici, až se najde ten, kdo tomu rozumí, nebo ten, kdo si přes všeobecné negativní mínění na pokusného králíka zahraje. Zdravotníci jsou totiž při vcelku jasném, relativně mírném klinickém průběhu pandemické chřipky u mladých zdravých osob přesvědčeni, že pro ně bude výhodnější se pozorovat a při nástupu jasných klinických příznaků použít pohotovostní léčbu antivirotiky. Navíc je známý fakt, že až u dvou třetin osob onemocnění proběhne inaparentně, tedy bez jakýchkoliv klinických příznaků. Nyní ale někteří zdravotníci trošku znervózněli, protože se něco děje na Ukrajině, a tak se zase množí dotazy, zda se proti pandemické chřipce přece jenom neočkovat. Nikdo nic neví a média by potřebovala, aby se „nic“ pokud možno zhodnotilo.

Znovu připomínám, že chřipka je nejčastější lidské infekční onemocnění, které každoročně postihne až 10 % světové populace (v období pandemie až 30 % klinicky nemocných) a na rozdíl od běžných nemocí „z nachlazení“ je každoročně příčinou úmrtí tisíců lidí na celém světě. Ročně u nás zemře podle kvalifikovaných odhadů na sezónní chřipku jeden až dva tisíce. Přesto je stále považována hlavně v České republice nejen laickou, ale bohužel i odbornou veřejností za banální infekci.

Je pandemická vakcína jen byznys?

Řada laiků, ale i odborníků se domnívá, že výroba, distribuce a aplikace vakcíny proti pandemické chřipce je pro farmaceutické firmy velmi dobrý byznys, a tak významně dodávají, že Ministerstvo zdravotnictví ČR za ně chce utratit miliardy. Když si ale vezmeme kalkulačku a na problém se podíváme v klidu a bez závisti (že by něčí kapsu obtěžkalo 5 % z ceny zakázky), zjistíme, že vakcína proti pandemické chřipce se v průměru dodávala za asi 200 Kč za dávku a vláda nakoupila 1 000 000 vakcín. Vakcína proti sezónní chřipce stojí okolo 130 Kč a běžně se jí dostane do ČR přibližně 500 000 (vláda vydává tedy každoročně okolo 65 milionů).

Pokud bychom však měli být proočkováni v míře, jaká je běžná v E vropě, pak by bylo nutné mít k dispozici alespoň 2 000 000 dávek vakcíny proti sezónní chřipce, každou z nich za 130 Kč. Stát by tak musel vydat asi 260 milionů Kč. Co jsme tedy zatím nevydávali za nákup vakcíny proti sezónní chřipce, za to se nakoupila pandemická vakcína. Z uvedených čísel je patrné, že částka vydaná na vakcinaci proti pandemické chřipce není přemrštěná a že ostatní evropské země vydávají asi podstatně více než naše vláda.

Pro farmaceutické společnosti je výzkum a vývoj vakcín spojen s nemalými výdaji, jež by měl prodej vakcíny přinést nazpět. Jsem si jist, že prodej pandemické vakcíny (bude se prodávat rok, maximálně dva) prostředky vynaložené na vývoj plně nepokryje a že tento vývoj bude muset být dotován z prodeje jiných vakcín. Jen pro zajímavost uvádím, že k očkování narozených dětí (v ČR ročně přibližně 100 000) se používá jako jedna z vakcín šestisložková vakcína, která se aplikuje ve čtyřech dávkách a jedna z nich stojí okolo 1 000 Kč. Používá se již několik let a ještě mnoho let se používat bude. Každému, kdo drží v rukou kalkulačku, je jasné, že daleko více peněz se vydává v každém vyspělém státě za pediatrické imunizace a že asi z prodeje třeba pediatrických vakcín se dotuje vývoj vakcín pandemických.

Aplikace vakcíny proti sezónní a pandemické chřipce

Často se diskutuje, zda si nechat píchnout vakcínu proti sezónní chřipce ještě před aplikací vakcíny proti pandemické chřipce. Obavy budí především výsledky tzv. kanadské studie, kterou nikdo nečetl a neměl možnost ani hodnotit data. Uváděla, že není vhodné se nechat očkovat proti sezónní chřipce, protože by pak byl organismus vnímavější k té prasečí. Studie měla projít recenzním řízením a měla být co nejdříve publikována. Hlavní autorkou má být dr. Danuta Skowronski, ale prozatím na databázi MEDLINE není nic k dispozici. Komentáře od jiných autorů (dr. E han Rubinstein, který studii četl) ukazují, že něco ve vyhodnocení výsledků nebylo v pořádku, a tak je otázkou, zda vůbec budou výsledky výzkumu publikovány v renomovaném časopise.

Jiné, již publikované studie však ukazují na nesmírný význam očkování proti sezónní chřipce. Australští výzkumníci (1) při testování monovalentní vakcíny proti pandemické chřipce s obsahem antigenu 15 mcg a 30 mcg zjistili, že ještě před očkováním má okolo 33 % osob ochranný titr protilátek (≥ 1 : 40) proti pandemickému kmeni. Porovnali tedy osoby očkované proti sezónní chřipce (44,4 % již chráněno) s neočkovanými (21,1 % chráněno proti prasečímu viru). Podobně ukázali i mexičtí odborníci na pozitivní efekt očkování proti sezónní chřipce (2).

Avšak i u neočkovaných australských osob je relativně vysoké procento těch, kdo mají protektivní titr protilátek, a lze jen spekulovat, proč tomu tak je. Jedním z vysvětlení může být podobnost současného pandemického kmene s předchozími H1N1 viry chřipky. Nejvíce se diskutuje o viru v pseudopandemii v roce 1977. To je asi také důvod, proč se pandemický virus zatím „vyžívá“ mezi mladými lidmi, kteří doposud nebyli očkováni a neprodělali ani chřipku v roce 1977.

Navíc mladá generace má daleko více sociálních kontaktů a také více cestuje, což je důvodem vysokého nárůstu onemocnění v cestovatelských velmocích (Velká Británie a Německo) během letních prázdnin. Tytéž příčiny také vedly k onemocnění studentů gymnázia v Českých Budějovicích.

Moje doporučení je jednoduché: Nechat se očkovat proti sezónní chřipce a s jakýmkoliv odstupem delším než 14 dnů si nechat aplikovat vakcínu pandemickou. Určitě bude výhodou, pokud si očkované osoby nechají každou z nich aplikovat do rozdílných deltových svalů (jednoduše jednu vpravo a druhou vlevo).

V pandemické vakcíně jsou prý jedy

O vakcíně Pandemrix, která má být použita v ČR, se často diskutuje a trnem v oku laikům i neinformovaným odborníkům je především adjuvantní prostředek AS03 a jeho hlavní součást skvalen, jehož obsahuje 10,69 miligramu (3). Jen pro neinformované uvádím, že od roku 1999 je zaregistrována vakcína Fluad (od jiného výrobce) proti sezónní chřipce, která obsahuje též skvalen (o cca 1 mg méně) a u nás se používá pro očkování seniorské populace.

Bezpečnostní data od obou výrobců adjuvantních prostředků doposud neukazují žádné závažné nežádoucí účinky v souvislosti s podáním vakcín s obsahem uvedených adjuvantních prostředků.

Skvalen je přirozená látka živočišného i rostlinného původu (4), která je známa již téměř sto let. Je hlavní složkou jaterního tuku malých žraloků žijících v hlubokých chladných vodách jižního Pacifiku. Po objevení složení skvalenu v roce 1931 zájem o tuto sloučeninu vzrostl, neboť existovala domněnka, že umožňuje žralokům přežít v hloubkách 500 až 1 000 metrů. Skvalen se tvoří v těle v játrech a dále se přijímá potravou.

V zemích kolem Středozemního moře se na základě epidemiologických vyšetřování zjistil podstatně nižší výskyt nádorových onemocnění než v ostatních vyspělých zemích. Za hlavní faktor zjištění se považuje vysoká konzumace olivového oleje, který obsahuje řadu tzv. fytonutrientů, mezi něž patří i skvalen. A právě skvalenu se přisuzuje tento pozitivní účinek olivového oleje.

Vzhledem ke svým účinkům na organismus se řadí mezi tzv. nutraceutika (4). AS03 jako součást vakcín znám z klinických hodnocení; do dnešního dne se aplikovalo v centru, kde pracuji, několik tisíc dávek vakcíny proti chřipce s obsahem adjuvantního prostředku AS03, a tedy i skvalenu. Ani v našem centru nebyly pozorovány žádné významnější, neočekávané nežádoucí účinky.

Po vakcinaci proti pandemické chřipce se prý umírá

Některá naše média velmi rychle upozornila na fakt, že ve Švédsku zemřeli „nějací“ lidé v určité časové souvislosti s aplikací stejné vakcíny, která se má použít i u nás. A zase se nesly hlasy, nechť pokusnými králíky zůstanou jen Švédové, nás ať ochrání nejlépe naše víra či slivovice. Nikdo již nic dále nezkoumal, ani neanalyzoval. Ve Švédsku se totiž aplikovalo celkem 1 400 000 dávek vakcíny a během 15denního období bylo hlášeno pět úmrtí, 37 alergických reakcí (z toho pět anafylaktických, dále bylo zaznamenáno asi 200 hlášení od lékařů a 400 až 500 od očkovaných osob jako místní [bolestivost, zarudnutí] nebo celkové reakce [chřipce podobné symptomy]). Zemřelí byli tři starší 74 let se závažnými chronickými onemocněními, dva mladší. U jednoho z mladších byla již provedena pitva a prokázala celkovou aterosklerózu a prodělaný infarkt myokardu.

Pokud bychom chtěli vyrobit mediální senzaci, mohli bychom napsat: „Z 1,4 milionu očkovaných osob ve Švédsku zemřelo za 15 dní (polovinu měsíce) pět osob (5).“ Z toho bychom měli odvodit, že ve stejné populaci zemře za měsíc deset osob a za jeden rok pak 120 osob. A to bylo v populaci 1,4 milionu osob. V 10 milionech tvořících naši populaci by to tedy bylo 852 osob – daleko více lidí umírá ročně u nás jen na silnicích při automobilových nehodách. Co by se asi stalo, kdyby umíralo v Česku za rok jen 852 lidí? Už vidím krůpěje potu na čele ministra financí Eduarda Janoty, když si představí sumu mandatorních výdajů na důchody.

Z výše uvedeného by zase média či nějaký demagog mohli vyvodit, že vakcína Pandemrix má vlastně vysoce protektivní účinek a prodlužuje život – realista a člověk znalý věci by řekl, že počet úmrtí je asi menší než očekávaný. Ostatní hlášené příznaky jsou ve frekvenci natolik nízké, že znovu zdůrazňují velmi dobrý reaktogenní profil vakcíny proti pandemické chřipce.

Osobní rozhodnutí a osobní odpovědnost

Vakcína proti prasečí chřipce je velmi démonizována (asi stokrát víc než vakcína proti sezónní chřipce, která není zrovna oblíbená) a je jen na lidech, zda si ji nechají aplikovat.

Myslím, že všichni, kdo mají být očkováni proti pandemické chřipce, jsou v situaci analogické sledování televize (považuji‑li ji za špatnou, tak ji vypnu). Lidé si musejí uvědomit, že nejcennější v životě je zdraví a že je jen na nich zvážit rizika vakcíny proti prasečí chřipce či onemocnění prasečí chřipkou a rozhodnout se. Doufám, že v mém článku pro své rozhodnutí nalezli dost informací.

Literatura

1. Greenberg ME, Lai MH, Hartel GF, et al. Response after One Dose of a Monovalent Influenza A (H1N1) 2009

Vaccine ‑‑ Preliminary Report. N Engl J Med 2009 Sep 10 [ebub ahead of print].

2. Garcia‑Garcia L, Valdespino‑Gomez JL, Lazcano‑Ponce E, et al. Partial protection of seasonal trivalent inactivated

vaccine against novel pandemic influenza A/H1N1 2009: case‑control study in Mexico City. BMJ

2009;339:b3928.

3. SPC vakciny Pandemrix: www.sukl.cz.

4. Skvalen: http://www.agronavigator.cz/default.asp?ids=0&ch=15&typ=1&val=7211.

5. Zprava z očkovani proti pandemicke chřipce ve Švedsku: http://www.lakemedelsverket.se/english/All‑news/NYHETER‑‑‑2009/

Summary‑of‑the‑information‑published‑on‑the‑MPA‑website‑Oct‑29‑2009‑regarding‑adverse‑drug‑reaction‑reports‑in‑Sweden‑with‑Pan

emrix‑‑the‑influenza‑A‑H1N1‑vaccine/.

Zdroj: Medical Tribune