Proč se provedení tohoto císařského řezu opozdilo?
FAKTA
Sedmadvacetiletá pacientka, quintigravida, sekundipara byla přijata do žalované nemocnice 27. září loňského roku kolem třetí hodiny odpolední. Její předchozí těhotenství bylo před 18 měsíci ukončeno císařským řezem (transverzální incizí) kvůli patologickému CTG záznamu.
V současném těhotenství byla sledována vedoucí sekundární lékařkou v oboru porodnictví, která prováděla první císařský řez. Prenatálně probíhalo těhotenství zcela fyziologicky, žena však byla přijata k indukci porodu kvůli oligohydramniu, který byl ten den ráno potvrzen ultrazvukovým vyšetřením. V dokumentaci prenatální péče, kterou vedoucí sekundární lékařka porodnice vedla, bylo 7. června výslovně uvedeno, že si pacientka po předchozím císařském řezu přeje porodit vaginálně. V záznamu bylo dále uvedeno, že s pacientkou byla probrána rizika vaginálního porodu po předchozím císařském řezu, včetně rizika ruptury dělohy.
Při příjmovém vyšetření bylo gestační stáří určeno na 41 týdnů a 4 dny. Tato gravidita byla tedy považována ze termínovou, neboť nedosáhla ukončeného 42. týdne, aby mohla být hodnocena jako potermínová. Přijímající mladší sekundární lékařka zapsala výsledky biofyzikálního profilu, který ohodnotnila šesti body z deseti. Z maximálního počtu odečetla body za snížené množství plodové vody a nereaktivní non stress test. Vaginálním vyšetřením bylo zjištěno nezkrácené, uzavřené hrdlo směřující sakrálně. Leopoldovými manévry byl určen váhový odhad plodu na 3 875 g, přičemž váhový odhad podle ultrazvukového vyšetření z 23. září dosahoval 4 100 g. Na CTG popsala sekundární lékařka přítomnost akcelerací a jednu variabilní deceleraci s rychlým návratem. Se starším sekundárním lékařem služby sestavila plán indukce porodu, který chtěla probrat s vedoucí lékařkou služby. V 16:15 sepsala vedoucí lékařka obsáhlé prohlášení, ve kterém bylo uvedeno, že pacientce bylo „doporučeno vaginálně nerodit“. Doporučení vycházelo ze čtyř následujících faktorů: z makrosomie, anamnézy císařského řezu provedeného před 18 měsíci; z nezkráceného, uzavřeného děložního hrdla směřujícího sakrálně a z biofyzikálního profilu naznačujícího nepravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu. V dokumentaci bylo dále uvedeno, že s pacientkou byla podrobně probrána rizika spojená s císařským řezem. Dále bylo zaznamenáno také to, že pacientka mluví turecky.
Přijímající mladší sekundární lékařka zavolala vedoucí sekundární lékařce (č. 1), která u pacientky prováděla první císařský řez. Tato lékařka přijela do nemocnice chvíli po páté hodině odpoledne, aby pacientku vyšetřila, i když ten dne neměla službu v porodnici. V 17:45 zapsala do dokumentace, že pacientku „dobře zná a že si pacientka přeje vaginální porod“ a že případ prodiskutuje s vedoucí lékařkou porodnické služby, která bude spolu s odborníkem na materno fetální medicínu dohlížet na péči o pacientku po převzetí služby. Odborník na materno fetální medicínu ovšem nikde v dokumentaci nezaznamenal, že by pacientku vyšetřil či její stav konzultoval s vedoucí lékařkou služby nebo vedoucí sekundární lékařkou (č. 1). Z dokumentace však vyplývá, že pacientka dala s vaginálním porodem souhlas a byla informována o riziku ruptury dělohy.
Vedoucí sekundární lékařka (č. 1) poté nemocnici opustila, bylo to těsně po 17:45 hod., kdy zapsala svůj zápis do dokumentace. Mladší sekundární lékařce ve službě řekla, aby ji zavolala, až bude pacientka těsně před porodem. Odpovědná vedoucí lékařka porodnické služby, která byla ten večer k dispozici na zavolání, nezapsala do dokumentace žádný zápis, kromě zápisu po porodu. Z období mezi 23:00 a 2:30 neexistuje žádný záznam o tom, že by vedoucí služby pacientku viděla či byla kontaktována sekundárními lékaři ohledně péče o ní. Sekundární lékařka zapsala, že pacientku viděla v 21:15, 22:30 a 00:30 hodin. V dokumentaci popsala fyziologické CTG a zaznamenala zvýšení oxytocinové infuze, která v žádnou chvíli nepřekročila 8 mU.
28. září v 00:30 sekundární lékařka pacientku vaginálně vyšetřila. Zjistila, že branka je dilatována na 7 cm při oxytocinové infuzi kapající rychlostí 8 mU. Očekávala normální spontánní vaginální porod, a tak podle plánu zavolala vedoucí sekundární lékařce. Do dokumentace dále zapsala, že pacientka má přes aplikovanou analgezii bolestivé kontrakce. Vedoucí sekundární lékařka dorazila do nemocnice kolem jedné hodiny, pacientku vyšetřila a pokračovala s infuzí oxytocinu rychlostí 8 mU. Kontrakce byly přiměřené a CTG záznam fyziologický. V 1:20 zaznamenala vedoucí sekundární lékařka služby (č. 2) do dokumentace, že se u plodu objevily mírné variabilní decelerace a epizoda prolongované bradykardie, kdy ozvy klesly na 100/min přibližně na 9 minut. Bradykardie se upravila po polohování, hydratací a oxygenací a ozvy plodu se vrátily k bazální frekvenci. Na skalpovou stimulační zkoušku reagoval plod příznivě, branka byla plně dilatovaná a infuze s oxytocinem byla zastavena. O prolongované bradykardii nebyla informována ani vedoucí služby, ani vedoucí sekundární lékařka (č. 1).
V 1:25 péči o pacientku převzala vedoucí sekundární lékařka (č. 1). Mezi 1:25 a 2:20 se na CTG záznamu vyskytovaly variabilní decelerace se spontánním návratem k normě, skalpový stimulační test byl pozitivní. Tokografický záznam ukazoval přiměřené kontrakce, známky děložní dehiscence nebyly přítomné a hlavička byla vstouplá malým oddílem. Zhruba ve 2:20 se znovu začalo diskutovat o možnosti provedení opakovaného císařského řezu. Uvedené důvody zahrnovaly variabilní decelerace, pomalu postupující porod a nedostatečnou progresi vaginálního nálezu. Ze sesterského záznamu vyplývá, že ve 2:20 byla na základě ordinace vedoucí sekundární lékařky (č. 1) znovu zahájena aplikace oxytocinové infuze rychlostí 4 mU. Infuze byla „přerušena ve 2:30“. Z CTG záznamu vyplývalo, že variabilní decelerace byly přítomny ještě před tím, než byla oxytocinová infuze znovu puštěna.
Ve 2:30 začaly být variabilní decelerace trvalé. Ve stejnou dobu byla kontaktována vedoucí lékařka služby, aby mohl být proveden císařský řez. Zhruba ve 2:39 se vedoucí sekundární lékařka pokoušela znovu zavést vnitřní skalpovou elektrodu, která se mezitím uvolnila. Během vaginálního vyšetření zjistila změnu polohy hlavičky, ze které bylo patrné, že došlo k ruptuře dělohy. Ze sesterského záznamu vyplývá, že ve 2:41 byla pacientka na operačním sále. Porod se uskutečnil ve 2:48, placenta byla porozena o minutu později. Během operace bylo zjištěno, že plod se ocitl mimo dělohu v peritoneální dutině. Placenta byla od dělohy také odloučená. Apgar skóre bylo ohodnoceno jako 1 1 3 a novorozenec byl zaintubován.
Na novorozenecké JIP byly zjištěny první výsledky krevních vyšetření: pH 6,88, PO2 66 mm Hg, PCO2 52 mm Hg a HCO3 11,7. Dítě bylo hypotonické a časně po porodu se u něj objevily záchvaty křečí. Na novorozenecké JIP zůstalo až do 1. prosince. Klinický průběh odpovídal hypoxicko ischemické encefalopatii se záchvaty křečí. Novorozenec musel být krmen nasogastrickou sondou, kterou stále potřeboval i v průběhu následujících tří let. Fyzikálním vyšetřením se dospělo k závěru, že jde o dítě s „těžkou mentální retardací a spastickou kvadruparetickou mozkovou obrnou“. Dítě bylo závislé na okolí ve všech každodenních činnostech, bylo imobilní s rukama trvale sevřenýma v pěst a mělo zvýšené reflexy. Verbální schopnosti se nerozvinuly, v nejlepším případě dokázalo reagovat na hlasy svých rodičů. Podle vyjádření našeho vlastního vyšetřujícího lékaře mělo dítě významně kratší životní prognózu.
OBVINĚNÍ
Obvinění žalující strany se týkalo včasného neprovedení císařského řezu a obecně umožnění vaginálního porodu. Žalobce prohlásil, že byla ignorována porodnická anamnéza, nebyl proveden císařský řez v případě nefyziologického CTG záznamu a nepostupujícího porodu, že byla nevhodně znovu zahájena aplikace oxytocinové infuze při nefyziologickém CTG záznamu, nebylo správně rozpoznáno riziko děložní ruptury. Dále nebyla včas zhodnocena a diagnostikována děložní ruptura, nebyl konzultován vedoucí lékař porodnické služby ohledně vývoje změn v průběhu porodu, které by vedly k časnějšímu provedení císařského řezu.
Výsledkem je prohlášení žalující strany, ve kterém tvrdí, že následkem výše uvedených pochybení došlo k ruptuře dělohy, což vyústilo v rozvoj hypoxicko ischemické encefalopatie a těžké vývojové retradace.
VÝSLEDKY VYŠETŘOVÁNÍ
Pacientka ve svém prohlášení uvedla, že hovořila s vedoucí sekundární lékařkou o způsobu porodu ke konci prenatální péče, avšak dohodu mezi ní a vedoucí lékařkou bagatelizovala a popřela, že by dávala přednost vaginálnímu porodu.
Vedoucí lékařka č. 1 uvedla, že pacientku o rizikách v průběhu prenatálního období informovala a vždy pacientce nabízela možnost volby císařského řezu. Vedoucí lékařka č. 1 dále prohlásila, že o situaci s první vedoucí porodnické služby hovořila (s tou vedoucí služby, která v 17:45 sepsala informovaný souhlas, ve kterém vaginální porod nedoporučovala). První vedoucí služby ale uvedla, že si na rozhovor nepamatuje. Dále však prohlásila, že měla určitě v úmyslu případ probrat s následující vedoucí při předávání služby a že předmětem diskuse měla být problematika týkající se vaginálního porodu versus císařského řezu. V rozhovoru se obě vedoucí služby shodly na tom, že vaginální porod není kontraindikovaný, přičemž vedoucí porodnické služby, která císařský řez nakonec prováděla, poskytla vynikající prohlášení, že si byla vědoma všech relevantních informací týkajících se tohoto rozhodnutí. První vedoucí služby, která sepsala informovaný souhlas nedoporučující vaginální porod, ve skutečnosti uvedla, že jedinou skutečnou kontraindikací by byla klasická jizva na děloze, která v tomto případě přítomna nebyla. Ostatní faktory uvedené v jejím zápisu se netýkaly zvýšeného rizika děložní ruptury, ale spíše snížené pravděpodobnosti úspěšného vaginálního porodu.
Odborník na materno fetální medicínu potvrdil, že případ týkající se vaginálního porodu po císařském řezu s vedoucí sekundární lékařkou konzultoval, domníval se však, že tato konzultace probíhala na chodbě, přičemž si nevzpomínal, že by o případu diskutoval s vedoucí porodnické služby, která se porodu nakonec účastnila.
Co se týče variabilní decelerace zaznamenané před opakovanou aplikací oxytocinu, vedoucí sekundární lékařka č. 1 uvedla, že ve chvíli, kdy infuzi opět ordinovala, decelerace vymizely, a že infuze nekapala déle než minutu. Sestra prohlásila, že infuze přestala kapat ve 2:30, tedy ne přesně v uvedenou dobu. Vedoucí sekundární lékařka č. 2 uvedla, že vedoucí služby byla volána ve 2:30 kvůli perzistujícím variabilním deceleracím. Podle vedoucí sekundární lékařky č. 2 došlo k děložní ruptuře těsně před tím, než se pokusila znovu zavést vnitřní skalpovou elektrodu. Přestože si byla jistá, že plod byl vybaven do pěti minut od chvíle, kdy došlo k ruptuře (což potvrdila jako standard), my jsme za nejkratší možný časový interval vyplývající z výpovědí a záznamů v dokumentaci považovali dobu od 2:40 do 2:48.
První odborník na materno fetální medicínu byl ochoten se ujmout obhajoby, avšak připustil napadnutelnost. Domníval se, že CTG záznam od 2:22 ukazoval variabilní decelerace bez patrného návratu k bazální frekvenci, což by v tu chvíli obhájilo diskusi o provedení císařského řezu. Podle jeho názoru byly kroky učiněné v době mezi 2:30 až do porodu přiměřené a nedomníval se, že by existoval jakýsi dogmatický časový standard, podle něhož by mělo dojít k vybavení plodu „do pěti minut“ od chvíle, kdy je zjištěna porucha naléhání a předpokládá se pravděpodobná děložní ruptura. Podle tohoto odborníka se každý lékař v dané chvíli musí snažit, aby plod vybavil „v nejkratší možné době“. Odborník nemohl obhájit znovuzahájení aplikace oxytocinu rychlostí 4 mU přibližně ve 2:22, avšak souhlasil, že pokud infuze kapala rychlostí 4 mU pouze několik sekund, nemohlo to mít žádný vliv. Z přísně posuzovaných nemocničních záznamů ovšem vyplývá, že oxytocin byl aplikován po dobu 8 minut, což obhájit nemohl. Když byl tázán, zda charakter kontrakcí v době mezi 1:25 a přibližně 2:40, kdy byla zjištěna porucha naléhání, naznačoval přítomnost dehiscence jizvy nebo její ruptury, odpovídal také poněkud vyhýbavě.
Druhý posudek zpracovával nezávislý odborník, který byl kritičtější. Uvedl, že u vaginálně rodících pacientek s císařským řezem v anamnéze by se mělo „k abnormalitám CTG přistupovat opatrněji“. Podle jeho názoru byly variabilní decelerace známkou děložní ruptury. Domníval se, že v 1:10 měla být matka převezena na operační sál, kde mohla během několika minut porodit abdominálně, neboť na CTG byly známky bradykardie s neúplným návratem k bazální linii. Vedoucí služby měla být v onu chvíli varována, že hrozící ruptura vyžaduje provedení akutního císařského řezu a že ve 2:20 se objevila „ošklivá decelerace“, která bezpochyby značila vznikající děložní rupturu. Proč byl v tuto chvíli opět podán oxytocin, nedokázal pochopit.
VÝSLEDKY
Finanční zástupce pacientky předložil návrh, ve kterém požadoval částku pohybující se mezi 4 až 10 miliony dolarů za ušlý výdělek za 27 let a náhradu očekávaných výdajů na lékařskou péči rozvržených do 30 let ve výši 8 milionů dolarů.
I pokud by byla brána v úvahu mírnější ztráta výdělku a mírnější růst inflace, obhajitelná částka by se v tomto případě pohybovala okolo 10 milionů dolarů. Oficiální požadavek žalující strany činil 12 milionů dolarů, na kterém žalobce trval až do doby, kdy mělo dojít k soudu. Nakonec došlo k vypořádání v hodnotě 6 milionů dolarů.
ANALÝZA PŘÍPADU
Zatímco naši odborníci by dokázali obhájit poskytovanou péči do 1:10 hodin a pravděpodobně i do 2:20, byl základním problémem fakt, že nedokázali účinně obhájit postup, který následoval poté, což vedlo ke zpochybnění všech dalších rozhodnutí a vysvětlení, které obžalovaná strana poskytla.
Jak bylo uvedeno v dokumentaci, první vedoucí porodnické služby pacientce spontánní porod nedoporučila. Přesto se poté rozhodla, že této pacientce pokus o spontánní porod po císařském řezu umožní. Doporučení a následný postup si sice poněkud odporovaly, avšak i v takovém případě jsme měli pocit, že výpověď odborníka následovaná rozumnými argumenty, které po-skytli lékaři podílející se na péči o pacientku, by dokázali efektivně podpořit rozhodnutí spontánní porod umožnit. Za přijatelné by se ještě daly považovat variabilní decelerace v období mezi 1:10 a 2:20 a dále fakt, že byla zaznamenaná pozitivní skalpová stimulace, že oxytocin nebyl v žádné chvíli podáván rychlostí vyšší než 8 mU a že epizoda prolongované bradykardie příznivě reagovala na léčbu. Za problémové jsme ovšem považovali dva body: Neměli jsme žádné rozumné vysvětlení, proč byl oxytocin znovu podán po výskytu variabilní decelerace ve 2:20. Kromě toho jsme nebyli schopni dokázat, že infuze byla „zapnuta a během sekund opět vypnuta“, čímž bychom vyvrátili údaj nasvědčují tomu, že kapala po dobu 8 minut. Oba sporné body mohly zpochybnit všechna následující vysvětlení. Ztráta důvěryhodnosti vyplývající z jediného bodu může často způsobit, že porota přestane věřit všemu, o čem ji hodláte přesvědčit, ať už je to relevantní, nebo ne.
S ohledem na to, že pacientce byl neadekvátně podán oxytocin ve 2:20, kdy na CTG byla přítomna variabilní decelerace, tedy ve chvíli, kdy měla být pravděpodobně převezena na operační sál k provedení akutního císařského řezu, se domníváme, že porota by mohla být toho názoru, že již na základě CTG záznamu v 1:10 měl být upozorněn vedoucí porodnické služby a že případ neměl zůstat nadále v rukách sekundárních lékařů. Porota by se mohla domnívat, že tento chybný krok vyústil v kaskádu událostí, které pečujícímu týmu zabránily rozpoznat hrozící nebo přítomnou děložní rupturu a závažné poškození plodu. Výsledkem toho je, že jsme se rozhodli dát v tomto případě přednost mimosoudnímu vyrovnání.
Zdroj: