Proč tak málo využíváme kombinační terapii hypertenze?
Vyhledávání, diagnostika a kontrola hypertenze se v České republice v posledních 15 letech zlepšila. Cílových hodnot tlaku pod 140/90 mm Hg však dosahujeme jen asi u 38 % léčených pacientů. Terapie hypertenze musí být komplexní. Zahajujeme ji změnou životního stylu, a pokud nedojde k normalizaci tlaku, přidáváme medikamentózní léčbu. Výběr a dávka léků závisí na vstupní hodnotě krevního tlaku a přidružených faktorech a onemocněních. Monoterapie sníží hodnoty krevního tlaku průměrně o 4–8 mm Hg v diastole a o 7–13 mm Hg v systole. Vede k normalizaci asi u 50 % léčených. Kombinační léčba je mnohem účinnější, sníží hodnoty tlaku o 7–14 mm Hg v diastole a o 12–22 mm Hg v systole. Vede k normalizaci tlaku až u 80 % hypertoniků. Vzhledem ke své účinnosti umožní vhodná kombinační léčba snížení dávky léků, snížení výskytu nežádoucích účinků, u vysoce rizikových pacientů zmenší riziko rozvoje a progrese kardiovaskulárních onemocnění. Přesto v klinické praxi není kombinační léčba dostatečně využívána a cílových tlaků (především u starších pacientů a u diabetiků) dosahujeme v malém procentu. V posledních desetiletích bylo na základě výsledků velkých klinických studií jasně prokázáno, že pokles hodnot krevního tlaku (TK) významně snižuje kardiovaskulární nemocnost a úmrtnost. Již při hodnotách TK 115/75 mm Hg se riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění s každým vzestupem TK o 20/10 mm Hg zdvojnásobuje. U nemocných starších než 50 let je významnějším rizikovým faktorem zvýšení hodnot systolického než diastolického TK. Dosažení cílových hodnot TK klade mnohem větší požadavky na správné vedení léčby hypertenze a edukaci pacienta. Medikamentózní léčba hypertenze má být zvažována již u nemocných s vysokým normálním krevním tlakem (130–139/85–89 mm Hg) po prodělané cévní mozkové nebo koronární příhodě, s manifestní ischemickou chorobou srdeční, u diabetiků nebo u osob s kumulací rizikových faktorů. I když se v ČR podařilo dosáhnout poklesu úmrtnosti na cévní onemocnění mozku a ischemickou chorobu srdeční, nemůžeme být zatím spokojeni s dosažením cílových hodnot TK u hypertoniků. Cílového TK pod 140/90 mm Hg dosahuje jen asi 38 % léčených nemocných. Jednou z možností, jak zlepšit přístup pacientů k léčbě a zvýšit procento dosažení cílového TK, je dobře vedená kombinační terapie hypertenze. Normalizace krevního tlaku nelze u většiny hypertoniků dosáhnout monoterapií. U většiny potřebujeme k dosažení cílových hodnot krevního tlaku dvojkombinaci, často trojkombinaci, a někdy i čtyřkombinaci antihypertenziv. Je otázkou, proč kombinační terapii v praxi využíváme stále v nedostatečném procentu. Monoterapie a kombinační terapie hypertenze
Při stanovení léčebné strategie vycházíme z Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze z roku 2003. U většiny pacientů s hypertenzí by měla být terapie zahajována postupně a cílových hodnot krevního tlaku by se mělo dosahovat v průběhu několika týdnů. Lze předpokládat, že k dosažení těchto cílových hodnot bude u velké části pacientů nezbytná kombinační léčba s užitím více než jednoho přípravku. Podíl pacientů, u nichž bude nutná kombinační léčba, závisí na výchozích hodnotách krevního tlaku. U hypertenze 1. stupně lze úspěšnost monoterapie předpokládat častěji. Ve studii ALLHAT, do níž byli zařazeni pacienti s hypertenzí 1. a 2. stupně, léčení většinou monoterapií, setrvalo na této léčbě asi 60 %. Ve studii HOT,´která zahrnula pacienty s hypertenzí 2. a 3. stupně po vymývacím období následujícím po předchozí léčbě, byla monoterapie úspěšná – v závislosti na cílové hodnotě diastolického krevního tlaku – pouze u 25–40 % pacientů. Ve studiích s diabetiky byla velká většina pacientů léčena kombinací nejméně dvou antihypertenziv a ve dvou recentních studiích zabývajících se diabetickou nefropatií6,7 bylo ke studovanému antihypertenzivu (blokátoru receptorů AT1 pro angiotenzin II) nutno přidat v průměru 2,5–3 další léky.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2006, strana 54
Zdroj: