Prodloužený horizont u TAVI
Bude se transkatetrová náhrada aortální chlopně (TAVI) více uplatňovat také u pacientů s nízkým operačním rizikem? Aktuální trendy ve světě naznačují, že ano. Mění se tím časový horizont, ve kterém se o této léčbě uvažuje. Spolu s tím, jak se k TAVI dostávají stále mladší pacienti, nabývají na důležitosti otázky dlouhodobého efektu léčby. Jak dlouho vydrží chlopeň funkční? Jaký je optimální postup, když selže? O tom, co vše v souvislosti s TAVI zahrnuje termín lifetime management, se hovořilo na jednom ze sympozií nedávného výročního sjezdu České kardiologické společnosti v Brně. Tuto část programu podpořila společnost Edwards Lifesciences.
Aortální stenóza je nejčastější chlopenní vadou. A je také vadou, která pacienta rychle ohrožuje na životě – není‑li invazivně řešena, od nástupu prvních symptomů je průměrné přežití pacientů se závažnou stenózou dva roky. Konzervativní léčba přitom naději na zlepšení prognózy nedává. Transkatetrová náhrada aortální chlopně (TAVI) je dnes metodou volby pro léčbu aortální stenózy u pacientů, u nichž je chirurgická náhrada (surgical aortic valve replacement – SAVR) kontraindikována, a také u těch nemocných, kteří být operováni mohou, ale s vysokým operačním rizikem. Postupně se posouvá i směrem k pacientům ve středním a nízkém riziku – také ti mohou profitovat z nižší zátěže, kterou TAVI přináší.
TAVI původně představovala složitý výkon s častými komplikacemi, dávalo tedy smysl k ní přistupovat u nemocných, kde jiný přístup nebyl možný nebo byl příliš riskantní. Kombinace zjednodušení samotného výkonu, prohloubení zkušeností a optimalizace technologií vedla ke zlepšení výsledků. Kontinuální technologický vývoj těchto chlopenních náhrad ústí ve snižování výskytu komplikací, jako je například paravalvulární regurgitace, CMP nebo postoperační fibrilace síní. Ze všech těchto důvodů se prostor pro TAVI stále rozšiřuje. Počet těchto miniinvazivních výkonů rychle roste. Tam, kde není přístup k takové léčbě limitován regulátory péče, je TAVI již častější než chirurgická léčba.
Sympozium zaměřené na tyto trendy zahájil prof. MUDr. Petr Kala, Ph.D., přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno. Upozornil na to, že u pacientů s nízkým operačním rizikem je třeba počítat s tím, že TAVI nebo SAVR nemusí znamenat definitivní řešení. „Jde o mladší věkovou skupinu, kde je v průběhu jejich dalšího života vysoká pravděpodobnost potřeby opakovaného výkonu na aortální chlopni.“ Přístup k volbě, kterého nemocného směřovat k SAVR a kterého k TAVI, se v čase proměňuje. „U nízkého rizika dominuje v České republice stále SAVR, ve světě je to už mnohde jinak,“ řekl prof. Kala s tím, že příslušné evropské i americké guidelines se od sebe liší, je jim ale společné to, že oba dokumenty pracují s věkovou hranicí 75 let, od které je metodou volby TAVI.
Nízkorizikoví pacienti a TAVI
Prof. Kala v této souvislosti zmínil metaanalýzu vycházející ze studií PARTNER 3, EVOLUT Low‑Risk, NOTION a UK‑TAVI. Ta došla k závěru, že chirurgická léčba byla u nemocných s nízkým rizikem spojena s vyšším rizikem úmrtí a zvýšeným výskytem cévní mozkové příhody (CMP) krátce po operaci. V dlouhodobějším sledování se pak rizika obou metod vyrovnávají. Některé významné rozdíly v průběhu času přetrvávají. Po první náhradě aortální chlopně SAVR je častější nově zjištěná fibrilace síní, významné krvácení a postižení renálních funkcí. Oproti tomu po prvním zákroku TAVI je vyšší nutnost zavedení kardiostimulátoru, častější cévní komplikace a o něco více paravalvulárních leaků.
„Když se podíváme na mortalitu u nízkorizikových pacientů při tříletém nebo pětiletém sledování, není vysoká ani u TAVI, ani u SAVR, mezi oběma přístupy není statisticky významný rozdíl. Pacienti po TAVI vykazují rychlejší návrat do běžného života po zákroku, snížení rizika vzniku závažné cévní mozkové příhody a nižší výskyt fibrilace síní.“
Už jsou k dispozici i určitá data hodnotící postup po selhání iniciální léčby, tedy výkon, kdy se do implantované chlopně umísťuje další nová náhrada.
„U pacienta s opakovanou výměnou chlopně lze při porovnání metod TAVI‑in‑TAVI a TAVI‑in‑SAVR vidět určité rozdíly. Procedurální úspěch je u TAVI‑in‑TAVI vysoký. Ve prospěch takového postupu hovoří také hodnoty reziduálního gradientu. V mortalitě není při porovnání obou strategií statisticky významný rozdíl, což opět svědčí pro TAVI vzhledem k nižší zátěži nemocného, kterou tento výkon přináší,“ řekl prof. Kala a pokračoval: „TAVI se na rozdíl od chirurgického řešení odehrává bez nutnosti mimotělního oběhu.“ Transkatetrová náhrada se dnes většinou provádí jen v analgosedaci, často v režimu jednodenní chirurgie. U chirurgických operací nelze též opominout riziko vzniku deliria anebo neúplně vyjádřeného deliria. „Data potvrzují vysokou incidenci této komplikace, kolem 30 dní v kolísavé intenzitě v průběhu několika dnů, což v důsledku prodlužuje dobu hospitalizace,“ uvedl prof. Kala. Důraz by proto měl být kladen na pooperační (psychický) stav pacienta.
Hledání optimální léčby pro konkrétního pacienta
Jak se tedy vyvíjí stratifikační algoritmus? „Využití TAVI u pacientů starších 75 let je již standardem. Otázkou zůstává, zda této metodě budeme dávat přednost i u mladších nemocných. Čím více se u pacientů blížíme věkové hranici 65 let a méně, tím menší je pravděpodobnost využití TAVI jako první volby léčby,“ říká prof. Kala. Parametrů pro volbu konkrétní metody je zde samozřejmě více: Například přítomnost závažné ischemické choroby srdeční, dalšího chlopenního postižení nebo postižení aorty vyžadujícího operační léčbu směřuje volbu k chirurgickému zákroku. Je zde předpoklad, že by všechny tyto souběžné problémy mohly být ošetřeny při jednom zákroku na mimotělním oběhu. A naopak, v případě absence těchto rizik lze přemýšlet o využití TAVI.
„U pacientů s nízkým rizikem ve prospěch SAVR hovoří nižší výskyt PVL a cévních komplikací a také snížená nutnost implantace kardiostimulátoru oproti samoexpandibilní chlopni. Naopak limity metody SAVR (oproti TAVI) vnímám v nutnosti použití mimotělního oběhu, v časté psychické deterioraci, jde o velký operační zákrok s delší hospitalizací, vyšším rizikem krvácení a vyšší krátkodobou mortalitou,“ shrnul prof. Kala. Podmínkou úspěchu u TAVI je podle něj optimální strategie plánování výkonu a minimalizace komplikací. To mimo jiné zahrnuje velmi opatrný postup u pacientů s bikuspidální chlopní, důraz na cerebrální protekci a prevenci obstrukce koronárních tepen. „Do budoucna se pak dá očekávat posun indikace TAVI od pacientů se symptomatickou hemodynamicky významnou aortální stenózou ke stenóze středně významné či asymptomatické,“ zakončil prof. Kala.
Lifetime management aortální chlopně očima kardiochirurga
Přednášky na téma Lifetime management intervencí aortální chlopně z pohledu kardiochirurga se ujal MUDr. Piotr Branny, primář kardiochirurgického oddělení Nemocnice Podlesí v Třinci. Zdůraznil, že záleží, v které fázi života pacienta se na problematiku očekávané doby přežití (life expectance) díváme. „Ve věku 60 let bude tato doba dvacet let, v 70 letech to bude ale stále ještě patnáct let. Čím starší je pacient, tím delší celkové dožití se u něj předpokládá.“ Pro kardiochirurga to má význam mimo jiné v kontextu rozhodování mezi mechanickou chlopní a bioprotézou. V této souvislosti MUDr. Branny poukázal na rozdíly mezi evropskými a americkými doporučenými postupy. Oba dokumenty pracují s věkovou hranicí 65 let, od níž je namístě využití bioprotézy. V amerických doporučených postupech je ale širší přechodová zóna, a tedy nižší věk udávaný pro jednoznačnou indikaci mechanické chlopně (50 let).
Technologický vývoj se nezastavil ani u SAVR
MUDr. Branny dále zdůraznil, že technologický posun se netýká jen TAVI. „V kardiochirurgii v posledních letech velmi pokročil vývoj biologických chlopní. Významnou inovaci představuje například chlopeň INSPIRIS RESILIA s inovativní antikalcifikační úpravou. V rámci sedmiletého sledování téměř 700 probandů v průměrném věku 65 let byla v multicentrické studii COMMENCE prokázána u 99 procent sledovaných absence strukturálního postižení chlopně, to je opravdu velmi výjimečné číslo.“
I MUDr. Branny citoval několik prací porovnávajících TAVI a SAVR. Dokumentoval na nich, že pokud je v krátkodobém horizontu TAVI favorizována, s délkou sledování se tento rozdíl ztrácí, a to pokud jde o celkovou mortalitu nebo nutnost rehospitalizace.
Hovořil i o retrospektivní analýze z roku 2023, která srovnávala reoperace po provedené chirurgické náhradě (29 306 pacientů) a po TAVI (1 126 pacientů). Jako zdroj byla použita databáze Society of Thoratic Surgeons z let 2011–2021. Mortalita při sekvenci TAVI – SAVR byla 11 procent, při SAVR – SAVR pouze 6,7 procenta.
„Pokud jde o pacienta s nejprve chirurgicky provedenou náhradou, po které následuje TAVI, je to v pořádku. Opačný postup, nejprve TAVI, poté chirurgická operace, bych nedoporučoval z důvodu dvojnásobného výskytu mortality, jak ukazuje zmíněná retrospektivní studie,“ komentoval MUDr. Branny s tím, že z hlediska dlouhodobého managementu aortální stenózy velmi záleží na tom, zda je při TAVI‑in‑TAVI použita chlopeň balonexpandibilní, nebo samoexpandibilní. Tyto chlopně se velmi liší už tím, jak jsou vysoké, a tedy mimo jiné v tom, jak zasahují do koronárních tepen. „Když je jako první implantována chlopeň balonexpandibiliní, je situace relativně příznivá, chlopeň je relativně nízká. Obtížnější situace vzniká, když reoperaci provádíme v terénu, kde byla použita samoexpandibilní chlopeň.“
„Střednědobé výsledky TAVI jsou stejné nebo lepší než u SAVR. Stále však z mého pohledu chybí informace o dlouhodobých výsledcích TAVI, první nemocní byli takto ošetřeni ve vysokém věku, a to komplikuje longitudinální sběr dat. Chirurgické bioprotézy prověřené dlouhodobé výsledky mají, navíc je zde nová chlopeň RESILIENCE, která to ještě prohlubuje. Reoperace po TAVI mají výrazně vyšší mortalitu než po SAVR. Při očekávaném opakovaném použití bioprotézy se jeví jako vhodnější provést jako první výkon SAVR s biologickou chlopní,“ shrnul MUDr. Branny.
Trikuspidální regurgitace přestává být opomíjenou vadou
Doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze se věnoval problematice trikuspidální chlopně, respektive její regurgitace. Připustil, že jde o poněkud upozaděnou chlopenní vadu. Důvodů, proč trikuspidální chlopni byla věnována nižší pozornost, je podle něj hned několik. „Jedním z nich je její velmi složitá variabilní struktura, někdy se lze setkat i se čtyřmi nebo pěti cípy. Protože jde často o sekundární postižení, obtížně se zde hodnotí klinické symptomy z důvodu překrytí onemocněním primárním. V neposlední řadě se nejasně ukazuje prostřednictvím zobrazovacích metod včetně jícnové echokardiografie a dále se zde obtížně hodnotí funkce pravé srdeční komory. Kromě toho v těchto místech procházejí důležité struktury, například převodní systém, a to celou situaci dále komplikuje.“
Prevalenční data ukazují, že trikuspidální regurgitace (TR) je častější než například významná aortální stenóza, ale méně častá než mitrální regurgitace. Její prevalence pak stoupá s přibývajícím věkem, což částečně souvisí také s její etiologií.
Přítomnost významné trikuspidální regurgitace má dopad na prognózu pacienta se srdečním selháním, po operacích srdečních chlopní i po katetrizační plastice mitrální chlopně. Může stále přetrvávat otázka, zda trikuspidální regurgitace je příčinou zhoršené prognózy nebo zda částečně není známkou poškození pravostranných srdečních oddílů. To vede ke ztíženému stanovení optimálního načasování operace. „Zatím nemáme žádný spolehlivý marker, který by nám řekl: teď máme operovat,“ upozornil doc. Zemánek.
Jak bylo řečeno, nejčastěji jde o sekundární postižení (90 % případů), které se objevuje zpravidla v důsledku plicní hypertenze nebo levostranného srdečního onemocnění včetně postižení dalších chlopní. Etiologicky lze TR rozdělit na čtyři základní skupiny: první je primární (organické) poškození chlopně, sekundární pak čítá dvě základní (a nejčastější) skupiny: ventrikulární TR a atriální TR, ty se liší v echokardiografickém obrazu.
Poslední sekundární skupinou je tzv. TR způsobená elektrodami stimulátoru/defibrilátoru s mírně odlišným echokardiografickým zobrazením i managementem.
Strategie léčby TR
Při stanovení postupu řešení TR je důležitá stratifikace rizika pro pacienta, která zahrnuje demografické údaje (věk, pohlaví), klinické symptomy, komorbidity a další onemocnění srdce a speciální parametry, jako je stupeň závažnosti TR, velikost prstence, morfologie trikuspidální chlopně, plicní vaskulární rezistence a remodeling pravé komory. Na základě těchto a některých dalších parametrů by pak měla být další strategie určena v rámci heart týmu. „V praxi narážíme na to, že aktuální doporučení léčby mitrální regurgitace jsou velmi strohá,“ řekl v této souvislosti doc. Zemánek.
Léčba v současné době zahrnuje chirurgické modality (plastika, náhrada chlopně) i řadu katetrizačních technik (plastika cípů nebo prstence, ortotopická a heterotopická implantace chlopně).
Doc. Zemánek se blíže věnoval katetrizačním metodám léčby. Zde je nejběžnější katetrizační plastika cípů (TEER). Využívá se při ní princip podobný jako u ošetření mitrální chlopně (klipy většinou do antero‑septální a postero‑septální komisury). K dispozici je již několik systémů (TriClip, Pascal). Limitem této metody je velká ztráta koaptace (gap ≥ 8,5 mm). „Někdy dokážeme intenzivní diuretickou léčbou nemocného pod tuto hranici dostat, ale šance na dobrý výsledek je nižší,“ vysvětlil doc. Zemánek s tím, že tento způsob ošetření je také velmi závislý na kvalitě zobrazovacího vyšetření.
Další nadějnou cestou je ortotopická implantace chlopně. „U tohoto postupu dosahujeme relativně fyziologického výsledku, a to prakticky bez regurgitace. Nevýhodou je zvýšené riziko AV blokády, trombózy či selhání pravé komory. Speciální chlopeň určená pro tento účel je již v některých zemích k dispozici, u nás zatím ne,“ komentoval doc. Zemánek.
Jednou z posledních možností po vyčerpání ostatních modalit je heterotopická implantace chlopně. „I pro ni již vznikly speciálně dedikované systémy. Tato metoda není závislá na kvalitě zobrazení trikuspidální chlopně, jsme zde ale limitováni rozměrem chlopní a výsledek není fyziologický. Nevýhodou je i nutnost následné antikoagulační léčby,“ zakončil doc. Zemánek.
Přednášky v rámci sympozia doplnil MUDr. Martin Sluka, Ph.D., I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc, případovou studií s názvem Urgentní management kardiogenního šoku u pacienta s aortální chlopní. Kazuistika 74letého muže akcentovala především důležitost spolupráce celého heart týmu při volbě strategie léčebného postupu.