Prof. Tláskal: I v těch nejtěžších případech má většinou smysl operovat

Prof. MUDr. Tomáš Tláskal, CSc., z Dětského kardiocentra 2. LF UK a FN Motol, převzal na XXXIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti ocenění za celoživotní přínos. V rozhovoru mluví o rozhodování na hraně, výuce mladých chirurgů i o tom, proč v naprosté většině případů věří v aktivní přístup. Přibližuje zákroky na hranici technických i etických možností, specifika misí v rozvojových zemích i to, proč mladé chirurgy učí především rozvaze, ne rychlosti.

• Celou řadu výkonů při řešení vrozených srdečních vad jste provedl jako první v republice. Kdy jste měl pocit, že se skutečně pohybujete na hraně možností?

To je samozřejmě velmi těžká otázka a stejně složitá je i odpověď. Je pravda, že mnoho operací, které jsem později provedl úspěšně jako první, už se kolegové přede mnou pokoušeli realizovat, ale většinou nedopadly dobře. Náš úspěch byl do značné míry dán tím, že se výrazně zlepšila celková péče – od předoperační přípravy pacienta až po vlastní operační a pooperační fázi. Samozřejmě jsme čerpali i ze zkušeností profesora Bohumila Hučína a dalších kolegů.

U novorozenců se často operuje velmi brzy po narození, hodně záleží na celkovém klinickém stavu dítěte, na průběhu porodu nebo na přidružených vadách. To vše určuje, kdy se skutečně dostáváme na hranu možností. Typickým příkladem je úplný anomální návrat plicních žil – v případech, kdy jsou plicní žíly extrémně úzké nebo je jejich napojení na levou síň velmi obtížné zrekonstruovat. I když se zákrok zdaří, mohou přetrvávat závažné reziduální nálezy, zejména stenózy plicních žil nebo plicní hypertenze.

To jsou stavy, které jsou někdy prakticky neřešitelné nebo vyžadují opakované reoperace. Podobně je tomu například u interrupce aortálního oblouku – jde o kritickou srdeční vadu, kdy je aortální oblouk přerušen. V těchto případech je klíčové optimální načasování léčby, která musí být obvykle provedena během prvního týdne života, někdy už první den po narození. I tuto operaci se nám, myslím, podařilo jako prvním v republice úspěšně provést. Následovala pak celá řada podobných výkonů, často u velmi komplexních srdečních vad, jako je například kombinace interrupce aortálního oblouku se společným arteriálním trunkem, s dvojvýtokovou pravou komorou nebo s transpozicí velkých arterií.

To jsou mimořádně náročné operace. Hodně přitom záleží na tom, do jaké míry je rekonstrukce technicky proveditelná a zda nejsou přítomny další přidružené vady – například významná nedomykavost trunkální chlopně právě v kombinaci se společným arteriálním trunkem. Chirurg se tak často dostává do velmi těžkých rozhodovacích situací, kdy je nutné zvážit, zda má vůbec smysl takový zákrok provádět. Osobně se ale domnívám, že ve většině těchto případů je indikován aktivní přístup – a pokud je novorozenec optimálně připraven, operaci by měl podstoupit.

• Máte širokou zkušenost s misemi v zahraničí, v zemích s nedostatečnou kardiochirurgickou infrastrukturou. Co vám to přineslo?

Zahraniční mise jsou mimořádně zajímavé, náročné a přínosné – jak pro pacienty, tak i pro celý operační tým. Působil jsem na několika misích, zejména v Jordánsku, Kambodži a Maroku. Kardiochirurgický výkon ale nelze provádět kdekoli – musí tam být alespoň základní zázemí. Nemůžeme jít operovat do místa, kde chybí adekvátní operační sál, přístroj pro mimotělní oběh nebo kde není personál, který by dokázal při operaci asistovat.

Obvykle jezdíme na pracoviště, kde proběhne předchozí příprava a dohoda. Místní tým pacienty nejprve vyšetří a připraví a my se pak přímo na místě definitivně rozhodujeme, koho budeme operovat. Pravdou je, že bychom byli schopni provést i velmi složité zákroky – i na těchto vzdálenějších pracovištích. Ale bylo by to za cenu mimořádně vysokého rizika. A v takové situaci je lepší soustředit se na několik středně náročných operací s dobrou prognózou než riskovat neúspěch u extrémně komplikovaných případů, kde je šance na přežití minimální.

• Co se snažíte předat svým mladším kolegům?

Je pravda, že už jsem jednou nohou v důchodu, takže se teď spíš soustředím na předávání zkušeností. Jednak se snažím podporovat co nejpozitivnější přístup – nejen k pacientům, ale i v rámci týmu. Důležité jsou podle mě dobré mezilidské vztahy a pocit sounáležitosti celého pracoviště.

Osobně mám nejraději, když mohu asistovat u složitějších operací. Každý mladý kardiochirurg samozřejmě touží co nejdříve zvládnout i náročné výkony, ale někdy je potřeba ho trochu usměrnit a ukázat mu – právě na základě zkušeností – lepší variantu postupu. Často totiž stojíme před dilematem, zda zvolit aktivní přístup, který dnešní medicína umožňuje díky moderním technologiím, mimotělnímu oběhu a kardioplegii. Ale někdy je naopak potřeba větší rozvaha a volba optimálního postupu přímo na sále, v závislosti na konkrétní situaci.

U každého pacienta musí být postup individuální. Ale cílem vždycky musí být najít to nejlepší možné řešení.

• Vzpomenete si, kdy jste v souvislosti se svou profesí pociťoval intenzivní pocit uspokojení nebo radosti?

Samozřejmě, ten pocit člověk zažívá i dnes, i když v současnosti už operuji spíše výjimečně. Ale v dobách, kdy jsem byl primářem kardiochirurgického oddělení a prováděl jsem i ty nejsložitější zákroky, tak každá úspěšná operace – zvlášť tam, kde jsme dopředu věděli, že šance na úspěšný výsledek je malá – byla pro nás obrovským povzbuzením.

Když se podaří zvládnout komplikovanou vadu nebo složitou situaci, a to nejen s okamžitým dobrým výsledkem, ale i s příznivou dlouhodobou perspektivou, tak to člověku a celému týmu dodá novou energii, větší optimismus a lepší výhled do budoucna.

Video z rozhovoru vzniklo pro web ČKSTV v rámci kongresového zpravodajství z XXXIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti.