Program časného záchytu karcinomu plic v rizikových skupinách

Epidemiologie karcinomu plic souvisí se spotřebou cigaret, riziko onemocnění se zvyšuje s množstvím vykouřených cigaret. Relativní riziko u kuřáků je 22,4, u velmi silných kuřáků s náloží větší než 25 balíčkoroků může dosahovat až 50. Většina případů karcinomu plic se zachytí ve fázi pokročilého onemocnění, kdy již není možná operace a někdy nelze uplatnit ani jiné aktivní způsoby léčby.

Úvod

Primárním cílem programu časného záchytu karcinomu plic je časná a přesná diagnóza daného onemocnění, která povede v kombinaci s vhodnou navazující léčbou ke snížení mortality v důsledku tohoto onemocnění. Česká republika je v současné době výrazně zatížena tímto onemocněním a většina pacientů má v době diagnózy pokročilé stadium nemoci a nádor již není operovatelný.

Zásadní význam pro snížení úmrtnosti na karcinom plic má právě vyhledávání karcinomu plic v rizikových skupinách, což vede k záchytu tohoto onemocnění v nízkém stadiu, kdy je nádor operabilní.

Rozhodování o léčbě nemocného s karcinomem plic se odvíjí od klinického stadia onemocnění, morfologické diagnózy, vyšetření prediktivních markerů, celkového klinického stavu a přihlížet se musí i k přání dobře informovaného pacienta. Přesně provedená diagnostika má zásadní význam pro další osud nemocného s karcinomem plic.

Vzhledem k tomu, že plicní tkáň má málo senzitivních zakončení a plíce mají velkou kompenzační schopnost, přichází většina nemocných poprvé k lékaři s příznaky (bolest na hrudníku, kašel, dušnost, vykašlávání krve). A pokud jsou přítomny příznaky, jedná se o pokročilé onemocnění.¹

Výskyt i mortalita karcinomu plic stoupají. Vztah s kouřením je velmi úzký, až 90–95 % nemocných tvoří kuřáci. Jak bylo výše konstatováno, epidemiologie karcinomu plic souvisí se spotřebou cigaret. Riziko onemocnění se zvyšuje s množstvím vykouřených cigaret. Relativní riziko u kuřáků je 22,4, u velmi silných kuřáků s náloží větší než 25 balíčkoroků může dosahovat až 50. Výskyt karcinomu plic je u této populace asi 0,4–2,7 %. Většina případů karcinomu plic se zachytí ve fázi pokročilého onemocnění, kdy již není možná operace a někdy ani jiné aktivní způsoby léčby.^2,3

Již mnoho let trvají snahy o zlepšení časné diagnostiky této zákeřné nemoci. Programy časné diagnostiky karcinomu plic navazují na řadu studií, které byly prováděny v různých státech od 60. let minulého století a v poslední době byly inovovány s použitím modernější techniky. Největší z nich byly publikovány v 80. letech a patří mezi ně i tzv. Kolínská studie a tři rozsáhlé studie, které se uskutečnily v amerických centrech (John Hopkins, Memorial Sloan Kettering a Mayo Clinic) a používaly skiagram hrudníku a cytologii sputa jako screeningové testy. V tehdejších poměrech se prokázalo zvýšení počtu operovaných, ale v dlouhodobém sledování se neprokázalo zlepšení přežívání aktivně sledovaných nemocných. Studie byly kritizovány z pohledu metodiky, protože určité screeningové přístupy byly použity v obou ramenech, jen 30 % úmrtí bylo doloženo sekčně a nebyly hodnoceny komplikace léčby. Velmi příznivě dopadly japonské kontrolované studie na rozsáhlé populaci, kdy čtyři z pěti studií přinesly pozitivní výsledky. Studie publikované v letech 1999 až 2001 ukázaly snížení relativního rizika úmrtí na karcinom plic o 0,40–0,72 při použití skiagramu hrudníku.^4,5

V japonských, amerických a německých studiích ze začátku nového tisíciletí byly použity nízkoradiační CT (LDCT, technika výpočetní tomografie využívající sníženou dávku záření) přístroje. Tyto studie neprokázaly „cost‑benefit“ efekt, i když dosáhly snížení výskytu pokročilých forem onemocnění v době diagnostiky, zvýšení operability a prodloužení doby krátkodobého přežívání. Chybějící průkaz jednoznačného „cost‑benefitu“ je s největší pravděpodobností zapříčiněn tím, že ekonomická rozvaha počítala s levnějšími chemoterapeutickými režimy, než jsou ty, které jsou užívány v současnosti.⁵

Rozsáhlá randomizovaná anglicko‑americká studie PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian), která hodnotila význam ročního provádění skiagramu hrudníku při současném screeningu karcinomu prostaty, kolorekta a ovaria, také neprokázala snížení mortality na karcinom plic.⁶

Jednu ze zásadních studií představuje NLST (National Lung Screening Trial, USA). Byla ukončena v roce 2011, účastnilo se jí celkem 53 456 osob – aktivních nebo bývalých těžkých kuřáků ve věku 55–74 let. Byla srovnávána efektivita screeningového vyšetření s využitím rentgenového (RTG) snímku (kontrola) a metody LDCT. Lepších výsledků dosahuje detekce karcinomu pomocí LDCT, kdy dochází k odhalení nádorových ložisek v raném stadiu mnohem častěji ve srovnání s RTG snímkem. Účastníci podrobení screeningu s využitím LDCT měli o 20 % nižší riziko úmrtí v důsledku karcinomu plic než účastníci, kteří podstoupili RTG vyšetření hrudníku.⁷

Významnou evropskou studií časné detekce karcinomu plic je NELSON; mortalitní výsledky této studie byly zveřejněny v Torontu 25. září 2018. Do programu bylo zahrnuto celkem 15 792 osob. Jednalo se o asymptomatické pacienty s vysokým rizikem karcinomu plic. Pa­cien­ti byli rozděleni do dvou ramen v poměru 1 : 1. Pacienti z prvního ramene podstoupili vyšetření CT při zařazení do studie, následně po jednom roce, třech a pěti a půl letech. Účastníci ve studijním rameni podstoupili screening na začátku studie, následně za rok, tři a pět let po randomizaci. Byli ve většině případů sledováni po dobu 10 let. Studie ukázala snížení úmrtnosti na rakovinu plic, a to zejména u mužů, o 26 % (95% interval spolehlivosti [CI] 9–41 %).^8,9

Vyhledávání karcinomu plic v rizikových skupinách v České republice

Prvního ledna 2022 byl spuštěn program vyhledávání karcinomu plic v rizikových skupinách i v České republice. Na základě závěrů výše uvedených studií NLST a NELSON byli vybráni jako nejvhodnější cílová populace kuřáci (současní či bývalí), jejichž kuřácká minulost čítá alespoň 20 balíčkoroků a jsou ve věku 55–75 let. Na podkladech studií NLST a NELSON, které jsou aktuálně v oblasti ověřování účinnosti screeningu karcinomu plic nejvýznamnější, se jeví jako vhodné screeningové vyšetření k detekci karcinomu plic LDCT, které díky využívání snížené dávky záření představuje menší radiační zátěž pro pacienta.

Primárním cílem programu časného záchytu karcinomu plic je stanovit časnou a přesnou diagnózu daného onemocnění, což povede v kombinaci s vhodnou navazující léčbou k poklesu mortality v důsledku tohoto onemocnění. Česká republika je v současné době výrazně zatížena tímto onemocněním a většina pacientů má v době diagnózy pokročilé stadium nemoci a nádor již není operovatelný. Navzdory významnému pokroku v onkologické léčbě zůstává přežití těchto pacientů nízké a pěti let od stanovení diagnózy se dožije dle literatury přibližně 5 % nemocných (pětileté přežití se s ohledem na zdroj mírně liší, pohybuje se však okolo zmíněných 5 %). Z aktuálně dostupných údajů ÚZIS vyplývá, že celkové pětileté přežití pacientů s bronchogenním karcinomem v ČR je o něco vyšší a dosahuje více než 10 %, i přesto patří bronchogenní karcinom mezi diagnózy se špatnou prognózou.²

Časná a přesná diagnóza bronchogenního karcinomu je nezbytná zejména pro zahájení léčby v rané fázi onemocnění, kdy nádor ještě nemetastazoval do okolních tkání a pacient může podstoupit chirurgický zákrok. Pokud je onemocnění odhaleno v raném stadiu (I. stadium), přibližně 60 % pacientů se dožije pěti let od stanovení diagnózy, ve II. stadiu je toto procento nižší (30 %) a u pozdních stadií dosahuje přežití řádově jednotek procent. Přínos časné diagnostiky je tedy zcela zásadní a může významně prodloužit život pacientů a v některých případech také vede k vyléčení onemocnění.^2,5

Určitým rizikem programu je radiační zátěž, která odpovídá přibližně 1,5 mSv na jedno vyšetření, což je ale dávka nízká, v podstatě zanedbatelná. Je nicméně skutečností, že u pacienta může dojít k tzv. overdiagnosis, tedy k detekci nemoci, která by zdraví pacienta nijak neovlivnila (pacient by před klinickou manifestací pravděpodobně zemřel z jiné příčiny). Takového pacienta tedy vystavujeme zbytečnému vyšetřování a léčbě, jež ho mohou poškodit, proto je třeba, aby každý pacient vstupující do screeningového procesu byl řádně poučen o tomto riziku a aby zároveň diagnostický proces riziko tzv. overtreatment co nejvíce minimalizoval.¹⁰

V České republice představují cílovou populaci navrženého populačního programu kuřáci (současní či bývalí), jejichž kuřácká minulost čítá alespoň 20 balíčkoroků a jsou ve věku 55–74 let. Velikost populace ČR v dané věkové kategorii je dle dat Českého statistického úřadu přibližně 2,6 milionu osob a podmínku kuřáctví splňuje dle přiložených rozvah založených na demografických datech a výběrových šetřeních přibližně 500 000 vysoce rizikových osob.¹⁰

Koncem roku 2021 a především počátkem roku 2022 byl program představen laické i odborné veřejnosti. Do procesu programu časného záchytu karcinomu plic jsou zapojeni praktičtí lékaři pro dospělé, ambulantní pneumologové a radiologická pracoviště komplexních onkologických center (KOC), kde bude probíhat návazná pneumoonkochirurgická péče dle stávajících standardů. Vyhledávání karcinomu plic je spojeno i s osvětovou kampaní, jejímž cílem je zvýšení povědomí v populaci jednak o riziku vzniku karcinomu plic na základě kouření a pozitivním efektu ukončení kouření a jednak o vlastním programu časného záchytu za účelem zvýšení účasti cílové populace.¹⁰

Místem primárního kontaktu jsou praktiční lékaři pro dospělé, kteří vyhledávají rizikové osoby (věk, kuřáctví v anamnéze) a cíleným rozhovorem ověří zátěž (20 balíčkoroků). Praktičtí lékaři odesílají osoby splňující kritéria k ambulantnímu pneumologovi. Ambulantní pneumologové provádějí cílené plicní vyšetření, vylučují jiné závažné onemocnění, případně doplňují vhodnou diagnostiku dle stávajících pravidel. Ambulantní pneumolog také provádí základní intervenci k zanechání kouření a hodnotí vhodnost účasti klienta k léčbě v centru pro odvykání kouření. Osoby vhodné pro pokračování vyšetřovacího algoritmu jsou odesílány do radiodiagnostického centra v KOC. Radiodiagnostické vyšetření LDCT je prováděno dle metodiky Národního radiologického standardu na radiologickém pracovišti pomocí CT přístroje splňujícího kritéria pro časný záchyt karcinomu plic. Odborný lékař – radiolog – hodnotí a popisuje snímek. Výsledky vyšetření předá radiologické pracoviště ambulantnímu pneumologovi nebo praktickému lékaři v situacích, kdy tento pacienta na vyšetření odeslal.¹⁰

Ambulantní pneumolog získává výsledek vyšetření LDCT z radiologického pracoviště a dále koordinuje proces časného záchytu. V případě negativního výsledku je pacient referován k následujícímu LDCT v doporučeném schématu screeningového vyšetření v dalším roce a poté po dvou letech. Při nejistém výsledku je pacient referován k opakovanému LDCT v kratším intervalu dle charakteru nálezu. Při pozitivním výsledku je pacient referován na pneumoonko­chirurgické pracoviště k odbornému konziliu v rámci mezioborového týmu a k dalším vyšetřením. Odborná pneumoonkochirurgická péče dle stávajících standardů pak probíhá beze změny.¹⁰ Algoritmus programu vyhledávání karcinomu plic je znázorněn a popsán na obrázku 1.

Závěr

Domníváme se, že program časného záchytu karcinomu plic bude mít zásadní význam pro snížení úmrtnosti na toto onemocnění, protože povede k záchytu tohoto onemocnění v nízkém stadiu, kdy je nádor většinou vyléčitelný.

Literatura

1. Adam Z, Vorlíček J, a kol. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha: Grada Publishing, 2004.
2. Dušek L, Malúšková D, Mužík J, et al. Epidemiologie zhoubných nádorů plic, průdušnice a průdušek v České republice. Onkol revue 2016; 8, Speciál; Současné trendy v léčbě karcinomu plic: 7–11.
3. Knight SB, Crosbie PA, Balata H, et al. Progress and prospects of early detection in lung cancer. Open Biol 2017;7:170070. doi: 10.1098/rsob.170070
4. Kubík A, Polák J. Lung Cancer Detection. Results of the randomized propective study in Czechoslovakia. Cancer 1986;57:2428–2437.
5. Skřičková J, Kolek V, a kol. Základy moderní pneumoonkologie. Druhé, rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2017; 561 s.
6. Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al. Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality. The prostate, Lung, Colorectal, and Ovaria (PLCO) Randomized Trial. JAMA 2011;306:1865–1873.
7. The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design. Radiology 2011;258:243–253.
8. Horeweg N, Scholten ET, Jong PA, et al. Detection of lung cancer through low‑dose CT screening (NELSON): a prespecified analysis of screening test performance and interval cancers. Lancet Oncol 2014;15:1342–1350.
9. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al. Reduced Lung‑Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med 2020;382:503–513.
10. https://www.mzcr.cz/metodika‑realizace‑populacniho‑pilotniho‑programu‑casneho‑zachytu‑karcinomu‑plic/ 2.12.2020