Přeskočit na obsah

Program časného záchytu karcinomu plic v rizikových skupinách

Epidemiologie karcinomu plic souvisí se spotřebou cigaret, riziko onemocnění se zvyšuje s množstvím vykouřených cigaret. Relativní riziko u kuřáků je 22,4, u velmi silných kuřáků s náloží větší než 25 balíčkoroků může dosahovat až 50. Většina případů karcinomu plic se zachytí ve fázi pokročilého onemocnění, kdy již není možná operace a někdy nelze uplatnit ani jiné aktivní způsoby léčby.

Úvod

Primárním cílem programu časného záchytu karcinomu plic je časná a přesná diagnóza daného onemocnění, která povede v kombinaci s vhodnou navazující léčbou ke snížení mortality v důsledku tohoto onemocnění. Česká republika je v současné době výrazně zatížena tímto onemocněním a většina pacientů má v době diagnózy pokročilé stadium nemoci a nádor již není operovatelný.

Zásadní význam pro snížení úmrtnosti na karcinom plic má právě vyhledávání karcinomu plic v rizikových skupinách, což vede k záchytu tohoto onemocnění v nízkém stadiu, kdy je nádor operabilní.

Rozhodování o léčbě nemocného s karcinomem plic se odvíjí od klinického stadia onemocnění, morfologické diagnózy, vyšetření prediktivních markerů, celkového klinického stavu a přihlížet se musí i k přání dobře informovaného pacienta. Přesně provedená diagnostika má zásadní význam pro další osud nemocného s karcinomem plic.

Vzhledem k tomu, že plicní tkáň má málo senzitivních zakončení a plíce mají velkou kompenzační schopnost, přichází většina nemocných poprvé k lékaři s příznaky (bolest na hrudníku, kašel, dušnost, vykašlávání krve). A pokud jsou přítomny příznaky, jedná se o pokročilé onemocnění.1

Výskyt i mortalita karcinomu plic stoupají. Vztah s kouřením je velmi úzký, až 90–95 % nemocných tvoří kuřáci. Jak bylo výše konstatováno, epidemiologie karcinomu plic souvisí se spotřebou cigaret. Riziko onemocnění se zvyšuje s množstvím vykouřených cigaret. Relativní riziko u kuřáků je 22,4, u velmi silných kuřáků s náloží větší než 25 balíčkoroků může dosahovat až 50. Výskyt karcinomu plic je u této populace asi 0,4–2,7 %. Většina případů karcinomu plic se zachytí ve fázi pokročilého onemocnění, kdy již není možná operace a někdy ani jiné aktivní způsoby léčby.2,3

Již mnoho let trvají snahy o zlepšení časné diagnostiky této zákeřné nemoci. Programy časné diagnostiky karcinomu plic navazují na řadu studií, které byly prováděny v různých státech od 60. let minulého století a v poslední době byly inovovány s použitím modernější techniky. Největší z nich byly publikovány v 80. letech a patří mezi ně i tzv. Kolínská studie a tři rozsáhlé studie, které se uskutečnily v amerických centrech (John Hopkins, Memorial Sloan Kettering a Mayo Clinic) a používaly skiagram hrudníku a cytologii sputa jako screeningové testy. V tehdejších poměrech se prokázalo zvýšení počtu operovaných, ale v dlouhodobém sledování se neprokázalo zlepšení přežívání aktivně sledovaných nemocných. Studie byly kritizovány z pohledu metodiky, protože určité screeningové přístupy byly použity v obou ramenech, jen 30 % úmrtí bylo doloženo sekčně a nebyly hodnoceny komplikace léčby. Velmi příznivě dopadly japonské kontrolované studie na rozsáhlé populaci, kdy čtyři z pěti studií přinesly pozitivní výsledky. Studie publikované v letech 1999 až 2001 ukázaly snížení relativního rizika úmrtí na karcinom plic o 0,40–0,72 při použití skiagramu hrudníku.4,5

V japonských, amerických a německých studiích ze začátku nového tisíciletí byly použity nízkoradiační CT (LDCT, technika výpočetní tomografie využívající sníženou dávku záření) přístroje. Tyto studie neprokázaly „cost‑benefit“ efekt, i když dosáhly snížení výskytu pokročilých forem onemocnění v době diagnostiky, zvýšení operability a prodloužení doby krátkodobého přežívání. Chybějící průkaz jednoznačného „cost‑benefitu“ je s největší pravděpodobností zapříčiněn tím, že ekonomická rozvaha počítala s levnějšími chemoterapeutickými režimy, než jsou ty, které jsou užívány v současnosti.5

Rozsáhlá randomizovaná anglicko‑americká studie PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian), která hodnotila význam ročního provádění skiagramu hrudníku při současném screeningu karcinomu prostaty, kolorekta a ovaria, také neprokázala snížení mortality na karcinom plic.6

Jednu ze zásadních studií představuje NLST (National Lung Screening Trial, USA). Byla ukončena v roce 2011, účastnilo se jí celkem 53 456 osob – aktivních nebo bývalých těžkých kuřáků ve věku 55–74 let. Byla srovnávána efektivita screeningového vyšetření s využitím rentgenového (RTG) snímku (kontrola) a metody LDCT. Lepších výsledků dosahuje detekce karcinomu pomocí LDCT, kdy dochází k odhalení nádorových ložisek v raném stadiu mnohem častěji ve srovnání s RTG snímkem. Účastníci podrobení screeningu s využitím LDCT měli o 20 % nižší riziko úmrtí v důsledku karcinomu plic než účastníci, kteří podstoupili RTG vyšetření hrudníku.7

Významnou evropskou studií časné detekce karcinomu plic je NELSON; mortalitní výsledky této studie byly zveřejněny v Torontu 25. září 2018. Do programu bylo zahrnuto celkem 15 792 osob. Jednalo se o asymptomatické pacienty s vysokým rizikem karcinomu plic. Pa­cien­ti byli rozděleni do dvou ramen v poměru 1 : 1. Pacienti z prvního ramene podstoupili vyšetření CT při zařazení do studie, následně po jednom roce, třech a pěti a půl letech. Účastníci ve studijním rameni podstoupili screening na začátku studie, následně za rok, tři a pět let po randomizaci. Byli ve většině případů sledováni po dobu 10 let. Studie ukázala snížení úmrtnosti na rakovinu plic, a to zejména u mužů, o 26 % (95% interval spolehlivosti [CI] 9–41 %).8,9

Vyhledávání karcinomu plic v rizikových skupinách v České republice

Prvního ledna 2022 byl spuštěn program vyhledávání karcinomu plic v rizikových skupinách i v České republice. Na základě závěrů výše uvedených studií NLST a NELSON byli vybráni jako nejvhodnější cílová populace kuřáci (současní či bývalí), jejichž kuřácká minulost čítá alespoň 20 balíčkoroků a jsou ve věku 55–75 let. Na podkladech studií NLST a NELSON, které jsou aktuálně v oblasti ověřování účinnosti screeningu karcinomu plic nejvýznamnější, se jeví jako vhodné screeningové vyšetření k detekci karcinomu plic LDCT, které díky využívání snížené dávky záření představuje menší radiační zátěž pro pacienta.

Primárním cílem programu časného záchytu karcinomu plic je stanovit časnou a přesnou diagnózu daného onemocnění, což povede v kombinaci s vhodnou navazující léčbou k poklesu mortality v důsledku tohoto onemocnění. Česká republika je v současné době výrazně zatížena tímto onemocněním a většina pacientů má v době diagnózy pokročilé stadium nemoci a nádor již není operovatelný. Navzdory významnému pokroku v onkologické léčbě zůstává přežití těchto pacientů nízké a pěti let od stanovení diagnózy se dožije dle literatury přibližně 5 % nemocných (pětileté přežití se s ohledem na zdroj mírně liší, pohybuje se však okolo zmíněných 5 %). Z aktuálně dostupných údajů ÚZIS vyplývá, že celkové pětileté přežití pacientů s bronchogenním karcinomem v ČR je o něco vyšší a dosahuje více než 10 %, i přesto patří bronchogenní karcinom mezi diagnózy se špatnou prognózou.2

Časná a přesná diagnóza bronchogenního karcinomu je nezbytná zejména pro zahájení léčby v rané fázi onemocnění, kdy nádor ještě nemetastazoval do okolních tkání a pacient může podstoupit chirurgický zákrok. Pokud je onemocnění odhaleno v raném stadiu (I. stadium), přibližně 60 % pacientů se dožije pěti let od stanovení diagnózy, ve II. stadiu je toto procento nižší (30 %) a u pozdních stadií dosahuje přežití řádově jednotek procent. Přínos časné diagnostiky je tedy zcela zásadní a může významně prodloužit život pacientů a v některých případech také vede k vyléčení onemocnění.2,5

Určitým rizikem programu je radiační zátěž, která odpovídá přibližně 1,5 mSv na jedno vyšetření, což je ale dávka nízká, v podstatě zanedbatelná. Je nicméně skutečností, že u pacienta může dojít k tzv. overdiagnosis, tedy k detekci nemoci, která by zdraví pacienta nijak neovlivnila (pacient by před klinickou manifestací pravděpodobně zemřel z jiné příčiny). Takového pacienta tedy vystavujeme zbytečnému vyšetřování a léčbě, jež ho mohou poškodit, proto je třeba, aby každý pacient vstupující do screeningového procesu byl řádně poučen o tomto riziku a aby zároveň diagnostický proces riziko tzv. overtreatment co nejvíce minimalizoval.10

V České republice představují cílovou populaci navrženého populačního programu kuřáci (současní či bývalí), jejichž kuřácká minulost čítá alespoň 20 balíčkoroků a jsou ve věku 55–74 let. Velikost populace ČR v dané věkové kategorii je dle dat Českého statistického úřadu přibližně 2,6 milionu osob a podmínku kuřáctví splňuje dle přiložených rozvah založených na demografických datech a výběrových šetřeních přibližně 500 000 vysoce rizikových osob.10

Koncem roku 2021 a především počátkem roku 2022 byl program představen laické i odborné veřejnosti. Do procesu programu časného záchytu karcinomu plic jsou zapojeni praktičtí lékaři pro dospělé, ambulantní pneumologové a radiologická pracoviště komplexních onkologických center (KOC), kde bude probíhat návazná pneumoonkochirurgická péče dle stávajících standardů. Vyhledávání karcinomu plic je spojeno i s osvětovou kampaní, jejímž cílem je zvýšení povědomí v populaci jednak o riziku vzniku karcinomu plic na základě kouření a pozitivním efektu ukončení kouření a jednak o vlastním programu časného záchytu za účelem zvýšení účasti cílové populace.10

Místem primárního kontaktu jsou praktiční lékaři pro dospělé, kteří vyhledávají rizikové osoby (věk, kuřáctví v anamnéze) a cíleným rozhovorem ověří zátěž (20 balíčkoroků). Praktičtí lékaři odesílají osoby splňující kritéria k ambulantnímu pneumologovi. Ambulantní pneumologové provádějí cílené plicní vyšetření, vylučují jiné závažné onemocnění, případně doplňují vhodnou diagnostiku dle stávajících pravidel. Ambulantní pneumolog také provádí základní intervenci k zanechání kouření a hodnotí vhodnost účasti klienta k léčbě v centru pro odvykání kouření. Osoby vhodné pro pokračování vyšetřovacího algoritmu jsou odesílány do radiodiagnostického centra v KOC. Radiodiagnostické vyšetření LDCT je prováděno dle metodiky Národního radiologického standardu na radiologickém pracovišti pomocí CT přístroje splňujícího kritéria pro časný záchyt karcinomu plic. Odborný lékař – radiolog – hodnotí a popisuje snímek. Výsledky vyšetření předá radiologické pracoviště ambulantnímu pneumologovi nebo praktickému lékaři v situacích, kdy tento pacienta na vyšetření odeslal.10

Ambulantní pneumolog získává výsledek vyšetření LDCT z radiologického pracoviště a dále koordinuje proces časného záchytu. V případě negativního výsledku je pacient referován k následujícímu LDCT v doporučeném schématu screeningového vyšetření v dalším roce a poté po dvou letech. Při nejistém výsledku je pacient referován k opakovanému LDCT v kratším intervalu dle charakteru nálezu. Při pozitivním výsledku je pacient referován na pneumoonko­chirurgické pracoviště k odbornému konziliu v rámci mezioborového týmu a k dalším vyšetřením. Odborná pneumoonkochirurgická péče dle stávajících standardů pak probíhá beze změny.10 Algoritmus programu vyhledávání karcinomu plic je znázorněn a popsán na obrázku 1.

1-22_54

Závěr

Domníváme se, že program časného záchytu karcinomu plic bude mít zásadní význam pro snížení úmrtnosti na toto onemocnění, protože povede k záchytu tohoto onemocnění v nízkém stadiu, kdy je nádor většinou vyléčitelný.

Literatura

  1. Adam Z, Vorlíček J, a kol. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha: Grada Publishing, 2004.
  2. Dušek L, Malúšková D, Mužík J, et al. Epidemiologie zhoubných nádorů plic, průdušnice a průdušek v České republice. Onkol revue 2016; 8, Speciál; Současné trendy v léčbě karcinomu plic: 7–11.
  3. Knight SB, Crosbie PA, Balata H, et al. Progress and prospects of early detection in lung cancer. Open Biol 2017;7:170070. doi: 10.1098/rsob.170070
  4. Kubík A, Polák J. Lung Cancer Detection. Results of the randomized propective study in Czechoslovakia. Cancer 1986;57:2428–2437.
  5. Skřičková J, Kolek V, a kol. Základy moderní pneumoonkologie. Druhé, rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2017; 561 s.
  6. Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al. Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality. The prostate, Lung, Colorectal, and Ovaria (PLCO) Randomized Trial. JAMA 2011;306:1865–1873.
  7. The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design. Radiology 2011;258:243–253.
  8. Horeweg N, Scholten ET, Jong PA, et al. Detection of lung cancer through low‑dose CT screening (NELSON): a prespecified analysis of screening test performance and interval cancers. Lancet Oncol 2014;15:1342–1350.
  9. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al. Reduced Lung‑Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med 2020;382:503–513.
  10. https://www.mzcr.cz/metodika‑realizace‑populacniho‑pilotniho‑programu‑casneho‑zachytu‑karcinomu‑plic/ 2.12.2020

Sdílejte článek

Doporučené

Náčelníci

22. 9. 2023

Jednoduchá definice říká, že náčelníci, obecněji vůdci, jsou lidé, jejichž vliv na rozhodnutí skupiny je podstatně větší, než je vliv lidí, kteří…

Spojme síly v ochraně srdce

20. 9. 2023

Letošního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC), který se konal od 25. do 28. 8. v Amsterdamu, se zúčastnilo více než 30 000 zdravotníků…